子宮內膜異位癥不孕患者腹腔鏡術后IVF-ET妊娠結局影響因素分析

徐楗熒，羅英，曲仕浩，楊桂艷

(珠海市婦幼保健院，珠海 519000)

子宮內膜異位癥(EMT)是一種以盆腔疼痛和不孕為特點的持續性病變，目前已嚴重威脅到女性的健康和生育。美國人口協會的調查結果表明，每年在不孕癥的人群中約增加50 000例新的EMT病人，患EMT的婦女中不孕癥發病率約為25%～67%[1]。腹腔鏡是診斷EMT的金標準，現已成為EMT微小病變、輕癥病變及中到重度病變的首選治療方法。研究顯示，腹腔鏡術后6個月自然受孕率為23.2%，6個月以后妊娠率下降，腹腔鏡術后IVF-ET是連續治療EMT合并不孕患者最理想的治療方法，而且患者接受IVF-ET助孕前腹腔鏡清除EMT病灶可提高IVF-ET的妊娠率[2-3]。但是，EMT不孕患者的IVF-ET妊娠率低于非EMT不孕患者，EMT對IVF-ET妊娠結局有不良的影響[4-5]。本研究選擇在本中心就診的EMT不孕癥腹腔鏡術后患者141個周期作為研究對象，分析影響EMT不孕患者IVF-ET妊娠的因素，旨在為臨床治療提供數據支持。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年1月至2016年12月在本院生殖中心接受IVF-ET助孕的EMT不孕癥腹腔鏡術后患者共141個周期，年齡27～42歲，平均(33.64±3.48)歲，不孕年限1～18年，平均(4.54±3.35)年，其中65個周期為原發不孕，76個周期為繼發不孕。納入標準：腹腔鏡診斷為Ⅱ～Ⅳ期EMT合并不孕患者；有生育要求；月經周期規律；IVF-ET行新鮮周期第3天(D3)卵裂期胚胎或者D5囊胚移植；臨床資料齊全，能定期進行隨訪。排除標準：合并內、外科手術及IVF-ET禁忌證者；存在影響胚胎著床的子宮異常者，如宮腔粘連、黏膜下肌瘤、宮腔積液、內膜結核、子宮畸形、子宮腺肌癥等；因各種原因未完成控制性卵巢刺激(COS)或未行胚胎/囊胚移植者；甲狀腺功能異常和吸煙者；因男方精液異常行ICSI者。其中81個周期行新鮮胚胎/囊胚移植后成功妊娠納入妊娠組，60個周期行ET后未妊娠納入未妊娠組。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 腹腔鏡手術：所有患者均于月經干凈后3～7 d進行手術，術前完善相關檢查，根據EMT病灶累及情況行異位病灶電凝術、盆腔粘連松解術、卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術、雙側輸卵管修復整形術等，盡量恢復盆腹腔解剖位置。術畢，大量0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，注入防粘連劑。根據患者手術情況及個人意愿決定是否術后配合藥物治療。

2. IVF-ET助孕：降調節方案依據患者EMT分期、卵巢儲備功能及年齡等行超長方案和長效/短效GnRH-a(博福-益普生，法國)長方案，當垂體達到脫敏狀態(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L、B超顯示無直徑>10 mm卵泡、子宮內膜厚度<5 mm)，給予基因重組卵泡刺激素(rFSH，默克雪蘭諾，德國)和/或尿人絕經期促性腺激素(HMG，廣州麗珠)進行COS。當至少有1個主導卵泡直徑≥18 mm或2個主導卵泡直徑≥17 mm時，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg，注射后36～38 h陰道超聲引導下行取卵術。將卵母細胞在培養箱(37℃、6%CO2)中培養3～6 h后行IVF，受精16～20 h觀察受精卵原核形成情況，繼續培養，定期觀察胚胎或者囊胚情況。所有患者均于取卵后每天肌注60 mg黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)行黃體支持。

3. 妊娠結局判定：胚胎/囊胚移植后第12～14天測定血清中HCG水平，>50 U/L者為生化妊娠，繼續黃體支持。移植后第28～35天行陰道超聲檢查見到胎芽及胎心血管搏動者判定為臨床妊娠。

4. 隨訪：胚胎/囊胚移植后門診及電話聯系等方式定期跟蹤隨診3～12個月，了解患者妊娠及分娩等情況。

三、統計學分析

結 果

一、IVF-ET助孕妊娠結局及分娩情況

納入研究的141個周期中，81個周期成功妊娠，妊娠率為57.45%。81個周期的患者均完成隨訪，其中孕早期及中期流產13例(16.05%)，宮外孕1例(1.23%)，分娩67例(82.72%)。

二、影響EMT不孕患者IVF-ET妊娠結局的單因素分析

妊娠組與未妊娠組的年齡、不孕年限、IVF-ET周期數、基礎FSH、HCG日LH水平和子宮內膜厚度、獲卵數、受精率及可移植胚胎數等因素比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組的不孕類型、Gn治療時間和總劑量、體重指數(BMI)及HCG日孕酮(P)水平比較，差異無統計學意義(P0.05)(表1)。

三、影響EMT患者IVF-ET妊娠結局的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、不孕年限、基礎FSH及可移植胚胎數是影響EMT患者腹腔鏡術后IVF-ET妊娠結局的獨立因素，其中年齡<35歲、不孕年限<3年及基礎FSH<10 U/L是獨立保護因素(OR值分別為0.491、0.494和0.350，P<0.05)；可移植胚胎數<3個是獨立危險因素(OR=2.860，P<0.05)(表2)。

表1 影響EMT不孕患者IVF-ET妊娠結局的單因素分析[(-±s)，n(%)]

注：與妊娠組比較，*P<0.05

表2 影響EMT患者IVF-ET妊娠的多因素Logistic回歸分析

討 論

EMT是育齡婦女最常見的婦科疾病之一，其特點是子宮內膜異位到子宮以外。關于EMT的真正病理生理學機制并未完全清楚，促使異位內膜種植和生長能力的因素至今仍不明確，得到研究者們共識的有經血逆流、腔體化生和誘導理論[6]。隨著腹腔鏡技術的發展，以及對EMT研究的不斷深入，證實了EMT主要病理變化為異位種植的子宮內膜隨著卵巢甾體激素的變化而發生周期性的出血，血液、分泌液及組織碎片聚集在組織間隙內，病灶周圍產生炎性樣反應，纖維組織增生、粘連形成瘢痕。EMT可從以下幾個方面引起患者不孕[7-10]：(1)EMT很少侵犯輸卵管的肌層和粘膜層，故子宮輸卵管造影多顯示雙側輸卵管通暢，但病灶的反應使盆腔內器官和組織廣泛粘連，輸卵管變硬僵直，影響輸卵管的蠕動，從而影響卵母細胞的撿拾和受精卵的輸送；(2)EMT患者腹水中所含活躍的巨噬細胞能破壞細胞并吞噬精子，腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1(IL-1)和IL-6等降低精子活動力，阻礙受精、卵細胞分裂等生殖過程，并對胚胎發育有毒性作用；(3)腹水中增加的前列腺素使輸卵管蠕動增加及節律異常從而影響孕卵的運行，導致孕卵的發育與子宮內膜的發育不同步，影響孕卵著床；(4)EMT患者卵泡液微環境改變引起卵母細胞質量受損，從而影響受精及胚胎發育等一系列重要的生殖環節。

腹腔鏡能夠解除EMT引起的不孕的解剖因素，清除子宮內膜異位病灶，并恢復子宮、輸卵管及卵巢的正常解剖關系。國內外研究顯示，不明原因不孕癥患者進行腹腔鏡檢查，發現約35%～40%有EMT；經腹腔鏡治療EMT合并不孕患者，術后1～6月、7～12月、13～24月和25～42月妊娠率分別為39.38%、13.70%、2.74%和0.68%，呈逐步降低趨勢，1年后患者妊娠率僅3.42%，術后1年內是妊娠的最佳時間；腹腔鏡術后聯合藥物治療不能增加自然妊娠率；如果患者在腹腔鏡手術后1年仍未成功受孕，應建議進行IVF-ET助孕治療[11-14]。本研究中IVF-ET助孕的EMT不孕癥腹腔鏡術后患者141個周期，81個周期成功妊娠，妊娠率為57.45%。行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、不孕年限、基礎FSH及可移植胚胎數是影響EMT患者腹腔鏡術后IVF-ET妊娠的獨立因素，其中年齡<35歲、不孕年限<3年及基礎FSH<10 U/L是獨立保護因素(OR值分別為0.491、0.494和0.350，P<0.05)。141個周期中有11個周期的患者在39歲及以上，僅2例獲得妊娠，其中1例孕早期發生流產。不孕年限越長，預示著EMT對患者的影響程度越深，腹腔內環境及免疫功能異常越為嚴重，是妊娠的不利因素。基礎FSH>10 U/L提示卵巢儲備功能下降，以前由于腹腔鏡手術操作造成卵巢功能下降的情況隨著術式的改良得到明顯改善，竇卵泡丟失程度明顯減低[15]。IVF-ET中可移植胚胎數<3個對于患者是獨立危險因素(OR=2.860，P<0.05)，降低妊娠率。

綜上所述，EMT不孕患者腹腔鏡術后行IVF-ET助孕可獲得較好的妊娠結局，患者年輕、卵巢功能好、不孕時間短及IVF獲得多的胚胎對提高妊娠率有益。如果患者年齡在35歲及以上或者有卵巢儲備功能下降，或在腹腔鏡手術后1年仍未妊娠，應盡早行IVF-ET助孕治療。

【參 考 文 獻】

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