非酒精性脂肪肝患者中醫(yī)體質(zhì)及相關證型研究

謝雨萌 毛乾國

摘 要：近年來，隨著本病的發(fā)病率逐年上升，對NAFLD患者這一患病群體的中醫(yī)體質(zhì)學和中醫(yī)證型研究也日臻豐富。本文概述NAFLD的中醫(yī)辨證分型研究和回顧中醫(yī)體質(zhì)學說的發(fā)展歷程，以及歸納整理各醫(yī)家對NAFLD患者不同體質(zhì)類型及相關中醫(yī)證型的研究，通過分析臨床研究結(jié)果，總結(jié)不同體質(zhì)類型及相關證型的分布規(guī)律，旨在為NAFLD的臨床預防和治療提供新思路。

關鍵詞：非酒精性脂肪肝；體質(zhì)；中醫(yī)體質(zhì)學說；證型

中圖分類號：R256.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.016

文章編號：1006-1959（2018）07-0046-04

Study on TCM Constitution and Correlative Syndromes of Nonalcoholic Fatty Liver Patients

XIE Yu-meng1，MAO Qian-guo2

（1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350000，F(xiàn)ujian，China；

2.Center for Liver Diseases，Xiamen Traditional Chinese Medicine Hospital，Xiamen 361000，F(xiàn)ujian，China）

Abstract：In recent years，with the incidence of the disease rising year by year，the study on TCM physique and TCM syndromes of NAFLD patients has become more and more abundant.This paper summarizes the research on TCM syndrome differentiation and classification of NAFLD and reviews the development course of TCM constitution theory，and summarizes and arranges the research of different physique types and related TCM syndromes of NAFLD patients by analyzing the clinical research results.To summarize the distribution of different physique types and related syndromes in order to provide new ideas for clinical prevention and treatment of NAFLD.

Key words：Non-alcoholic fatty liver；Constitution；TCM constitution theory；Syndrome type

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確肝損害因素所致的脂肪在肝臟內(nèi)異常蓄積的病理性狀態(tài)，是一種以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。近年來，隨著生活水平的提高，高脂及高糖飲食導致肥胖和糖尿病高發(fā)，NAFLD也已成為我國除病毒性肝炎外最主要的肝病之一，而在國內(nèi)外研究中對于這一疾病的發(fā)病機制尚未完全闡明，西藥在治療NAFLD上也存在很大的局限性，因此，越來越多的醫(yī)學家開始探尋中醫(yī)藥在NAFLD臨床治療中的優(yōu)勢。近年來，中醫(yī)體質(zhì)學說經(jīng)過漫長的發(fā)展歷程逐漸形成了一套規(guī)范化、系統(tǒng)化的體系，在現(xiàn)代醫(yī)學領域中的研究應用也越來越廣泛。隨著中醫(yī)體質(zhì)學說的發(fā)展，通過分析NAFLD患病人群的體質(zhì)類型，研究其體質(zhì)特征和臨床表達出的相關證型，糾正和改善偏頗體質(zhì)，使“體”與“證”相結(jié)合，為NAFLD的防治提供更廣闊的思路。

1非酒精性脂肪肝

是除外酒精及其他明確肝損因素所導致的脂肪在肝臟內(nèi)的過量蓄積，是一種代謝應激性肝臟損傷，與胰島素抵抗及遺傳易感性存在密切關聯(lián)[1]。隨著肥胖人群的增多，糖尿病、高血壓病以及代謝綜合征等疾病的發(fā)生越來越多見，這將使NAFLD的發(fā)病率在往后的幾十年里持續(xù)上升[2]。其病理階段包括非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化、肝癌，約20%的NAFLD患者可能發(fā)展演變成為肝硬化和肝癌。NAFLD儼然已成為威脅國民生命健康的重要疾病之一。

在傳統(tǒng)中醫(yī)學中并沒有“非酒精性脂肪肝”這個病名，根據(jù)其臨床特征和表現(xiàn)，古代醫(yī)家常用“脹滿”、“脅痛”、“肥氣”、“肝痞”、“積聚”、“肝脹”等名稱來命名這一疾病[3]。最早對于這一疾病的認識見于《內(nèi)經(jīng)·難經(jīng)》中：“肝之積，名曰肥氣”，“肥氣”就是指由于體內(nèi)的肥甘之氣過多，無法代謝，過度堆積于肝臟而導致的疾病，故此病也稱之為“肥氣病”。另外，在《太平圣惠方》中曾記載“癖氣”一詞，故現(xiàn)代中醫(yī)將NAFLD稱為“肝癖病”。

本病常出現(xiàn)倦怠乏力、右脅部不適或疼痛、腹脹、納呆等臨床表現(xiàn)，然而在疾病的發(fā)展過程中，不同患者往往會表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征，這些不同的癥狀和體征具有一定的傾向性和特征性。

2非酒精性脂肪肝的中醫(yī)證型研究

中醫(yī)治療的基本原則和核心特色是辨證論治，《非酒精性脂肪肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[4]中將NAFLD分為肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱蘊結(jié)證、痰瘀互結(jié)證五種中醫(yī)證型。但在臨床上，對NAFLD尚未達成統(tǒng)一的分型標準，不同醫(yī)家根據(jù)NAFLD的證候特點及其各自的臨床經(jīng)驗對NAFLD進行分型論治。陳陽等人[5]根據(jù)臨床癥狀的不同將NAFLD分為三型：肝郁脾虛型，主要臨床表現(xiàn)為乏力，脅痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦細；脾虛濕滯型，主要臨床表現(xiàn)為氣短乏力，腹脹，納呆，舌淡，舌體胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細；濕熱困脾型，主要臨床表現(xiàn)為脅肋脹痛，口黏，口苦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔白膩或黃膩，脈弦滑數(shù)。范小芬等人[6]收集患者的體征、舌脈等四診資料進行統(tǒng)計分析，將NAFLD分為痰瘀互結(jié)型、濕熱內(nèi)蘊型、肝郁脾虛型、脾虛濕痰型和肝腎不足型五種分型。而李少東等人[7]通過文獻分析，認為肝郁脾虛證、肝腎虧虛證、濕熱內(nèi)蘊證、痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證這五種證型可基本概況NAFLD的證型特點。

3體質(zhì)的相關概念及理論

體質(zhì)是個體在生命過程中所表現(xiàn)出來的在生理結(jié)構、功能代謝和心理狀態(tài)等方面的一種相對穩(wěn)定的綜合性特質(zhì)[8]。這種特質(zhì)是通過先天遺傳和后天獲得兩個方面共同表達出的，體現(xiàn)了不同個體在結(jié)構、機體及應激性反應等各方面所存在的差異性，以及對某些病因、疾病的易感性和在疾病的發(fā)展過程中表現(xiàn)出的傾向性。體質(zhì)承于先天，養(yǎng)于后天，先天遺傳包含了遺傳基因與母體對胚胎的影響兩個方面內(nèi)容，因此，體質(zhì)具有特異性和相對穩(wěn)定性。后天獲得則是指飲食、起居、勞作、情緒、環(huán)境及疾病等各方面因素對個體產(chǎn)生的影響，它決定了體質(zhì)的動態(tài)可調(diào)性。因此體質(zhì)是以先天秉承為基礎，通過在生長發(fā)育過程中不斷與外界環(huán)境相接觸、適應而形成的一種特殊性質(zhì)，是相對穩(wěn)定但又動態(tài)可調(diào)的。中醫(yī)體質(zhì)學說是以中醫(yī)學基礎理論為指導，通過研究不同體質(zhì)類型群體的生理、病理特點，分析不同個體在疾病過程中的表現(xiàn)和反應，判斷疾病的演變趨勢，總結(jié)規(guī)律，從而在疾病的預防和治療中開辟新思路。

4中醫(yī)體質(zhì)的分類標準

最早關于體質(zhì)分類的論述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，它闡述了個體從出生起，就存在著差異性。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《靈樞·陰陽二十五人》中將體質(zhì)按照中醫(yī)五行分類分為木、火、土、金、水五種不同基本類型[9]，以此奠定了中醫(yī)體質(zhì)學說的基礎。此后，后世醫(yī)家通過長期臨床觀察和實踐，進行經(jīng)驗總結(jié)，從不同角度對體質(zhì)類型進行補充和分類，使中醫(yī)體質(zhì)學說不斷完善。近年來，在現(xiàn)代科學理論方法的指導下，中醫(yī)體質(zhì)學說得到進一步豐富和發(fā)展，逐漸形成了一套較為完整的理論體系。

現(xiàn)代中醫(yī)學者通過研究不同患病群體在疾病過程中出現(xiàn)的特征性表現(xiàn)，對體質(zhì)作出了分型。1978年，王琦發(fā)表的《略論中醫(yī)學的體質(zhì)學說》一文中首次闡明了“中醫(yī)體質(zhì)學說”這一概念。隨后，1982年王琦發(fā)表了《中醫(yī)體質(zhì)學說》一書，這是首部關于中醫(yī)體質(zhì)學的研究專著，該書中正式明確了“中醫(yī)體質(zhì)學說”的具體內(nèi)容 [10]。王琦將體質(zhì)分為正常質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和瘀血質(zhì)七種類型[11]，并且在之后數(shù)年里經(jīng)過不斷總結(jié)和研究，對原有的七分法進行了完善，增補了氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)兩種體質(zhì)類型，并將正常質(zhì)描述為平和質(zhì)[12]，成為被沿用最廣的體質(zhì)九分法。

匡調(diào)元[13]將體質(zhì)分為“正常體質(zhì)”和“病理體質(zhì)”兩種基本類型，“正常體質(zhì)”即指健康人群的正常體質(zhì)狀態(tài)，而“病理體質(zhì)”則是一種處于健康與疾病之間的過渡狀態(tài)，此時的機體處在暫時的平衡當中，一旦受到各種致病因素的刺激，這種平衡將會被打破，機體則進入疾病狀態(tài)。在此基礎上，他認為體質(zhì)可分為正常質(zhì)，即健康狀態(tài)下不偏頗的正常體質(zhì)類型，和病理質(zhì)，包括晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥熱質(zhì)、遲冷質(zhì)和倦咣質(zhì)，一共六種類型。并且他認為，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，不同體質(zhì)類型人群往往會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，證候常會隨著不同體質(zhì)類型而出現(xiàn)相應的變化，具有一定的特征性，這種表現(xiàn)稱為“質(zhì)化”。

此外，也有學者專門針對某一特定性別及年齡的人群進行體質(zhì)類型的研究分析。如陳慧珍[14]對成年已婚女性進行統(tǒng)計研究，根據(jù)婦女這一群體的生理、病理特點及在疾病中的表現(xiàn)和反應，將體質(zhì)可分為正常質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、腎虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀滯質(zhì)和氣血虛弱質(zhì)這七種類型，此研究對分析這一患病群體的病變特征，以及對總結(jié)疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律起到了積極的指導作用。

2009年4月，中華醫(yī)學會正式頒布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準》[15]，此標準按照體質(zhì)九分法進行分類，為中醫(yī)體質(zhì)的辨識提供了具體依據(jù)，使中醫(yī)體質(zhì)分類更加規(guī)范化和系統(tǒng)化。

5非酒精性脂肪肝患者的體質(zhì)和證型研究

由于既往體質(zhì)研究大多側(cè)重于不同體質(zhì)類型病理的論述，因此在體質(zhì)病理學上出現(xiàn)了對體質(zhì)與病證關系的某些模糊認識，如氣虛體質(zhì)與“氣虛證”、陽虛體質(zhì)與“陽虛證”等。匡調(diào)元[16]認為體質(zhì)是在遺傳基礎上，通過緩慢及潛在的環(huán)境因素作用，在生長發(fā)育程中逐漸形成的一種個體特性，體質(zhì)是可以改變的，但其變化過程緩慢，而證則主要是在明顯的、特定的致病因子作用于體質(zhì)以后形成的臨床類型，其變化較為迅速。何裕民[17]指出證型的基礎是體質(zhì)，是特定的身體素質(zhì)接受了某種病因刺激或受到某種病理過程的影響所表現(xiàn)出來的某種特異性的病理反應和類型。

近年來，諸多學者致力于分析研究NAFLD患者常見的體質(zhì)類型及不同體質(zhì)的NAFLD患者在疾病過程中的表現(xiàn)。王慧英、李紅梅[18]等人對141例NAFLD患者進行研究，采用頻數(shù)法進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示在141例NAFLD患者中，痰濕質(zhì)患者所占的比例最大，占總例數(shù)的43.3%，其次依次為氣虛質(zhì)（17%），濕熱質(zhì)（8.5%），平和質(zhì)（7.1%），陰虛質(zhì)（6.4%），氣郁質(zhì)（6.4%），陽虛質(zhì)（5%），血瘀質(zhì)（4.3%）和特稟質(zhì)（2.1%）。另外，在中醫(yī)證型的分布中肝郁脾虛證出現(xiàn)頻率最高，Spearman相關性分析表明痰濕質(zhì)與痰濕蘊結(jié)證顯著相關（P<0.01）；濕熱質(zhì)與肝膽濕熱證顯著相關（P<0.01）；氣郁質(zhì)和陰虛質(zhì)則分別與肝氣郁結(jié)證、肝陰不足證存在相關性（P<0.01）。

羅偉，馬建偉[19]等人經(jīng)過研究統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在218例NAFLD患者中，體質(zhì)類型以痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)最為多見。此外，通過二項分類Logistic回歸分析統(tǒng)計NAFLD患者的體質(zhì)類型與中醫(yī)證型相關性，結(jié)果表明痰濕質(zhì)與痰濕內(nèi)阻證、濕熱蘊結(jié)證存在相關性（P<0.05）；氣虛質(zhì)與肝郁脾虛證、肝腎不足證（P<0.05）存在相關性；濕熱質(zhì)與濕熱蘊結(jié)證、痰濕內(nèi)阻證（P<0.05） 存在相關性；氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)則分別與肝郁脾虛證（P<0.05）、肝腎不足證（P<0.05）存在相關性。因此，提示了痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)的NAFLD患者最易表現(xiàn)出的證型為痰濕內(nèi)阻證和濕熱蘊結(jié)證；氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)的NAFLD患者最易表現(xiàn)出的證型為肝郁脾虛證和肝腎不足證。

此外，許羽潔[20]對189例NAFLD患者進行分組統(tǒng)計，結(jié)果顯示出現(xiàn)頻率最高的體質(zhì)類型為痰濕質(zhì)，占24.9%，其次依次為：濕熱質(zhì)（16.9%），氣虛質(zhì)（16.4%），陰虛質(zhì)（15.3%），陽虛質(zhì)（11.6%），而氣郁質(zhì)（6.4%），平和質(zhì)（4.8%），血瘀質(zhì)（2.1%）和特稟質(zhì)（1.6%）。且通過不同年齡組的組間比較，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)分布存在差異性：青年組常見的體質(zhì)類型為濕熱質(zhì)和痰濕質(zhì)；中年組常見的體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)以及痰濕質(zhì)；老年組常見的體質(zhì)類型則多為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和陽虛質(zhì)。此外，研究結(jié)果還顯示：痰濕質(zhì)和陽虛質(zhì)患者的中醫(yī)證型多為痰濕內(nèi)阻證；氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)患者表現(xiàn)出的證型多為肝郁脾虛證；而濕熱質(zhì)患者則以濕熱蘊結(jié)證為多見。

6結(jié)論

目前中醫(yī)對于NAFLD的治療，仍然著重于“證”，臨床上也多采取先辨證后治療的方式，而對于“質(zhì)”的調(diào)治卻常常未得到重視。隨著中醫(yī)體質(zhì)學說的完善和發(fā)展，通過研究人群的不同體質(zhì)特點，來調(diào)節(jié)和糾正偏頗體質(zhì)，從根本上預防和治療疾病。體質(zhì)是動態(tài)可調(diào)的，中醫(yī)藥除了在治療疾病上發(fā)揮重要作用，也在改善偏頗體質(zhì)上發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)作用。譬如對于痰濕體質(zhì)的NAFLD患者，除了針對證型使用相應的方劑治療，還可以加用化濕祛痰之品，來運化痰濕，并且通過平時生活起居的調(diào)理，飲食應以清淡為主，減少肥甘厚膩之品的攝入，從而改善痰濕體質(zhì)；對于濕熱體質(zhì)的 NAFLD患者，則可在方藥中加清熱利濕之品，來化濕瀉熱，且在平時生活中禁煙酒，飲食上少食辛辣刺激之品，來改善濕熱體質(zhì)；對于氣虛質(zhì)的NAFLD患者，則可在方藥中加用補氣健脾之品，以健脾益氣，平素應慎起居，避風寒，加強運動，飲食上適量加用益氣補血之物，忌食滋膩之品，以此來改善氣虛體質(zhì)。所謂從本而治，不僅在于治療疾病本身，更應注重改善個人體質(zhì)，從根本上來治療疾病。研究NAFLD患者的體質(zhì)類型及證型關系，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，將“體”與“證”相結(jié)合來調(diào)節(jié)和改善體質(zhì)，從而防治本病。

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收稿日期：2017-11-20；修回日期：2017-11-28

編輯/李樺