青光眼激光治療現(xiàn)狀研究

呂沅彬 李靜敏

摘 要：激光治療因其微創(chuàng)、非穿透、效果確切、風險及并發(fā)癥較少的特點，廣泛應用于眼科診療。近年來隨著激光技術的發(fā)展及臨床應用的深入，更多種類的激光應用于眼科疾病的診療之中，已成為抗青光眼治療的重要手段。其旨在結構上解決房水循環(huán)問題，簡化并替代了部分傳統(tǒng)手術，也為部分因伴有嚴重腎臟及過敏疾病而無法應用藥物降眼壓治療的患者提供了更好地選擇方案。筆者對目前用于治療青光眼的激光種類、性質(zhì)、作用原理、適應癥、臨床效果及并發(fā)癥進行綜述。

關鍵詞：激光；青光眼；降眼壓；房水循環(huán)

中圖分類號：R775 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.013

文章編號：1006-1959（2018）07-0034-05

Study on Current Situation of Laser Therapy for Glaucoma

LV Yuan-bin，LI Jing-min

（Department of Ophthalmology，Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116021，Liaoning，China）

Abstract：Laser therapy is widely used in ophthalmology because of its minimally invasive，non-penetrating，effective，less risk and less complications.In recent years，with the development of laser technology and the development of clinical application，more and more kinds of laser have been used in the diagnosis and treatment of ophthalmic diseases，which has become an important means of anti-glaucoma treatment.It aims to solve the problem of aqueous humor circulation，simplify and replace some traditional surgery，and provide a better choice for some patients who can not be treated with drugs to reduce intraocular pressure due to severe kidney and allergic diseases.The types，properties，principles，indications，clinical effects and complications of laser in the treatment of glaucoma are reviewed in this paper.

Key words：Laser；Glaucoma；Intraocular pressure reduction；Aqueous humor circulation

青光眼（glaucoma），是一組以病理性眼壓升高、特征性視神經(jīng)萎縮級視野缺損為特征的不可逆致盲眼病。藥物及手術治療始終貫穿于整個疾病的診療。激光技術的發(fā)展，于抗青光眼有十分重要的意義。目前激光技術廣泛應用于醫(yī)療并處于不斷的發(fā)展之中。從單類激光的不同使用方式及多類激光聯(lián)合應用的研發(fā)及開展，其不斷擴寬抗青光眼治療的適用范圍，相較部分傳統(tǒng)手術取得了更確切、更安全的效果。臨床上有大量關于各類激光于抗青光眼治療的研究，本文將其歸納總結。收集自20世紀中期以來激光技術應用于醫(yī)療尤抗青光眼診療方面的發(fā)現(xiàn)、發(fā)展及近十余年激光新技術的開展情況。便于眼科醫(yī)師全面了解各類激光于抗青光眼治療中的效應原理、應用方式、治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生與預防，為其醫(yī)療工作提供新的思路。

1 氣體激光-離子激光

1.1氬離子激光 氬離子激光輸出波長較多，主要有488.0 μm和514.5 μm兩個藍綠色譜線，是可見光區(qū)域中最強的激光器。離子化的氬離子束使電極的高頻電流能流向目標組織而產(chǎn)生高頻電凝固效應。氬激光可被視網(wǎng)膜色素上皮、脈絡膜色素顆粒及血紅蛋白吸收。其特征性的熱效應為目前眼科應用最為廣泛的激光，廣泛應用于視網(wǎng)膜裂孔、變性、開角型青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、分支靜脈阻塞等病變。其抗青光眼治療方法主要有：氬激光小梁成形術、氬激光周邊虹膜成形術、經(jīng)瞳孔氬離子激光睫狀體光凝術。

1.1.1氬激光小梁成形術（argon laser trabeculoplasty，ALT） Witter與Wise于1975年首次報道了氬激光作用于小梁網(wǎng)可顯著降低眼壓，其降壓機制尚無定論。Bylsma等認為[1]，氬激光小梁成形術的作用機理并非破壞小梁而是使小梁細胞增生，新形成有功能的健康小梁組織吞噬組織碎屑的能力增強，增加了房水外流，從而降低眼壓。而進一步的研究表明[2]，氬激光對周圍細胞和組織產(chǎn)生熱損傷引起小梁網(wǎng)瘢痕化，導致其遠期效果下降，同時也限制了其重復治療。Schwartz等報道[3]，ALT的作用會隨時間推移而下降，術后2年的成功率為77%，5年的成功率為46%。

ALT常見的并發(fā)癥是一過性眼壓升高[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]，約34%的患者治療后眼壓上升5 mmHg，12%的患者眼壓上升超過10 mmHg，治療后眼壓峰值多是發(fā)生于治療后2 h。此外治療后也可發(fā)生虹膜周邊前粘連。Traverso等[6]發(fā)現(xiàn)其有33%病例出現(xiàn)周邊前粘連，但與降眼壓效果并無明顯相關性。

綜上可認為，激光小梁成形術是一種易耐受而且安全的門診手術，避免了藥物及內(nèi)眼手術的副作用及并發(fā)癥。但其最大的缺點即為術后降眼壓效果隨時間推移而下降，且有研究表明[7]對237例用最大藥物劑量治療下的原發(fā)性開角型患者行ALT治療后，術后5個月眼壓下降6.4 mmHg（26%）。可見ALT的降眼壓幅度受限，術后需加以其他治療方式。近年來選擇性激光小梁成形術（selective laser trabeculoplasty，SLT）[8]已取代ALT，應用于原發(fā)性開角型青光眼的初步治療。

1.1.2氬激光周邊虹膜成形術（laser peripheral iridoplasty ALPI） 1977年，Krasnov[9]首次嘗試使用調(diào)Q開關激光行虹膜成形術，隨后氬激光等應用于此，激光周邊虹膜成形術用在藥物治療無效的急性閉角型青光眼中機械開放房角已久，它利用激光360°光凝周邊部虹膜組織，使虹膜組織收縮，機械地將周邊虹膜拉離小梁網(wǎng)組織。其機械地開放前房角降低眼壓，為進一步行激光周邊虹膜切開術創(chuàng)造良好的眼部條件，可迅速降低藥物治療不佳者的眼壓。

研究發(fā)現(xiàn)[10]，ALPI可以作為PACG大發(fā)作期的初始治療方法。用于解除PACG患者高褶虹膜、虹膜根部肥厚、虹膜附著點靠前等非瞳孔阻滯性房角關閉因素。近年來，改良180°ALPI，廣泛應用于治療首次發(fā)作36 h內(nèi)的原發(fā)性急性閉角型青光眼（PACG）及中晚期閉角型青光眼中，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。然而，其遠期效果并不十分理想，研究表明[11]，術后33個月約33%的患者因周邊虹膜前粘連而發(fā)展成為慢性閉角型青光眼。另外，用氬激光做此治療時，有耀眼的強光閃爍，尤于角膜水腫時，影響術中虹膜的觀察，影響治療效果，受到一定程度的限制。

1.1.3經(jīng)瞳孔氬離子激光睫狀體光凝術 目前經(jīng)瞳孔氬離子激光睫狀體光凝術僅適用于無晶體性開角型青光眼。通過專用的三面鏡，將激光聚焦于暴露的睫狀體，至少光凝1/4周的睫狀體，其最適能量尚不能確定，但最少的擊射能量要使睫狀體產(chǎn)生脫色素及真實的小凹（actualpitting），才能達到降眼壓的作用。有報道稱，其成功率僅為25%，尚需進一步的臨床觀察。

1.2氪離子激光 氪離子激光可產(chǎn)生647.1 μm波長的紅光、568.2 μm的黃光和530.8 μm的綠光。因其對眼部結構不同的親和度，多波長氪激光廣泛應用于眼底疾病的治療。亦可利用其熱效應，行周邊虹膜成形術。其抗青光眼治療方法主要為氪離子激光虹膜周邊成形術。

氪離子激光同氬激光虹膜周邊成形術類似，應用熱效應使周邊虹膜產(chǎn)生一收縮性燒灼，牽拉周邊虹膜，開放房角以用于急性閉角型青光眼的發(fā)作期急救治療及其他各期輔助治療方法。國內(nèi)多以氪激光燒灼周邊虹膜聯(lián)合Nd：YAG激光聯(lián)合應用[12]行虹膜切開術，用以青光眼的輔助治療當中。單純的虹膜周邊成形術，應用較少。

2 原子激光

2.1氦氖激光 氦氖激光是1961年成功運轉(zhuǎn)的第一臺氣體激光器。氦氖激光以四級能方式工作，其產(chǎn)生激光的是氖原子，氦原子只是把它吸收的能量共振轉(zhuǎn)移給氖原子。當氦氖原子氣體通過電子碰撞激發(fā)后，經(jīng)不同能量躍遷而產(chǎn)生632.8 nm、1152 nm、3391 nm等不同波長的激光。產(chǎn)生刺激、消炎、鎮(zhèn)痛和擴張血管作用。眼科多應用于麥粒腫、眼部腫瘤及穴位刺激治療弱視。此外其穩(wěn)定的導光作用，廣泛應用于各領域。

2.2抗青光眼治療方法 氦氖激光抗青光眼治療方法主要為Schlemm管成形術/切開術（canaloplasty）。是利用氦氖激光引導導光纖維進入Schlemm管，360°切開Schlemm管或擴張成形Canaloplasty可加速白內(nèi)障的進展，近年推行Canaloplasty聯(lián)合白內(nèi)障手術，Tatz等[13]研究結果顯示，相比于單獨行Canalopaty，聯(lián)合手術對術后眼壓控制更為理想。房角鏡指引下聯(lián)合。Canaloplasty作為一種新的非穿透性手術，通過擴張Schlemm管重建自然房水外流通道以加強房水外流，從而降低眼壓治療青光眼。Lewis等[14]最先報告了Schlemm管成形術，認為其是一種安全有效的非穿透性青光眼手術。

隨著技術的成熟與發(fā)展其并發(fā)癥鮮有發(fā)生，Palmiero等[15]報道了1例70歲開角型青光眼患者1 周內(nèi)雙眼分別行canaloplasty后出現(xiàn)雙眼角膜Descemet膜脫離，3個月又自發(fā)黏附。有報道稱[16]手術也已廣泛應用于臨床。目前為止還未報道過脈絡膜上腔出血、濾過泡相關的眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。

3 分子激光

3.1二氧化碳分子激光 二氧化碳激光波長為10600μm的紅外光，工作方式可以是脈沖式，也可為連續(xù)式，是最有效的氣體激光器，功率轉(zhuǎn)換率達20%，穿透組織較深，經(jīng)擴束后照射，能對深部組織加熱理療，利用組織氣化的原理用以對病灶進行切割、燒灼以達到治療目的[17]。

3.2抗青光眼治療方法 二氧化碳分子激光抗青光眼治療方法主要是二氧化碳激光輔助下外層Schlemm管消融術（CLASS）。CLASS術是一種非穿透微創(chuàng)手術[18]，采用二氧化碳激光消融切除深層鞏膜及Schlemm管外壁，從而使房水從小梁網(wǎng)滲出，不是建立新的房水外流通道有效避免了濾過泡類型導致手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。最早在2007年由研究者[19]在動物眼（羊、牛、兔）及人尸眼上實驗證明這種非穿透性的手術方式具有安全性和有效性。該手術方式以成功應用于開角型青光眼的治療，術后降眼壓成功率高達90.9%，1年后隨訪有效率仍可達45.5%，但對于復雜青光眼的情況、療效、并發(fā)癥及遠期效果國內(nèi)外尚無準確報道。目前全球約20個國家級地區(qū)開展此項手術，在微創(chuàng)時代具有良好的醫(yī)療發(fā)展前景。

4 其他氣體激光

準分子激光（excimer laser）：“準分子”不是穩(wěn)定分子，它是混合氣體受到外來能量激光所引起的一系列物理和化學反應中曾經(jīng)形成但轉(zhuǎn)瞬即逝的分子，其壽命僅為幾十毫秒。其冷激光特性可以準確切削組織而沒有損傷，其切削組織原理是打斷組織DNA的分子共價鍵。隨后不同波長的準分子激光被分別用于切削角膜、晶體和鞏膜。準分子具有切削閾值低，切削邊緣整齊，對鄰近組織損傷小的獨特優(yōu)勢，廣泛應用于眼科治療之中。其對于青光眼診療主要在于進行非穿透鞏膜、小梁的切除及Schlemm管的切開。其中，切除深層鞏膜組織為其抗青光眼手術的共同基礎，具體術式國內(nèi)外學者在不同方面進行補充改良，不以贅述。現(xiàn)列出三種主要術式：

4.1深層鞏膜切除術 曾經(jīng)準分子激光切除鞏膜也在已分離結膜瓣的基礎之上，Allan等[20]通過設置了一個開放式保護罩輸出193 nm準分子激光，使得準分子激光能在結膜表面進行，避免球結膜下任何分離。整個過程無房水滲出，方便快捷，具有可重復性。在此基礎上，此術式中常植入膠原等避免瘢痕化。準分子切削后可產(chǎn)生一個非常光滑的鞏膜床，可減輕術后創(chuàng)口愈合反應，維持更為持久的濾過。現(xiàn)多為進一步進行小梁切除或Schlemm管切開的基礎，僅切除鞏膜鮮有報道。

4.2小梁切除術 O'donnell[21]應用LS2000型準分子激光做部分小梁切除術，其為了預防術后發(fā)生濾過泡瘢痕化使用了絲裂霉素，8眼術后1周眼壓均明顯下降并形成良好的濾過泡，6個月后效果穩(wěn)定。該手術保留了內(nèi)測部分小梁網(wǎng)，避免術中穿透前房及房水過度濾過減少了穿透性小梁切除術后導致的一系列并發(fā)如：淺前房、前房出血、脈絡膜脫離等。

4.3粘小管切開術 Argento等[22]利用不同頻率計特定深度程序準分子激光在進行深層工模切除后，再將激光帶聚焦于Schlemm管水平，進行其切開及消融。術后早期結果表明眼壓平均降至15 mmHg左右。因準分子可自動控制切削深度，手術量易于控制。當術中已消融至Schlemm管時房水自動流出，由于準分子激光不能透過水發(fā)生作用，避免了穿透前房的危險，因此房水起到了自動調(diào)節(jié)的作用。

5 染料激光

5.1基本原理 染料激光波長在525～700 μm的范圍內(nèi)連續(xù)可調(diào)，臨床根據(jù)靶組織的吸收峰來選擇最佳波長，激光準確作用于靶組織，對其周圍組織產(chǎn)生最小損害，染料激光以染料為工作物質(zhì)，如若丹明6G等，溶劑有乙醇、苯類、水及其他物質(zhì)，染料的能量轉(zhuǎn)換率很高，可達數(shù)百毫瓦。其高能量短時間的脈沖方式產(chǎn)生焦點的溫度突然升高，使此區(qū)的虹膜組織氣化形成孔洞，對穿透孔周圍影響非常小。染料激光為橙紅色可見光，易被黑色素吸收。利用此特性，廣泛將其應用于虹膜切除。

5.2虹膜透切術 因染料激光易被黑色素吸收及可調(diào)諧特性，我國人均為棕色虹膜，含較多黑色素，虹膜一次透切成功率高[23]。青光眼第一次透切成功率為89.5%。并發(fā)癥方面，幾乎所有病例均可發(fā)生不同程度的房水混濁，為虹膜色素脫落所致，一般1～2 d消退。

6 固體激光

6.1半導體激光 效應原理：半導體激光器是半導體二極管，目前最常用的半導體激光為GaAlAs（砷化鎵）其輸出波長800～850 μm[24]。它具有半導體二極管的一般特性，還具有激光器所具有的光頻特性。半導體激光的波長從紅外光、紅光到藍綠光，被蓋范圍逐漸擴大。其能將電能直接轉(zhuǎn)換為激光能、功能轉(zhuǎn)換效率高（已達10%以上、最大可達50%），便于直接調(diào)制、省電等優(yōu)點，因此應用領域日益擴大，某些過去常用的其他激光器已逐漸為半導體激光所取代。其在抗青光眼治療方面的應用主要有：睫狀體光凝術、激光小梁灼濾術、激光虹膜成型術。

6.1.1睫狀體光凝術 應用現(xiàn)狀：Ansari等[25]對于74只眼難治性和非難治性青光眼進行接觸式半導體激光光凝術后4～30個月進行了隨訪，眼壓平均值下降了19.2 mmHg，并使原具有較好視力患者的視敏銳度得到了保護。他們指出：該手術方式不僅廣泛適用于難治性青光眼，而且對于那些具有較好視力基礎的青光眼患者也同樣適用。Formainska-Kapuscik等[26]對患有兒童實施半導體激光睫狀體光凝術，術后結合眼壓、視敏度及并發(fā)癥等多因素進行了綜合評價，眼壓值平均下降14 mmHg，眼球平均長度無變化。因此，該手術對于長期的繼發(fā)性眼壓失控型青光眼[24]，也具有較理想的手術效果.目前結合內(nèi)窺鏡，可進一步加強睫狀體光凝的準確度，減輕術后并發(fā)癥的發(fā)生。

6.1.2激光小梁灼濾術 應用現(xiàn)狀：Goldschmid和Ticho[27]初次構想并經(jīng)歷多年的研究現(xiàn)以532型半導體倍頻激光纖維，在直視下對鞏膜突前方存留的小梁網(wǎng)，水平排列全層激光熱灼擊開2或3個濾孔，見房水溢出即為成功標志。我國學者[17]對32眼進行此項手術，隨訪4～24個月，發(fā)現(xiàn)其眼內(nèi)組織損傷小，術后眼內(nèi)炎癥反應輕，功能性濾過泡成功率高。與非穿透性小梁手術比較，操作簡易。但同時發(fā)現(xiàn)因術中未行虹膜切除，術后前房不同程度變淺或瞳孔散大時，濾過區(qū)周邊虹膜易接觸及堵塞小梁濾孔。該手術有望在定量基礎上更加完善。

6.1.3激光虹膜成型術 應用現(xiàn)狀：半導體二極管激光為非可見激光，沒有耀眼的強光閃爍，避免了角膜水腫情況下對虹膜的觀察和效果判斷。同時，增加了患者治療過程中的舒適度，便于更好的配合。僅有部分初步報道，半導體激光的安全性及有效性尚需進一步研究。

6.2 Nd：YAG激光 效應原理：Nd：YAG激光波長1064 nm，為不可見紅外光，作用后產(chǎn)生電離效應，形成等離子體，借助等離子體迅速膨脹，產(chǎn)生震蕩沖擊波，可以切割靶組織，而不產(chǎn)熱，無凝固作用[28]。其調(diào)Q開關可精確控制輸出能量及作用時間，其脈沖短、峰值功率高，熱效應小，聚集在靶點后產(chǎn)生沖擊波進行其爆破作用。現(xiàn)多應用于虹膜、混濁的后囊及各類滲出膜的截開。在抗青光眼治療中的應用主要包括：解除瞳孔膜閉、瞳孔塑性/瞳孔開大術、虹膜成形術，具體如下。

6.2.1解除瞳孔膜閉 瞳孔膜閉多為前葡萄膜炎常見的并發(fā)癥，部分病例因此繼發(fā)青光眼，瞳孔膜主要由纖維素或膜性等炎性滲出物組成，利用Nd：YAG爆破技術可將其切開，恢復患者屈光通路[29]。此類技術文獻報道較少，對擴瞳無法撕開的瞳孔膜行Nd：YAG激光切開能一定程度減輕因葡萄膜炎活動期的炎癥反應，從而預防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生，但其并發(fā)癥的避免及手術時機的選擇需要更多的臨床觀察總結。

6.2.2瞳孔塑性/瞳孔開大術 臨床上常見因內(nèi)眼手術所致的瞳孔上移，因牽張作用，瞳孔常呈現(xiàn)縱徑擴大，在不改變瞳孔上緣的情況下，使瞳孔的下緣下移，因上瞼的遮蓋作用，患者會有明顯的增視感及視覺舒適感。該術式[30]拓寬了Nd：YAG激光于眼前節(jié)的適應癥。在增加患者舒適度開放屈光通路的同時，避免瞳孔因素引起的繼發(fā)性青光眼的可能。

6.2.3虹膜成形術 Nd：YAG激光為目前最廣泛應用于虹膜成形術的激光之一[31]。廣泛應用于閉角型青光眼急性發(fā)作解除瞳孔阻滯及淺前房的預防性治療之中。其與氬激光、氪離子激光等聯(lián)合術式[22]同樣取得良好治療效果。其并發(fā)癥多為因碎屑引起一過性的眼壓升高。前房虹膜出血是YAG激光虹膜切開術中較為常見的并發(fā)癥，多于當日吸收，對視力和眼壓無影響。

7 總結

激光在青光眼治療領域中由于其獨有的特性，大大減少了傳統(tǒng)手術帶給患者的痛苦和危險性，節(jié)約了醫(yī)療費用，節(jié)省了醫(yī)療資源，已部分替代某些傳統(tǒng)手術操作。隨著各種類型的眼用激光設備不斷出現(xiàn)，以及醫(yī)療技術的日益嫻熟，因激光技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術、精準醫(yī)療時代已經(jīng)到來。

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收稿日期：2017-11-22；修回日期：2017-12-1

編輯/成森