經頸椎前路撬拔復位內固定治療頸椎骨折脫位

孫鵬浩 秦入結 李垠 任春鵬 王鵬

摘 要：目的 探究經頸椎前路撬拔復位內固定下治療下頸椎骨折脫位的手術方式、療效及優勢，以期為臨床提供參考。方法 通過2014年2月～2017年5月32例伴有關節突絞索的患者行經頸椎前路撬拔復位內固定術，解開絞索及脊髓壓迫，復位滿意后行椎間植骨融合內固定術。采用ASIA分級標準評價脊髓損傷恢復程度。結果 32例患者均獲得解剖復位，均無脊髓、大血管、氣管、食管意外損傷等術中并發癥。術后隨訪3～24個月，32例中ASIA A級7例轉為B級1例，余治療前后無變化，B級12例轉為C級3例、轉為D級1例，C級6例轉為D級2例，D級4例轉為E級2例。結論 經頸椎前路撬拔復位內固定下治療頸椎骨折脫位，可一期解除關節突絞索，避免后路或前后聯合入路手術等復雜操作，同時減少手術創傷及風險。

關鍵詞：頸椎；骨折；脫位；關節突絞索；前路

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.065

文章編號：1006-1959（2018）06-0179-04

Treatment of Cervical Vertebral Fracture and Dislocation by Anterior Cervical Pulling and Reduction and Internal Fixation

SUN Peng-hao，QIN Ru-jie，LI Yin，REN Chun-peng，WANG Peng

（Department of Spine Surgery，First People's Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To explore the surgical methods， therapeutic effects and advantages of cervical spine fracture and dislocation treated by anterior cervical vertebra prying and internal fixation，so as to provide reference for clinical practice.Methods From February 2014 to May 2017，32 patients with noose of articular process were treated with cervical anterior pry reduction and internal fixation，and the noose and spinal cord compression were untied.After satisfactory reduction，intervertebral fusion and internal fixation were performed.The degree of recovery of spinal cord injury was evaluated by ASIA grading standard.Results Anatomic reduction was obtained in all of the 32 cases，with no complications such as spinal cord，large vessel，trachea and esophageal injury.Follow up 3～24 months after operation，in 32 cases，7 cases of grade a ASIA were converted to B grade 1 case，but there was no change before and after treatment.12 cases of B grade were changed to 3 cases of C grade，1 case of grade D，6 cases of C grade to 2 cases of D grade，4 cases of D grade to 2 cases of E grade.Conclusion The anterior percutaneous reduction internal fixation for the treatment of cervical fracture and dislocation，a facet lifting rope，avoid the posterior or combined anterior and posterior approach such as complex operation， and reduce the surgical trauma and risk.

Key words：Cervical spine；Fracture；Dislocation；Facet noose；Anterior approach

頸椎骨折脫位（fracture-dislocation of cervical vertebra）是脊柱外科最嚴重的創傷之一，多合并有四肢完全或不完全性癱瘓，嚴重時甚至危及生命，其中關節突絞鎖是其重要的病理解剖特點之一[1]，而關節突絞索也通常導致骨折脫位常規復位困難。傳統手術治療方式多經頸椎后路或前后聯合入路進行，而其存在較多不足與缺陷[2，3]。如何有效達到滿意復位，并減少傳統手術方式的并發癥是臨床醫師一直探究的目標。本研究收集三年來我院頸椎骨折脫位的患者資料，篩選32例合并關節突絞索、經頸椎前路撬拔復位內固定下治療頸椎骨折脫位的資料進行回顧性分析，探究其手術方式、適應癥及其所具有的優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月～2017年5月行經頸椎前路撬拔復位內固定下治療的32例頸椎骨折脫位患者，所有患者均為前脫位，其中部分患者因骨折脫位嚴重不適合行牽引復位，部分患者合并關節突絞索因而牽引復位困難。全部患者資料完整，并獲得隨訪。其中男性24例，女性8例，年齡25～68歲。受傷后就診時間為2 h～13 d。受傷原因包括：交通事故19例，高處墜落傷9例，其他4例。損傷節段：C3/43例 ，C4/515例，C5/69例 ，C6/75例。脫位程度分為：Ⅰ度 17例，Ⅱ度 12例 ，Ⅲ度 2例 ，Ⅳ度 1例。單側小關節脫位27例，雙側小關節脫位5例。頸脊髓損傷ASIA分級[4]：A級7例，B級12例，C級6例，D級4例，E級3例。所有患者術前均完善MRI檢查，除4例患者外余患者均有不同程度的脊髓受壓。合并傷：腦外傷11例，肋骨骨折并血氣胸9例，四肢骨折4例。

1.2方法

入院后予頸部制動，完善術前頸椎X線、CT平掃+三維、MRI等常規檢查。受傷時間在8 h以內患者予甲強龍沖擊治療每公斤體重30 mg，在醫療監護下，以15 min靜脈注入；間隔45 min后，以5.4 mg/（kg·h）的速度持續靜脈滴注23 h。本組9例患者行甲強龍沖擊治療。

患者入院后明確診斷即給予顱骨牽引，牽引重量為5～10 kg。根據X線及CT結果明確脫位的類型，調整牽引方向，觀察牽引效果、生命體征及四肢神經功能變化。根據患者病情逐漸調整牽引重量，其中23例患者術前復位，余9例均未復位。

患者全麻后取仰臥位，肩背部墊高，頸后墊圓枕使頸部呈過伸位，頭部墊頭圈。取頸前右側橫行切口，沿頸動脈鞘和氣管、食管之間鈍性分離至椎前筋膜，暴露出傷椎及相應椎間盤。用椎體撐開器固定并適度撐開損傷節段上下椎體，去除椎間盤組織及椎體后緣的增生骨贅。椎管徹底減壓后，松開撐開螺釘，利用骨膜剝離器伸入椎間隙，以傷椎椎體的前下緣為支點，下位椎體上緣的后1/3為復位點，配合提拉撐開螺釘及牽拉顱骨牽引弓，通過撬拔法進行復位，復位滿意后行椎間植骨融合內固定術。

其中2例患者因雙側小關節絞索脫位，前路手術復位不滿意，聯合后路手術，通過適當切除下位椎體的部分上關節突“解鎖”，再通過撬拔或提拉恢復頸椎序列，后前路行椎間植骨融合內固定術。

1.3統計學方法 計量資料采用SPSS16.0 統計軟件包進行分析，數據以（x±s）表示，組間比較采用配對t 檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

32例患者均一期解除關節突交鎖，獲得解剖復位，頸椎序列恢復，所有患者均無脊髓、食管、氣管及血管等并發癥。術后隨訪3～24個月。32例中ASIA A級7例轉為B級1例，余治療前后無變化，B級12例轉為C級3例、轉為D級1例，C級6例轉為D級2例，D級4例轉為E級2例（見表1）。術后12周復查X線及CT見32例患者均骨性融合良好，無骨不連、假關節等，頸椎生理曲度、椎間高度及穩定性維持良好，無患者發生釘松動、折斷等并發癥。

典型病例：患者，男，35歲，外傷致C6-7骨折脫位合并關節突絞索，行頸椎前路撬拔復位內固定術治療，患者ASIA分級情況見圖1，手術前后影像學比較見圖2。

3 討論

頸椎關節交鎖通常是由于頸部水煎的屈曲牽伸和（或）屈曲旋轉暴力超過頸椎允許的活動范圍，上位椎體的下關節突越過下位椎體上關節突而不能回位所致，其損傷包括有前方的前縱韌帶、椎間盤、后縱韌帶、后方的關節囊和韌帶結構，因此造成頸椎的嚴重不穩[5]。選擇合適的方式復位，盡早解除脊髓受壓，繼而爭取獲得永久的生物學穩定是治療此類疾病的基本原則[6-8]。特別對于那些神經功能不完全損傷的患者，盡早恢復頸椎正常序列及減壓，利于神經功能的恢復，防治進一步損傷[9-11]。

傳統復位方法有保守治療和手術治療。保守治療中顱骨牽引閉合復位是最常采用的復位方法之一，其可以在較短的時間內通過重力牽引使脫位的頸椎復位，解除椎體后緣及椎板對脊髓的壓迫，為神經功能恢復創造有利條件。但顱骨牽引作為保守治療的方法之一，仍有許多局限性和不足：①復位不完全；②合并椎間盤損傷的患者，部分椎間盤組織突入椎管，牽引復位后可能加重脊髓的壓迫和損傷；③脫位造成的Luschka關節或側塊關節突的骨折，牽引復位后出現畸形愈合，導致神經根壓迫；④復位后缺乏有效固定，易再發脫位、畸形愈合，或由于頸椎部位、椎間隙高度的丟失，導致創傷性頸脊髓病、神經根受壓；⑤顱骨牽引需長時間臥床，易導致肌肉萎縮、墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等可能并發癥，護理困難[8]。

目前手術方式的選擇仍存在許多的爭議。后路手術：后路切開復位手術，其主要優點是可直接接觸關節突絞索，復位的縱向距離短，需要撬撥幅度小，在椎管外直視下操作可清除嵌入椎管內的椎板、關

節突碎片及斷裂的黃韌帶，且避免加重脊髓損傷，復位風險較低。且后路內固定在生物力學、固定穩定性及植骨融合率上優于前路。但單純的頸椎后路手術不能有效解除來自椎管前方的壓迫，復位過程中可能使脫位椎體后下方突 出的椎間盤等組織隨著椎體的復位而進一步進入椎管，引起或加重脊髓的損傷[12]。

隨著外科手術技術的不斷發展，越來越多的臨床醫生選擇前后聯合入路或前-后-前入路手術治療合并關節突絞索的頸椎脫位，通過Ⅰ期聯合減壓及固定，經后路將交鎖關節突部分切除、前路損傷椎間盤切除、復位、植骨內固定，再后路植骨固定，術后能夠提供最堅強的即刻穩定[13]。其優點在于：可通過前后路充分接觸脊髓前后方的壓迫，減少壓迫物對脊髓的進一步損傷；可同時對脫位后不穩定的頸椎型行前后路內固定，增加頸椎穩定性；避免二次或分次手術的麻醉風險及脊髓的激發損傷。但手術創傷大、術時長、出血多、術中翻身次數多，風險大，同時損傷神經的可能性增加[14]。