結直腸癌術后吻合口瘺的預防、診斷及治療

商敬坤 傅仲學

摘 要：結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發病率和死亡率逐年升高，手術治療是最有效的治療方法，而吻合口瘺依然是結直腸癌患者術后最嚴重、最常見的并發癥，尤其在結腸和直腸間的吻合。本文通過對近期國內外相關研究進行總結，以期望降低吻合口的發生率及死亡率。

關鍵詞：結直腸腫瘤；吻合口瘺；外科手術；預防性造瘺

中圖分類號：R735.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.015

文章編號：1006-1959（2018）06-0045-03

Prevention，Diagnosis and Treatment of Anastomotic Fistula after Colorectal Cancer Surgery

SHANG Jing-kun，FU Zhong-xue

（Department of Gastrointestinal Surgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Colorectal cancer is a common malignant tumor of the digestive tract.Its morbidity and mortality are increasing year by year. Surgical treatment is the most effective treatment，and anastomotic fistula is still the most serious and common complication in patients with colorectal cancer.Especially in the anastomosis between colon and rectum.This paper summarizes the recent researches at home and abroad in order to reduce the incidence and mortality of anastomotic stoma.

Key words：Colorectal neoplasms；Anastomotic fistula；Surgery；Prophylactic fistula

結直腸癌（colorectal cancer）是消化道常見的惡性腫瘤，每年約有136萬新發病例，全球每年約70萬人死亡[1]。我國結直腸癌發病率和死亡率更高，發病率居我國惡性腫瘤第三位，死亡率第五位[2]。手術切除對于改善可切除結直腸癌的預后是非常必要的，盡管手術方式和吻合技術有很大改進，而術后吻合口瘺仍是最嚴重的并發癥之一，它不僅增加住院時間，增加患者負擔，更被認為是局部復發的高危因素，減少癌癥特異生存時間[3]。因此，嚴格預防，早期診斷，及時治療，最大限度的減少吻合口瘺的發生，對于手術安全及患者具有重要意義。筆者結合國內外相關研究，對結直腸癌術后吻合口瘺綜述如下。

1吻合口瘺的預防

1.1術前 結直腸癌術后吻合口瘺的危險因素較多，其中包括男性、肥胖、營養狀況差、糖尿病、吸煙飲酒史、術前使用激素及非甾體類藥物史、手術時間長、術前輸血、美國麻醉評分高、相對晚期腫瘤階段、低位吻合、急診手術、術前放化療等。這些危險因素覆蓋了大多數患者，術前高危因素并不是都是可逆的，積極予以患者糾正貧血、低蛋白血癥，改變生活習慣，控制糖尿病、高血壓、心臟病等基礎疾病，改善營養狀況，如有必要，予以腸外或者腸內營養支持，改善臟器功能，提高手術耐受力，減少術后并發癥。

良好的術前腸道準備可清除腸內糞便，減少腸內容物對手術干擾及腹腔的感染，利于吻合口愈合。傳統的“機械腸道準備”已經受到嚴重挑戰，研究表明它可能不會降低吻合口瘺的風險，反而會延遲腸道功能恢復[4]。然而這種證據太薄弱，無法對臨床產生太多影響。腸道準備是否應納入結直腸癌術前常規準備，應需進一步調查研究。對于腸梗阻患者無法完成術前腸道準備，術中應給予腸道減壓和腸道灌洗消毒，最大程度減少腸道內容物對吻合口的影響。

1.2術中 薈萃分析中[5]腹腔鏡手術后的總體吻合口瘺率為6.3%。這一比率低于報告的開放手術后10%的泄漏率。可能是腹腔鏡手術導致較少的組織創傷，與更有利的免疫學結果和較低的炎癥反應相關。腹腔鏡手術中選擇適當直徑的吻合器，閉合前確認吻合器和底座之間無多余的脂肪組織。過多使用釘匣進行腸道橫切是吻合口瘺的高危因素，可能因為各釘線間出現小縫隙或具有不適當切割角度，增加吻合口瘺風險。術中腫瘤切除后，近遠端腸管應色澤良好，腸管斷端系膜弓波動良好。根據吻合口位置，充分游離結腸系膜，使吻合口處保持相對松弛狀態，但也應預防腸扭轉或系膜扭轉等，避免吻合口處張力過大，造成吻合口處血供減少，增加吻合口瘺風險。

分析顯示[5]，腹腔引流尤其盆腔引流管的多少與術后吻合口瘺顯著相關。在全直腸系膜切除術（TME）后存在大的盆腔空間，其中血腫或血清腫可能聚積，構成細菌的優良介質導致感染，任何感染都可能侵蝕吻合口并引起開裂。腹腔引流管的引流可能會阻止這種過程，一方面可及時引流盆腔積液，為吻合口愈合提供良好的外部條件；另一方面可通過觀察引流液及時診斷吻合口瘺。同時，通過引流管對吻合口周圍沖洗，對吻合口瘺的治療提供幫助，因此推薦在TME術后放置至少一個引流管。

空氣泄漏試驗（ALT）最常用于直腸手術中的試驗，以鑒定技術上失敗的吻合，薈萃分析[6]在接受該實驗的患者中沒有發現吻合口瘺的發生率顯著降低。這可能部分是由于實驗方法不同所致。然而還發現，在測試期間發生泄漏的患者中發生吻合口瘺率高得多，因此ALT在我們的日常實踐中仍然是必要的。與之類似，術中內窺鏡檢查（IOE）是另一項術中檢查，理想情況下可以立即進行診斷和治療。但是關于這個話題的相關研究是非常有限的，并且證據低，由于IOE需要一定的技術和設備，因此對于這種手段，特別是常規使用來說，結論仍然為時尚早。

肛管的應用是否減少吻合口瘺存在爭議，研究未能顯示肛管的任何益處（P=0.09）[5]。在理論上，肛管降低吻合部位周圍的腔內壓力，減少腸道排泄物的侵蝕，肛管的這種功能可能有利于預防吻合口瘺。對于術前全身狀況較差，年齡較大，手術準備欠佳的患者來說，為預防吻合瘺的發生可在術中行預防性造口。雖然預防性造口對于預防吻合口瘺似乎是毋庸置疑的，但相關學者指出[7]，預防性造口并不能減低吻合口瘺的發生，但是卻減少了嚴重吻合口瘺的發生率。由于國內外學者對于何時造瘺以及造瘺位置有較多爭議以及預防性造口帶來較高的并發癥以及影響患者生存質量，因此慎重選擇預防性造口。在手術過程中，應仔細精細的操作，切忌粗暴，熟練掌握手術技術，減少手術時間，避免腹腔腸道長時間暴露，減低炎癥反應，有利于減少吻合口瘺發生率。

1.3術后 術后感染是引起吻合口瘺的重要原因，嚴重感染引起器官灌注顯著不足，進一步惡化吻合口愈合過程，細菌內毒素激活炎癥反應并引起炎癥細胞浸潤，包括通過誘導型一氧化氮合酶（iNOS）產生NO的亞型巨噬細胞[8]。這種iNOS的過表達與膠原沉積的減少有關，這最終導致傷口愈合的延遲和隨后吻合口瘺。因此，通暢引流，減少吻合口周圍積液，術后積極預防感染，及時發現盡早控制腹腔炎癥。

2吻合口瘺的診斷

吻合口瘺通常在術后5～8 d出現臨床表現，甚至在手術后更長時間發現，Alves等人發現，術后第5天診斷吻合口漏的患者死亡明顯增加[9]。這表明在嚴重之前，很多早期的吻合口瘺都沒有發現。隨著腹腔鏡的廣泛應用及快速康復的快速發展，術后住院時間越來越短。因此，早期診斷是必需的。

在術后發熱、腸梗阻、腹痛、全身炎癥反應綜合征等被認為是吻合口瘺常見臨床癥狀，引流液突然增多，甚至出現引流出糞便樣物質，氣泡等亦高度懷疑。直腸指檢可明確吻合口瘺是否完整，但有擴大吻合口瘺的風險。術后實驗室檢查[10]則出現第3天血清CRP和PCT水平升高（P=0.01，P=0.02），白細胞及中性粒細胞百分比增加，TNF-α的引流液水平升高。引流管中結腸細菌的存在表明出現吻合口瘺，但是細菌的鑒定至少需要48 h，不可避免延遲診斷。在Dulk等[11]的一項研究中，將這些臨床特征組合成臨床評分系統（dutch leakage score），患者每天以系統統一的方式進行評分，分數較高的患者易發生吻合口瘺，需要進行臨床觀察或放射學評估，這種評分系統將吻合口漏診斷延遲時間從4 d降低到1.5 d。在日常臨床實踐中，評分系統可能特別有利于年輕醫生和護理人員非常容易地以標準化的方式識別高風險患者。基于臨床表現及實驗室檢查，仍然需要常規放射學檢查來確認吻合口瘺的發生。CT可檢查出吻合口水腫、周圍積氣積液及吻合口的連續性。剖腹探查或者腹腔鏡探查吻合口瘺。

3吻合口瘺的治療

一旦發生吻合口瘺，應進行有效的干預來控制并發癥和死亡率。預測或早期檢測吻合口瘺的最終目標是及時開始治療以改善患者的結局。外科醫生必須考慮到許多不同方面，即患者的年齡，健康狀況和當前臨床狀況，裂開程度，手術與再次手術之間的時間，吻合口位置，轉移性造口部位等。這些變量導致治療策略的個性化及不同的結果。

對于一般情況良好、吻合口瘺較小（<1 cm）、瘺口位于腹膜反折以下、預期能自行愈合的患者來說，首先選擇保守治療[12]。應積極予以患者禁飲食、胃腸減壓、靜脈營養，控制基礎疾病，提高營養狀況，改善全身狀態，提高抗感染能力；抗生素的應用通常是懷疑吻合口瘺時的首選干預措施。在排泄或血液樣本培養后獲得敏感性試驗結果后，及時調整用藥。通暢充分的引流出瘺口周圍的滲出液、膿液、糞便等是控制腹腔感染的關鍵，對于吻合口的愈合至關重要；當保守期間出現腹腔或者盆腔膿腫時，可予以彩超穿刺引流。大多數吻合口瘺經過全身營養、對癥處理、充分引流、有效的抗生素后，2～3周后可自行愈合。

對于全身癥狀較重，吻合口瘺較大，引流量多，伴有全腹膜炎，保守治療不見好轉的患者，應及時手術干預[13]。術中應徹底清除壞死組織及糞便，充分引流吻合口周圍，同時行近端腸管雙腔造口術。具體手術方式應根據患者及術中情況決定。Klick等[14]認為橫結腸雙腔造口術后瘺口脫垂率高，切口容易發生感染。徐園[12]等認為回腸末端造口操作簡單，脫垂率低，容易還納，吻合成功率高。但Chen等[15]研究認為，回腸末端雙腔造口術后患者容易出現脫水，腸管還納后容易出現腸梗阻。對于直腸癌術后吻合口瘺、全身狀態欠佳、術中發現盆腹腔感染較重的患者，Doeksen等[16]則建議行Hartmann手術。大多數手術干預措施是以開放方式進行的，直到最近的回顧性隊列研究顯示[17]，腹腔鏡對于吻合口瘺的再干預是安全可行的。隨著越來越多的外科醫生在腹腔鏡手術方面的經驗，腹腔鏡檢查可能是未來重新干預措施的首選。

通過外科手術的及時干預，及時閉合吻合口瘺，有助于感染的控制；通過有效的控制感染，提高外科手術成功率。吻合口瘺的治療是綜合進行的。

4總結

結直腸癌術后吻合口瘺是嚴重的并發癥，對患者的預后有很大影響。導致吻合口瘺的原因尚不清楚，既有患者本身因素，也與術前評估準備、手中技術操作、術后護理等多種因素密不可分，通過吻合瘺評分系統和常規實驗室檢查及時診斷并予以早期控制感染及適時手術干預，對患者預后至關重要。腹腔鏡治療吻合口瘺的方法既可行又安全，死亡率和永久造口率非常低，隨著越來越多的外科醫生在腹腔鏡手術方面的經驗，我們可能期望腹腔鏡檢查是未來重新干預措施的首選。

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收稿日期：2017-10-25；修回日期：2017-10-31

編輯/楊倩