應用國際居民評估工具研究老年人口腔健康與生活質量的關系

張新媛 何 帆 周婧雅 謝海雁 郭春嵐 趙繼志

我國已全面進入老齡化社會，老年人的健康狀況是關乎醫療、經濟、社會等多方面的綜合問題,老年人的生活質量體現著一個社會的發展程度。隨著社會的進步，提高口腔健康水平逐漸成為老年人健康水平的重要指標，而越來越多的研究證實口腔健康直接影響老年人全身狀況與生活質量，例如口腔疾病可導致疼痛、咀嚼和吞咽困難，同時與眾多全身疾病如心血管疾病、關節炎、糖尿病等密切相關，進而影響老年人的生活質量[1]。科學規范的老年人綜合評估是了解老年人健康情況的基本手段。inter RAI(International Resident Assessment Instruments-HC)國際居民評估工具-居家量表是對老年人全身健康、情緒行為、環境及社會支持等全方位的評估量表，該量表可以滿足對老年人進行多維度、全人化評估的要求[2]。本研究運用inter RAIHC量表對北京東城區部分街道的老年人進行全面的健康信息采集，并分析其中老年人的口腔健康狀況以及與生活質量相關指標之間的關系。

1.研究對象與方法

1.1 研究對象 北京市東城區多福巷社區、海運倉社區、花園社區和南門倉社區衛生服務中心接受服務且年齡≥60歲的老年人，對本次研究知情同意，愿意參加本次研究的老年人，排除了老年癡呆、精神疾病或處于終末期無法完成量表的老年人共計192人，其中男性75例，女性117例，年齡60-99(72.91±7.44 歲)。

1.2 研究方法 采用問卷調查法，應用的是inter RAI-HC。由經過培訓的評估員以一對一的方式完成量表的填寫。inter RAI是一個由32個國家的臨床工作者及衛生保健機構研究者組成的國際合作組織研究開發的評估體系[3]。本研究使用的是inter RAI-HC，該量表從A到U共計21個部分，包括：個人信息、基本資料、認知能力、溝通與視覺、情緒和行為、社會心理健康、功能狀況、自控力、疾病診斷、健康狀況、口腔和營養狀況、皮膚狀況、藥物治療、治療和療程、責任、社會支持、環境評估、退出服務的可能性與整體狀況、退出服務、評估信息、其它。

1.3 研究內容 基本信息：所調查192名老年人中，將老年人按年齡進行分組：60-69歲：76人；70-79歲：76人；80-89歲：34人；90-：6人。

口腔健康狀況包括：是否佩戴活動假牙，有無損壞、斷裂、松動或其它不完整的自身牙齒，有無口干，有無咀嚼困難。這部分信息采集是通過調查問卷的方式完成的。口干是指由多種因素引起的唾液減少導致的一種癥狀，是一種生理性或病理性現象，患有口干的老年人常感到口腔干燥、甚至有異物感、灼燒感。咀嚼困難是口腔及咀嚼肌無法正常協同作用使食物與唾液充分混合形成便于吞咽的食團，而不利于化學性消化的進行。

生活質量相關指標選擇了代表個體生活活動能力、情緒以及營養攝入方式的4個指標。每一個指標的得分都是根據量表計算出來的。包括：日常生活活動能力(ADL)是對老年人基本生活能力的測量，包括洗澡、穿脫衣、走動、吃飯等方面的能力，是反應老年人能否生活自理的重要指標。評分從0分(完全獨立)到6分(完全不獨立)，共七個等級。工具性日常生活活動能力(IADL)是評價老年人獨立生活的指標，包括日常家務使用器具，交通出行等方面的能力,評分從0分(完全獨立)到6分(完全不獨立)，共七個等級。抑郁等級(DRS)的評估包括：負面情緒的表達，不現實的恐懼，無原因的哭泣、抱怨等內容，評分從0分-14分，分數越高，抑郁的風險越大[4]。營養攝入方式的評估，從正常吞咽所有食物到無營養攝取行為共分為10個階段，用0-9分代表每個階段，0分(正常)到9分(無法攝入)。ADL評分≥3分認為是日常生活能力受損，IADL評分≥3認為是工具性日常生活能力受損，DRS評分≥3認為是抑郁狀態[4]。營養攝入方式評分≥2認為是營養攝入方式受損。

1.4 統計方法 數據應用SPSS21.0進行統計分析。運用卡方檢驗對有無假牙、有無缺損牙齒、有無口干、有無咀嚼困難、性別等問題與ADL、IADL、DRS及營養攝入方式進行單因素相關性分析統計，針對年齡組對上述生活質量各指標的影響則采用趨勢卡方檢驗。運用二元非條件logistic回歸進行多因素相關分析。以P＜0.05作為有統計學意義的檢驗標準。

2.結果

2.1 口腔健康基本狀況 共納入192人分析，其中佩戴活動假牙的有117人，占60.9%；有損壞、斷裂、松動或其它不完整的自身牙齒的有136人，占70.8%；患有口干的有100人，占52.1%；咀嚼困難的有43人，占22.4%。有上述其中一項口腔問題者共187人，占97.4%。79人近一年做過口腔檢查，占41.1%。

2.2生活質量相關指標評分狀況 ADL評分≥3的有4人，占2.1%；IADL評分≥3的有8人，占4.2%；DRS≥3的有105人，占54.7%；營養攝入方式評分≥2的有19人，占9.9%。

2.3 口腔健康與生活質量相關指標間的相關性分析 如表1所示：經卡方檢驗，老年人口干人群中抑郁狀態的比例明顯高于無口干組(67.0%VS 41.3%)，χ2=12.767，P＜ 0.01，咀嚼困難組營養攝入方式受損的比例明顯高于無咀嚼困難組(39.5%VS1.3%)，χ2=50.391，P＜ 0.01。經卡方趨勢檢驗，老年人群隨著年齡的增加，工具性日常生活活動能力(IADL)受損的比例(χ2=13.113，P＜0.01)、抑郁狀態(DRS)比例(χ2=4.778，P＜ 0.05)及營養攝入方式受損的比例(χ2=22.001，P＜0.01)也隨之增加。詳見表1。

2.4 影響生活質量相關指標的口腔健康多因素分析 多因素非條件二元logistic回歸分析與單因素分析提示的影響因素基本一致。在較正研究對象的口腔健康狀況、年齡、性別等因素后，患有口干的老年人的抑郁(DRS)風險是沒有口干的老年人的3.230倍(95%CI:1.729-6.034)，咀嚼困難的老年人無法正常攝入營養的風險是無咀嚼困難老年人的39.006倍(95%CI:7.914-192.259)。年齡每增加10歲，工具性日常生活活動能力(IADL)受損的風險增加至原有風險的5.257倍(95%CI:1.790-15.443)，抑郁(DRS)的風險則提高至原有風險的1.651倍(95%CI:1.118-2.438)，營養攝入受損的風險亦提高至原有風險的3.383倍(95%CI:1.578-7.254)。詳見表2。

表1 口腔健康狀況與生活質量指標的卡方檢驗

表2 口腔健康狀況與生活質量指標的二元logistic回歸分析[OR(95%CI)]

3.討論

老年人生活質量的相關指標主要指老年人的的總體健康狀況如軀體功能、社會交往和情感等指標。本研究選取的指標中ADL和IADL是評估老年人軀體功能的指標，DRS是評估老年人情感的指標。營養攝入方式與老年人的全身營養，肌肉力量，認知交往能力密切相關，也受口腔狀況影響明顯，因此在本文中進行討論。本調查研究的結果表明：口干與抑郁(DRS)有明顯的相關性。有口干的老年人其抑郁的風險是沒有口干的老年人的3倍多。咀嚼困難與營養攝入方式有明顯的相關性，沒有咀嚼困難的老年人更能通過咀嚼攝入全面的營養。口腔狀況影響著老年人的生活質量，健康的口腔狀況會提高老年人的生活質量。

國內外學者對于老年人口干與抑郁之間的關系也做了大量研究，段海燕等學者的研究認為口干的老年人患有抑郁的風險比正常老年人高1.7倍。其原因可能是由于口干引起的不能正常的咀嚼和進食、牙疼、以及灼口等癥狀會造成老年人的抑郁[5]。部分抑郁患者的治療藥物的副作用是口干，且抑郁的患者更少的關注口腔衛生、唾液流量減少、免疫力降低而表現出口干的臨床癥狀，進一步加重了抑郁的表現。研究還指出，牙齒的缺損也與抑郁有相關性，因為牙齒的缺損很可能會引起疼痛，影響美觀及進食，從而引起抑郁[6]。

IADL是工具性的生活活動能力，是老年人首先喪失的生活能力，之后是ADL基本生活活動能力的喪失。本調查結果中ADL和IADL與口腔無明顯相關性。這跟我們的預期不一樣。可能的原因是ADL和IADL受全身多因素的影響，口腔局部小的量變不足以在ADL和IADL方面引起質變。另外本研究納入的老年人多是前往社區衛生中心主動要求服務的老年人，這部分老年人的ADL和IADL的水平可能較好，這也在一定程度上影響了結果的準確性。但國外有研究顯示，佩戴假牙的老年人的ADL狀態更好[7]，這說明對牙列不完整的老年人應該及時口腔科就診修復缺失的牙齒，獲得好的咀嚼能力及美觀，提高其生活質量。

咀嚼困難會造成老年人不能正常的咀嚼吞咽而是采用靜脈輸液等方式輔助攝入營養能量。這一方面影響了老年人全面的能量營養供給，一方面對其帶來不便和痛苦從而大大降低了其生活質量。Yumi等日本學者的研究認為老年人咀嚼能力的降低與ADL的降低有相關性，還會引起認知障礙，抑郁與消化不良等病癥的罹患風險也會增加[8]。

如本研究量表中的口腔問題所示，老年人的口腔問題未得到老年人及社會的足夠重視，很多人認為老掉牙是正常狀態，殊不知口腔健康狀況與全身健康及老年人生活質量密切相關。口腔內的微生物環境與全身很多系統性疾病密切相關，口腔的疾病如齲齒、牙周炎、粘膜病等可能會引起或加重全身的慢性病變，如心腦血管疾病，糖尿病，風濕關節炎，胃腸道疾病等[9]。健康的口腔狀況才能保證老年人攝入充足的營養，笑口常開。

本研究初步探討了口腔健康與老年人生活質量相關指標之間的關系，但樣本量較少，口腔檢查指標不夠完善，希望在今后的研究中能納入更多的病例，完善口腔檢查項目，以便更好地指導老年人的口腔健康護理及提高老年人的生活質量。

[1]劉洪臣,儲冰峰.口腔健康是老年人全身健康的基礎[J].中華老年口腔醫學雜志,2013,11(3):129-131

[2]何 帆,謝海燕，等.國際化居民評估工具及其在長期照護中的應用[J].協和醫學雜志，2016，7(2):132-135

[3]朱宏偉，賴小星，霍曉鵬，等.Inter RAI綜合評估及干預對老年住院患者營養狀況的影響[J].中華現代護理雜志,2017,23(1):29-33

[4]Krausch-Hofmann S,Bogaerts K,Hofmann M,et al.Missing Oral Health-Related Data in theinter RAI-HC-Associations w ith Selected Variablesof General Health and the Effect of Multiple Imputation on the Relationship between Oral and General Health[J].Plos One,2015,10(12):e0146065

[5] 段海燕，張蘊惠.抑郁癥與口腔疾病[J].口腔疾病防治,2003,11(1):72-74

[6]Krausch-Hofmann S,Declerck D,Declercq A,et al.Associating oral and general health using the inter RAI[C]IADR General Session and Exhibition.2014

[7] Furuta M,Komiya-Nonaka M,Akifusa S,et al.Interrelationship of oral health status,sw allowing function,nutritional status,and cognitive ability with activities of daily living in Japanese elderly people receiving home care services due to physical disabilities[J].Community Dentistry&Oral Epidemiology,2013,41(2):173-81

[8]Kimura Y,Ogawa H,Yoshihara A,et al.Evaluation of chew ing ability and its relationship w ith activities of daily living,depression,cognitive status and food intake in the community-dwelling elderly[J].Geriatrics&Gerontology International,2013,13(3):718-725

[9]程興群，徐 欣，周學東.口腔微生物與腸道微生物的關系[J].華西口腔醫學雜志,2017,35(3):322-327