3D腔鏡在胸乳入路甲狀腺腺葉切除術中的臨床應用體會

鄭子芳，吳黎敏，簡陳興，劉 偉

(莆田學院附屬醫院，福建 莆田，351100)

腔鏡技術用于甲狀腺外科已近20年[1]，Ohgami等[2]于2000年率先報道經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術，是目前最常用的術式。近年，隨著醫療技術的不斷進步，3D腔鏡技術開始應用于臨床[3-7]，使甲狀腺疾病的外科治療進入“精準時代”。現總結分析2014年1月至2017年9月我科完成的3D與2D腔鏡甲狀腺腺葉切除術的臨床資料，探討3D腔鏡甲狀腺腺葉切除術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：單側甲狀腺良性腫瘤，直徑最大6 cm；如腫瘤多發且局限于一葉，患側腺體直徑≤6 cm；行患側腺葉切除術，可耐受手術。排除標準：有頸部手術或放療史、凝血功能異常、嚴重心肺疾病不能耐受手術、甲狀腺炎、術前穿刺病理或術中冰凍為甲狀腺癌、胸骨后甲狀腺。符合標準共120例，以住院順序分為3D組與2D組，每組60例，兩組患者臨床資料見表1。

1.2 手術方法 術前準備同常規傳統手術，氣管插管全麻，患者取平臥分腿位，呈“大”字形，主刀立于患者兩腿間，扶鏡手立于右側。術前常規標記頸正中線、甲狀軟骨及腫塊位置；胸骨前平雙乳頭連線中點偏右1～2 cm處做1.0 cm切口，分別于左、右乳暈上象限做0.5 cm切口，常規在擬定游離區域注射腎上腺素鹽水(膨脹液)[8]。用超聲刀分離胸前間隙、頸前間隙(圖1)，向上游離皮瓣至甲狀腺軟骨水平，雙側達胸鎖乳突肌外緣；切開頸白線至外科被膜，甲狀腺拉鉤拉開患側頸前肌群。遵循峽部-下極-外側-上極-喉返神經的操作順序，切開峽部，顯露氣管，向內上提拉腺體，顯露甲狀腺下極血管，離斷下極血管，保護下旁腺；游離外側間隙顯露甲狀腺中部血管并離斷；向下按壓腺體，顯露甲狀腺上極血管并離斷；向上提起腺體，于背側被膜層面用超聲刀銳性分離，注意保護喉返神經及下旁腺(圖2)；切除腺體。取出標本，頸白線常規縫合3針，放置負壓引流管并固定，縫合切口并胸前加壓包扎。手術由同一組醫師完成(主刀在此研究前具有豐富2D腔鏡手術經驗而無3D腔鏡經驗)。

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)左右病理類型(n)結甲腺瘤3D組6036．42±7．818423．36±0．84293139212D組6036．92±8．320403．42±0．8927334317t/χ2值?0．3730．154?0．3710．1340．616P值0．7100．6950．7110．7140．432

圖1 游離頸前間隙(底邊為甲狀軟骨，兩邊為胸鎖乳突肌內側緣，呈倒三角形) 圖2 保護喉返神經、下旁腺

1.3 觀察指標 觀察分析兩組建立腔隙時間、腺葉切除時間、縫合頸白線時間、總手術時間、血管損傷、甲狀旁腺損傷、術中出血量、喉返神經損傷(暫時性聲音嘶啞)、術后引流量、拔管時間、術后住院時間、總住院費用及術后并發癥等。其中腺葉切除時間由切開頸白線至標本游離，總手術時間為從切開皮膚至引流管放置完成。

2 結 果

120例患者均順利完成腔鏡單側甲狀腺腺葉切除術，無一例中轉開放手術。3D組腺葉切除時間、頸白線縫合時間、總手術時間、術中出血量少于2D組，差異有統計學意義(P<0.05)；術中血管損傷發生率明顯低于2D組，差異有統計學意義(P<0.05)；甲狀旁腺損傷、暫時性聲音嘶啞、一過性低鈣、皮下淤血、皮下積液、嗆咳、術后引流量、拔管時間、術后住院時間、總住院費用等兩組差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3。兩組術中血管損傷均在腔鏡下止血成功；誤切甲狀旁腺重新種植于胸鎖乳突肌間。術中無氣管、食管等損傷。術后常規心電監護，術后6 h進食半流質，術后12～24 h下床活動；術后如出現聲音嘶啞或嗆咳，常規激素(地塞米松10 mg或甲強龍4 mg)靜脈治療3 d，并口服營養神經藥物等；術后低鈣予以靜脈或口服補鈣處理；無不可逆性神經損傷及手足痙攣抽搐。術后采用電話、門診等方式隨訪，隨訪3～32個月，暫時性喉返神經損傷均于術后3～6個月恢復。

組別建立腔隙時間(min)腺葉切除時間(min)縫合時間(min)總手術時間(min)出血量(ml)術后引流量(ml)拔管時間(d)住院時間(d)總住院費用(萬元)3D組21．6±1．825．9±3．149．57±1．1180．9±3．4610．4±1．574．8±5．33．33±0．883．71±0．851．13±0．0722D組22．1±1．929．9±2．5612．80±2．56 89．5±4．2311．7±2．175．4±5．83．45±0．873．78±0．941．10±0．076t值?1．639?7．645?10．585?12．157?3．856?0．558?0．731?0．4081．774P值0．1040．0000．0000．0000．0000．5780．4660．6840．079

表3 兩組患者術中、術后并發癥情況的比較[n(%)]

組別血管損傷頸前血管損傷下極血管損傷中極血管損傷上極血管損傷甲狀旁腺損傷3D組1(1．67)1(1．67)1(1．67)2(3．33)1(1．67)2D組2(3．33)4(6．67)3(5．00)4(6．67)5(8．33)χ2值4．1832．807P值0．0410．207

續表3

組別聲音嘶啞一過性低鈣皮下淤血皮下積液嗆咳3D組1(1．67)1(1．67)2(3．33)4(6．67)1(1．67)2D組4(6．67)3(5．00)3(5．00)4(6．67)1(1．67)χ2值1．8780．3090．20900P值0．3640．6191．0001．0001．000

3 討 論

腔鏡用于治療甲狀腺外科疾病已逐漸成熟，在外觀、美容等方面取得顯著成效，但在甲狀腺手術中，血管錯綜復雜，解剖結構精細，周圍鄰近重要神經、血管，雖然2D腔鏡可放大4倍，但二維視野缺乏景深，極易損傷細小血管、周圍組織，手術難度較大。近年3D腔鏡的出現為外科醫師還原了真實的手術視野，但國內對3D甲狀腺手術報道甚少[9-11]。

鄒兆偉等[12]關于3D腹腔甲狀腺次全切除術的研究顯示，3D腔鏡可縮短總手術時間。本研究中，3D組腺葉切除時間較2D組短，差異有統計學意義(P<0.05)，可能因3D腔鏡的高清放大、三維視野特點，使處理甲狀腺周圍血管、入喉細小血管分支時顯露更加清晰，避免血管出血，縮短了操作時間；兩組建立腔隙時間差異無統計學意義。由于3D腔鏡可提供縱深感及精確空間定位，術者可更準確地判斷進針、出針的位置及方向，提高縫合效率[13]。本研究中，3D組頸白線縫合時間明顯短于2D組，差異有統計學意義(P<0.05)，總手術時間亦較2D組短，差異有統計學意義(P<0.05)。

在并發癥方面，無論開放手術抑或腔鏡手術，喉返神經的顯露與保護、周圍血管的離斷、甲狀旁腺的原位保護及喉返神經入喉處的處理往往是手術重點[14-15]。3D腔鏡可提供立體視野、縱深感放大作用，術者可清晰辨認術中細小血管，便于精細分離，進而減少術中副損傷的發生。本研究中，3D組血管損傷率明顯低于2D組，差異有統計學意義(P<0.05)；3D組術中出血量為(10.4±1.5) ml，較2D組明顯減少，且差異有統計學意義(P<0.05)；喉返神經損傷是甲狀腺手術比較常見的并發癥，主要為術中超聲刀熱傳導、器械牽拉引起，文獻報道其發生率為2%～17%[16]，本研究中兩組術中均未離斷喉返神經。Maeda等[17]報道，腔鏡甲狀腺手術后暫時性喉返神經麻痹發生率為2.2%～3.6%，本研究中術后聲音嘶啞總發生率為4.17%，與文獻報道相似；3D組暫時性聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷發生率均為1.67%，與2D組(6.67%、8.33%)相比差異無統計學意義(P>0.05)，可能本研究樣本量較少，尚需更多的手術醫師、更大宗的病例加入，增加樣本量以減少誤差；而兩組術后一過性低鈣、皮下淤血、皮下積液、嗆咳、術后引流量、拔管時間、術后住院時間、總住院費用等差異均無統計學意義(P>0.05)。

總之，3D腔鏡系統能提供更高的放大倍數、更強的手術圖像立體感與縱深感、更高的操作精確度，能明顯縮短腺葉切除時間、頸白線縫合時間及總手術時間，減少術中副損傷，且未增加術后并發癥，可提高手術安全性，在臨床上是可行、有效的。雖然3D較2D腔鏡具有上述優勢，但由于3D腔鏡價格昂貴，且在實際手術過程中，3D腔鏡也有不足之處，如初次接觸者會感到頭暈、惡心等不適，近距離操作會導致眼睛干澀等，冷光源與鏡頭固定而角度無法調整，學術交流不便等，使得3D腔鏡使用受到限制；我們總結了一些經驗，可進行3D與2D模式的必要切換，如分離皮瓣、沖洗時使用2D模式，處理甲狀腺周圍血管、喉返神經入喉處、縫合頸白線等使用3D模式，結合3D與2D腔鏡的優點，使手術快捷、安全地完成。

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