惡性腫瘤病歷主要診斷選擇思路分析

袁東方 張剛剛

摘 要：通過對惡性腫瘤患者病歷ICD-10編碼分析，探討如何選擇正確的主要診斷。影響病案主要診斷選擇的因素有：臨床醫師對主要診斷選擇不夠重視；編碼員對ICD-10編碼知識不夠熟練。因此編碼員在掌握疾病分類編碼的基礎上，要仔細閱讀病案，根據病因、病理、解剖部位、住院目的等填寫正確的主要診斷，為之編碼，有效的為臨床教學、科研等提供依據。

關鍵詞：惡性腫瘤；主要診斷；ICD-10

中圖分類號：R195.4；R730.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.010

文章編號：1006-1959（2018）07-0028-02

Analysis of Main Diagnostic Options for Malignant Tumor Records

YUAN Dong-fang，ZHANG Gang-gang

（Department of Medical Records Statistics，Xiasha Hospital，Hangzhou 310018，Zhejiang，China）

Abstract：By analyzing the ICD-10 code of patients with malignant tumor，this paper discusses how to select the correct main diagnosis.The factors influencing the main diagnostic choices of medical records are：the clinicians do not pay enough attention to the main diagnostic choices and the encoder is not proficient in ICD-10 coding knowledge.Therefore，on the basis of mastering the classification and coding of diseases，the encoder should read the medical records carefully，fill in the correct main diagnosis according to the etiology，pathology，anatomical location，and the purpose of hospitalization，and code for them，effectively provide the basis for clinical teaching and scientific research.

Key words：Malignant tumor；Major diagnosis；ICD-10

在疾病分類編碼中，主要診斷的選擇和編碼是重點和難點，主要診斷選擇正確與否直接影響疾病編碼的正確性，進而影響病案的質量和科研檢索的準確程度，同時疾病編碼是統計報表、臨床路徑、DRGs收費的重要依據[1]，因此根據國際疾病分類編碼方法和原則，在對疾病和手術進行分類編碼時，首先要選擇正確的主診斷。本文通過對某醫院幾例代表性惡性腫瘤患者住院病歷的分析，探討惡性腫瘤病歷主要診斷選擇方法，現分析如下。

1腫瘤病歷主要診斷選擇原則

①本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷；②本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇繼發腫瘤為主要診斷；③本次住院僅對惡性腫瘤進行放療、化療、免疫治療、靶向治療或者其他特指治療，選擇惡性腫瘤放療或化療或特指治療等為主要診斷，編碼為Z51.x。④本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發癥或該疾病作為主要診斷。⑤本次住院僅對惡性腫瘤進行常規指標檢查，未進行特別治療，選擇腫瘤治療后的隨診檢查（Z08.x）為主要診斷。

2案例分析

2.1案例1 患者男性，60歲，因腹痛在外院做胃鏡檢查，病理示：“胃竇后壁：腺癌”，患者無腹痛、無惡心嘔吐、無頭暈頭昏，為求進一步診治，擬“胃癌”收住入院，住院期間行剖腹探查、遠端胃癌根治術、畢Π式吻合術，術順，術后予哌拉西林他唑針抗感染、霧化、化痰、補液等支持治療，術后病理示：胃竇部腺癌。因此次住院針對胃癌進行手術治療并確診，主要診斷應選擇胃竇惡性腫瘤，編碼C16.3，形態學編碼為M8140/3。

2.2案例2 患者男性，63歲，因“大便次數增多四月余”來我院就診，收住入院，腸鏡檢查病理示：（直腸，距肛5 cm）腺癌。住院期間復查胸部CT示：右上肺結節，考慮腫瘤可能性大，排除禁忌后行右上肺穿刺活檢，活檢病理示：鱗狀細胞癌，予以帶藥出院。此次住院診斷出直腸和肺惡性腫瘤，主要診斷應選擇復合癌，編碼為C97。

2.3案例3 患者女性，54歲，外院腹部MR：胰體尾占位，考慮惡性腫瘤可能性大，伴肝內多發轉移，為進一步診治收住入院，行肝臟切割式穿刺活檢術，病理示：肝臟轉移性神經內分泌癌，患者情況可，予帶藥出院。病歷首頁主要診斷為胰腺癌，其他診斷依次為：肝轉移，高血壓病，糜爛性胃炎。此次住院針對轉移性腫瘤確診，主要診斷應選擇肝臟繼發性腫瘤，編碼C78.7，形態學編碼為M8246/6。

2.4案例4 患者女性，49歲，右乳癌術后2月余，3次化療后，無明顯化療副反應，為求進一步化療入院，住院期間行里葆多多柔比星脂質體以及環磷酰胺針靜脈滴注方案化療，輔以護肝、護胃、止吐治療，出院時生命體征平穩。病歷首頁主要診斷為右乳癌術后，因此次住院針對腫瘤進行化療，主要診斷因選擇手術后惡性腫瘤的化學治療，編碼Z51.1。

2.5案例5 患者男性，55歲，于2016年2月25日行腹腔鏡下直腸癌根治術，術后1年復查腸鏡，提示升結腸息肉，患者無便血、黑便、腹瀉，無腹痛腹脹等不適。為求息肉摘出術來我院就診，擬結腸息肉收住入院，住院期間行腸鏡檢查，見：升結腸近回盲部可見一約1.0 cm帶蒂息肉，予圈套摘除，后予補液、止血治療。后病理示：升結腸管狀絨毛狀腺瘤。因此次住院對結腸息肉進行治療，主要診斷應選擇升結腸良性腫瘤，編碼為D12.2。

2.6案例6 患者男性，82歲，胰腺癌術后9月，未行化療，為復查入院，住院期間完善心彩超、上腹部增強MR、常規血化驗指標，予以帶藥出院，出院診斷依次為胰腺癌術后，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心房顫動，糖尿病，因此次住院對腫瘤術后進行常規復查，主要診斷應選擇惡性腫瘤術后的常規檢查，編碼為Z08.0。

3討論

3.1主要診斷錯誤原因分析

3.1.1臨床醫師書寫主要診斷不規范由 于醫學院的醫學教材中，除了病案相關專業，臨床醫學生并未接觸到疾病與手術分類編碼課程，加之較多醫療單位不夠重視病案工作，未對醫生進行ICD-10相關知識的培訓，導致臨床醫生在病歷首頁上填寫診斷時隨意化，解剖部位不精確，書寫主要診斷不準確、不規范、籠統化[2]。例如肺癌患者術后入院進行放化療或者并發癥的治療，臨床醫師把主要診斷統一寫成肺癌術后，這就影響編碼員對主要診斷的選擇。

3.1.2編碼人員ICD-10編碼知識掌握的不熟練 目前部分醫院病案科工作人員醫學基礎薄弱，編碼專業技能不強，在平時工作中直接根據病歷首頁診斷書寫順序編碼，沒有按照主要診斷選擇原則確定主要診斷[3]；另外在首次確診惡性腫瘤編碼時，根據病理報告確定形態學編碼，以及判斷腫瘤部位是重點，對編碼員有較高的醫學要求，同時需要有認真負責的態度，遇到問題能及時與臨床醫師溝通，而有些編碼員遇到拿不準的情況，就靠主觀猜測來判斷。

3.1.3醫院不夠重視病案編碼工作 目前有較多的醫院管理層只重視醫療工作，認為病案科是輔助科室，忽略病案工作的重要性。在病歷診斷書寫方面，沒有做好醫師培訓和審核工作，導致臨床醫師在選擇主要診斷時隨意化，易出現錯誤；同時聘用的病案科編碼人員資質不夠，進行ICD編碼時，遇到復雜病歷，僅根據經驗判斷，或者直接按照醫生診斷書寫順序選擇主要診斷，直接影響編碼準確性。

3.2對策

3.2.1重視對臨床醫師編碼培訓 編碼員根據臨床醫師書寫的診斷按順序進行ICD-10編碼，醫師可以根據編碼進行科研檢索，主要診斷的選擇正確與否直接影響搜索數據的準確性，ICD-10的培訓可以讓臨床醫師認識到主診斷的選擇的意義，重視首頁診斷書寫順序，掌握主要診斷編碼原則：選擇對健康危害最嚴重、花費精力最多、住院時間最長的疾病的診斷為主要診斷，診斷名稱書寫更加準確規范。腫瘤病歷編碼比較特殊，應該根據入院目的、治療情況等選擇出正確的主要診斷。

3.2.2多方面加強編碼員業務水平 編碼員可以參加省內或全國病案年會學習ICD-10編碼，掌握疾病分類發展動態；腫瘤病歷的編碼需要具有較高的解剖學和病理學等相關醫學知識，因此對編碼人員有很高的要求，只有不斷進行專業培訓和專業知識的學習才能提高編碼準確率。

3.2.3加強對醫生主要診斷選擇及ICD-10編碼的質控管理 病案科可安排質控人員對診斷書寫不規范及主要診斷選擇有誤的病歷反饋給臨床醫生，退回重新書寫，直至病歷診斷書寫正確，同時醫院可采取一定的獎懲措施與病歷診斷書寫掛鉤，促使醫生重視診斷書寫，提高病歷質量。另外，科室主任定期抽查病案編碼人員編碼準確率，嚴格把關，加強對病歷質量的監管，做到有錯必糾。多方面提高病案診斷書寫合格率。

參考文獻：

[1]韋亞春.主要診斷填寫缺陷的原因分析及對策[J].中國病案，2014，15（7）：27-28.

[2]王秀茹.提高 ICD 編碼準確性的探討[J].中國病案，2015，16（8）：24-25.

[3]廖貴蓉，羅建，莫春梅.某大型教學醫院臨床醫生編碼疾病主要診斷的持續性改進研究[J].華西醫學，2016，31（5）：963-965.

收稿日期：2017-9-11；修回日期：2017-10-11

編輯/雷華