兒童鼾癥100例臨床治療觀察

吳金鵬　劉存山　汪麗平

【摘要】 目的：分析探討兒童鼾癥臨床治療方法和臨床治療效果。方法：選取2015年5月-2016年5月在筆者所在醫院就診治療的鼾癥患兒100例作為此次的研究對象，采用雙盲法將研究對象分為試驗組和對照組，對照組采用藥物保守治療，試驗組采用鼻內鏡下腺樣體扁桃體等離子射頻消融手術治療，比較兩組患兒的臨床治療效果。結果：對照組總有效例數為34例，總有效率為68.00%；試驗組總有效例數為47例，總有效率為94.00%，術后未發生術后出血、鼻咽部粘連等并發癥；比較分析兩組患兒臨床治療效果，對照組治療總有效率明顯低于試驗，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：手術治療比藥物保守治療臨床效果顯著，針對癥狀較輕的患兒可優先考慮藥物保守治療，對藥物保守治療不佳的患兒的需及時進行手術治療，腺樣體扁桃體等離子射頻消融術手術效果良好，治療微創，值得推廣應用。

【關鍵詞】 兒童鼾癥； 藥物治療； 腺樣體扁桃體等離子射頻消融術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）03-0116-02

兒童鼾癥（OSAHS）一般發病于1～12歲兒童，患兒在睡眠狀態行經常出現張口呼吸、鼻塞反應、打鼾、憋氣等癥狀的疾病。導致兒童鼾癥發生的原因與上氣道的解剖結構異常所致氣道狹窄、上氣道擴張肌張力異常、肥胖等有關，最常見原因為腺樣體肥大和/或扁桃體肥大[1]。兒童鼾癥夜間睡眠質量差，影響兒童學習生活及生長發育，是一種對兒童心身健康危害較大的疾病[2]。目前臨床中針對兒童鼾癥的治療，主要以非手術保守治療、手術治療為主。本文對納入的100例鼾癥患兒進行臨床分析，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2016年5月在筆者所在醫院進行治療兒童鼾癥的患兒100例。納入標準：（1）患兒均出現了睡眠打鼾、憋氣、呼吸不暢、張口呼吸等表現；（2）電子鼻咽鏡檢查均示腺樣體肥大，腺樣體阻塞后鼻孔1/2及以上；（3）多導睡眠圖（PSG）監測符合兒童OSAHS診斷標準，阻塞性呼吸暫停指數>1次/h或呼吸暫停低通氣指數（AHI）>5次/h，伴或不伴最低動脈血氧飽和度（LSaO2）<92%。排除標準：（1）先天性顱面畸形、神經肌肉功能障礙的患兒；（2）鼻腔解剖結構異常的患兒。采用雙盲法將研究對象分為兩組，每組50例，試驗組男25例，女25例，年齡3～11歲，平均（5.87±0.24）歲。對照組男28例，女22例，年齡3～12歲，平均年齡（7.50±0.12）歲。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本組試驗均經患兒或患兒家屬同意并簽署同意書，本研究已通過醫院醫學倫理會批準。

1.2 方法

（1）對照組采用藥物保守治療方式，予以內舒拿鼻噴劑[進口藥品注冊證號：H20090192，2009-2-23，比利時Schering-Plough S.A.，藥品特性：化學藥品，50 μg/撳（0.05%）]噴鼻及孟魯司特[進口藥品注冊證號：H20120366，2012-8-23，分裝企業：Merck Sharp & Dohme（Australia） Pty.Ltd.，藥品特性：化學藥品，5 mg]口服3個月。每天內舒拿噴鼻1次，每晚口服孟魯司特咀嚼片4～5 mg，6歲及以下服用4 mg，6歲以上服用5 mg。（2）試驗組采用鼻內鏡下腺樣體扁桃體等離子射頻消融手術治療方式，患兒在氣管插管全麻成功后，置入開口器張口，自雙側后鼻孔插入小號導尿管，從口咽部、口腔引出，導尿管打結拉緊軟腭暴露鼻咽部，經口腔在70°鼻內鏡直視下用杰西EIC8872-01型等離子刀（切7，凝3）消融肥大的腺樣體，注意保護咽鼓管圓枕，充分暴露后鼻孔。針對扁桃體是否有反復發炎，予以全切或部分消融扁桃體，解除口咽部的阻塞，并等離子徹底止血。針對并發分泌性中耳炎的患兒予以鼓膜切開，鼓室積液較黏稠者，予以鼓膜置管。

1.3 觀察指標

臨床療效判定，治愈：患兒經過治療后睡眠打鼾癥狀消失，張口呼吸、鼻塞等其他臨床表現也消失，睡眠監測示AHI<5次/h，OAI<1次/h，LSaO2>92%；有效：臨床癥狀明顯好轉，AHI降低幅度≥25%，OAI降低≥25%；無效：治療前后患兒臨床癥狀無變化或改善不明顯，AHI降低幅度<25%，OAI降低<25%。總有效率=（治愈+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組保守藥物治療總有效率68.00%，試驗組鼻內鏡下腺樣體扁桃體等離子射頻消融術治療總有效率94.00%，術后均未發生出血、鼻咽部粘連等并發癥。比較分析兩組患兒臨床治療效果，對照組治療總有效率明顯低于試驗組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

兒童阻塞性睡眠呼吸暫行低通氣綜合征簡稱兒童鼾癥，一般臨床變現為兒童在睡眠時出現上氣道阻塞形成打鼾、張口呼吸、鼻塞反應、憋氣。一般發病幾率在5%左右，多發在1～12歲兒童。臨床上兒童鼾癥可存在于所有年齡層的兒童，可能會導致小兒生長發育停滯、心肺功能異常、神經損害及行為異常，白天記憶力下降、認知障礙等，對處于生長期的兒童OSAHS可能導致比成人更嚴重的后果。導致兒童鼾癥出現的原因主要是咽淋巴環增生導致的腺樣體肥大和扁桃體肥大[3]，患兒吸氣時阻力增加，負壓的產生導致上氣道無骨性支架軟組織塌陷，睡眠時血氧飽和度下降及呼吸暫停。腺樣體肥大還可導致并加重患兒慢性鼻竇炎，部分患兒肥大的腺樣體壓迫咽鼓管導致分泌性中耳炎，出現鼻塞、流涕、耳悶、聽力下降癥狀。若治療不及時，可出現面骨發育障礙的腺樣體面容，嚴重的鼾癥患兒還可能出現心臟擴大、右心衰竭、反復呼吸道感染等全身不適表現。兒童鼾癥狀病發時會造成患兒在睡眠中的缺氧反應，嚴重影響患兒的睡眠質量，降低患兒生長激素，阻礙了患兒的正常生長發育，所以早期診斷治療對于兒童鼾癥患兒尤其重要[4]。

兒童鼾癥的治療有藥物治療、持續氣道正壓通氣治療及手術治療三種方法。由于有些家長在選擇治療方法上比較慎重，不愿輕易嘗試手術治療，往往先尋求藥物保守治療。目前鼻用激素和白三稀受體阻斷劑在治療兒童睡眠呼吸障礙中的作用已得到證實[5]。內舒拿為局部鼻用激素，全身吸收率低，局部消炎、消腫，有效減輕患兒鼻部及鼻咽部阻塞癥狀，能使患兒慢性炎癥得到控制，達到通暢氣道的目的。孟魯司特鈉是一種口服有效的選擇性白三烯受體拮抗劑，抗炎抗過敏，能減輕上呼吸道黏膜腫脹。兩種藥物的合用能夠有效縮小患兒的扁桃體和腺樣體，從而達到治療的效果[6]。所以對于輕度OSAHS患兒，當家長不愿意接受手術或詢問有無替代手術的治療方法時，這是一種很好的保守治療選擇。保守治療組有效率68.00%，表明對于輕中度兒童鼾癥，藥物治療也能有效控制。對于藥物保守治療無效的中重度患兒，還可選用手術治療。目前手術治療是兒童鼾癥中最常見且最有效的治療方法[7]。

有相關研究顯示，采用腺樣體扁桃體切除術的有效率達到85%～90%[8]。

腺樣體刮匙刮除法、低溫等離子、消融法鼻動力切割法是常見的腺樣體的切除方法，以往的腺樣體刮匙刮除法對患兒的身體會造成一定的損傷以及存在術后殘留腺樣體，目前已經逐漸被淘汰。我國鼻內鏡技術已經逐步普及，鼻動力切割器可以將患兒腺樣體進行快速完整的切吸，并且安全性高不會損傷患兒其他組織。但腺樣體創面易出血，常常導致術中止血時間長于術中切削時間。低溫等離子消融手術是發展較快的微創技術，該技術是利用通過100 kHz的射頻將射頻刀頭與組織之間的電解液通過導電介質（NaCl）形成一個高度聚集的等離子體區[9-10]，其能量可打斷組織內的分子鍵，在40 ℃～70 ℃的低溫狀態下，使細胞裂解為簡單的碳水化合物和氧化物，達到組織消融的目的，并且消融與止血可以在術中快速轉換，大大提高了手術效率并減少了正常組織的損傷。對于扁桃體的切除，傳統都采用扁桃體全切術，解剖到扁桃體被膜后沿被膜完整切除扁桃體。隨著等離子射頻消融術的應用深入，目前對于僅扁桃體肥大而無扁桃體反復發炎的扁桃體實施扁桃體部分消融術，消融原有扁桃體的1/3～1/2，使殘留的扁桃體游離緣平咽腭弓水平，因其僅在扁桃體實質中進行切割操作，不進入扁桃體周圍隙，因而誤傷大血管的風險可以規避，同時，單純增生肥大的扁桃體組織質地較軟，容易切割且不易出血，因而使手術操作變得簡單、安全[11]。試驗組50例均采用鼻內鏡下等離子刀腺樣體扁桃體等離子射頻消融術，鼻內鏡直視下操作術中視野清晰，有效避免了以往采取的腺樣體刮除術存在的盲目性，等離子刀創面不易出血，可以更有效、更確切地解除后鼻孔及上呼吸道的阻塞，患兒有效率94.00%，手術順利，效果滿意，術后未發生術后出血、鼻咽部粘連等并發癥。3例患兒最終術后效果不佳，其中2例為患兒有扁桃體肥大，但家屬堅決拒絕行扁桃體手術，單純的腺樣體消融僅解除鼻咽平面的狹窄，但未解除口咽平面的阻塞，最終導致效果欠佳；另1例患兒為過度肥胖且屬于淋巴組織增殖特別旺盛的體質，術后腺樣體再次增生肥大，導致手術效果欠佳。此3例患兒最終選擇持續氣道正壓通氣治療，睡眠時佩戴呼吸機能夠去除各睡眠期及各種體位睡眠時出現的呼吸暫停，同時還能消除患兒打鼾及呼吸費力，穩定血氧飽和度[12]。期待患兒到扁桃體腺樣體自然萎縮退化年齡（10歲）時能恢復正常睡眠狀態。

綜上所述，兒童鼾癥的及時治療，能幫助患兒盡早恢復到正常狀態，恢復患兒健康睡眠，促進患兒生長發育。針對鼾癥患兒應早期及時干預治療，可根據病情嚴重程度采取不同的治療手段，輕度患兒應先予以藥物保守治療，針對保守治療效果不佳的中重度患兒應及時進行手術治療，鼻內窺鏡下腺樣體扁桃體等離子射頻消融術能確切地解除后鼻孔及上呼吸道的阻塞，能真正做到微創治療，值得推廣應用。

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（收稿日期：2017-06-21）