富血小板血漿聯合清創術治療難愈性創面的療效觀察

陳健 謝包根 黃永新 黃秀萍 翁明生 林季鑲 徐志雄 黨建

[摘要]目的：觀察富血小板血漿聯合清創術治療難愈性創面的療效和特點。方法：選擇2015年5月-2018年1月67例難愈性創面患者為研究對象，隨機分成2組，其中觀察組37例，對照組30例。全部病例均給予手術徹底清創，對照組術后常規換藥，觀察組在常規處理基礎上行自體PRP創口內注射。結果：觀察組患者VAS和VSS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后1個月創面愈合率明顯高于對照組，完全愈合時間少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組均未出現明顯不良反應。結論：應用富血小板血漿聯合清創術治療難愈性創面療效確切，大幅度縮短了恢復療程，降低了手術創傷，無明顯不良反應，而且降低了治療成本。

[關鍵詞]難愈性創面；富血小板血漿；清創術；微創；自體

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0011-04

Effect of the Platelet Rich Plasma Combined with Debridement in the Treatment of Refractory Wounds

CHEN Jian，XIE Bao-gen，HUANG Yong-xin，HUANG Xiu-ping，WENG Ming-sheng，LIN Ji-xiang，

XU Zhi-xiong，DANG Jian

（Department of Burns and Plastic Surgery，the First Hospital of Putian City，Putian 351100，Fujian，China）

Abstract： Objective To observe the effect of platelet rich plasma combined with debridement surgery in the treatment of refractory wounds. Methods 67 cases of wound patients treated in our hospital as the research object， randomly divided into two groups. 37 cases in the observation group， 30 cases in the control group. All cases were treated by thorough debridement， removal of necrotic and unhealthy granulation tissue. The control group was routinely changed after operation， and the observation group was treated by autologous PRP internal injection on the basis of routine treatment. Results The scores of VAS and VSS in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The wound healing rate of the observation group was significantly higher than that of the control group at 1 month after treatment， and the total healing time was less than that of the control group（P<0.05）. There was no obvious adverse reaction in the two groups of patients. Conclusion Platelet rich plasma combined with debridement effect in treatment of refractory wounds exactly， greatly shorten the course of treatment， reduce the surgical trauma， and no obvious adverse reactions， but also reduce the cost of treatment.

Key words： refractory wound； platelet rich plasma； debridement； minimally invasive； autologous

難愈性創面，亦稱難治性創面，通常定義為由各種原因引起的，經正規治療超過4周未愈合或沒有愈合趨勢的創面[1]。富血小板血漿（Platelet rich plasma， PRP）是新鮮全血經離心后提取的血小板含量豐富的血漿，富含各類細胞因子，包括血小板源性生長因子（Platelet derived growth factor， PDGF）、轉化生長因子（Transforming growth factor， TGF）、胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factor， IGF）、表皮細胞生長因子（Epidermal growth factor， EGF）以及血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）等[2-3]。本研究中，筆者采用富血小板血漿聯合清創術治療難愈性創面，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料：選擇2015年5月-2018年1月本院燒傷整形科收治的67例難愈性創面患者為研究對象，男36例，女31例，按序貫性隨機分為對照組和觀察組。其中觀察組37例，年齡18～64歲，糖尿病性潰瘍12例，創傷性潰瘍13例，壓迫性潰瘍4例，靜脈曲張性潰瘍8例，潰瘍面積1～4cm×2～9cm，創面不愈1～6個月，創潰瘍深度0.5～3.0cm；對照組30例，年齡18～65歲，糖尿病性潰瘍10例，創傷性潰瘍10例，壓迫性潰瘍3例，靜脈曲張性潰瘍7例，潰瘍面積1～4.5cm×2～8cm，創面不愈1～6個月，創潰瘍深度0.5～2.5cm。兩組患者性別、年齡及潰瘍原因等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①傷后1個月創面未能愈合者；②殘余創面個數>2個，且單個創面面積為25～100cm2；③所有患者經本院倫理委員會審核并自愿簽署知情同意書。

排除標準：①依從性差且無法完成全過程治療者；②對研究藥物過敏者；③糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥高滲昏迷者；④哺乳期、孕期婦女；⑤有嚴重心肺疾病（如不穩定心絞痛發作、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病急性發作期、肺源性心臟病），肝硬化，糖尿病腎病四期以上，經積極內科治療病情仍不穩定者；⑥血小板計數低于100×109/L者；⑦惡性腫瘤導致的潰瘍者；⑧有精神疾病以及無自知力、不能確切表達者；⑨最近3個月參與過其他新藥臨床試驗者。

1.3 方法

1.3.1 自體富血小板血漿的制備：PRP的制備過程必須嚴格無菌操作。根據患者創面體積抽取適量靜脈血，通常為20～50ml，注入無菌離心機專用試管并置入水平懸擺式離心機，立即以400g低速離心10min，離心后靜置 3～5min，分為3層：上層為血漿層，下層為紅細胞層，中間層即為富血小板，吸取中間層后振蕩搖勻即為富血小板血漿。

1.3.2 治療方法：所有患者在入院后均在麻醉下徹底清創，清除壞死及不健康的肉芽組織，對照組術后常規換藥，觀察組在常規處理基礎上行自體PRP創口內注射，沖洗干凈后將制備好的PRP行創緣及創基內注射，術后創口加壓包扎。首次注射后3～5d，再行第2次注射治療，此后每2～3天治療一次。

1.4 觀察指標：采用目測類比疼痛評分法（Visual analogue scale， VAS）評定創面疼痛情況[4]，其中0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛，患者能夠忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈疼痛，難以忍受。

創面愈合后2個月隨訪，采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]評定瘢痕增生情況，總分0～15分，分數越高表明瘢痕越重。

分別于治療后7d、14d觀察兩組患者創面愈合情況，愈合率=創面愈合體積/創面總體積×100%，體積測量方法：傷腔內滴注無菌生理鹽水，至液面與創緣皮膚相平為止，測定創面體積。

觀察并記錄兩組患者創面愈合時間及其治療期間不良反應的發生情況，如局部疼痛、蕁麻疹、中性粒細胞增加、炎性反應加重、滲出增多等。

1.5 統計學分析：應用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料用（x?±s）表示，行t檢驗；計數資料行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

67例患者隨訪3～6個月，平均5個月，創面均愈合。觀察組患者VAS和VSS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后1個月創面愈合率明顯高于對照組，完全愈合時間少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組均未出現明顯不良反應。見表1。典型病例見圖1～2。

注：A.治療前創面；B.治療12d后；C.治療25d創面基本愈合，愈合后2個月回訪

圖1 觀察組患者，電動車車輪摩擦傷，傷后35d入院治療前后

3 討論

富血小板血漿中的各種生長因子包括血小板源性生長因子（Platelet derived growth factor， PDGF）、轉化生長因子（Transforming growth factor， TGF）、胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factor， IGF）、表皮細胞生長因子（Epidermal growth factor， EGF）以及血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）等均為自源性，無疾病傳播、免疫排斥反應，可直接參與組織修復重建和血管形成，且與體內正常比例相符，可以相互協同發揮最大化作用[6-8]。如：VEGF是促進血管新生作用最強的生長因子之一，可為創面修復、組織成活提供強有力的血運保障；EGF可促進細胞增殖分裂，加快細胞生長速度，縮短創面愈合時間；PDGF具有較強趨化炎癥細胞的作用，同時誘導內皮細胞分化，促進創面肉芽組織形成；TGF和IGF可以加強膠原蛋白的合成，促進表皮細胞和內皮細胞再生等。此外，PRP中含有大量的白細胞和單核細胞，可清除局部病原體和局部壞死組織，大大增強局部抗感染能力；PRP含有大量纖維蛋白，為修復細胞提供良好支架，還可收縮創面，促進凝血，刺激組織再生，促進傷口閉合[9-11]。

富血小板血漿的制備方法較多，最常用的是手工離心法和全自動制備法。全自動制備法是使用血小板分離機通過離心分離血細胞和血漿，從而獲取富血小板血漿，再將紅細胞、白細胞和血漿回輸供血者體內。此類方法設備昂貴，操作技術要求較高，目前主要在血庫用于血小板的采集和成分輸血，且制備的血小板不易保存，總體成本較高，暫時并未廣泛應用于臨床。手工離心法是通過改變對新鮮全血的離心次數和離心力大小，從而改變富血小板血漿的體外凝固時間和血塊凝縮率，從而獲得所需富血小板血漿。通過回顧國內外文獻，發現研究者們在制備PRP過程中采用的離心方法都不盡相同，傳統的離心方法有Anitua法（即180g離心6min）、Petrungaro法（首先以1 500g離心6min，再以1 000g離心6min）、Landesberg等法（先200g離心10min，再以200g離心10min）[12]、Aghloo等法（先以215g離心10min，再以863g離心10min）。上述方法仍有以下缺點極大地制約其在臨床的應用：①在多個容器中轉移，增加了血小板被激活和被污染的機會；②操作較繁瑣，易受人為因素的影響，制備的富血小板血漿相關指標變異系數大。筆者采取的制備方法參考了Dohan的實驗，Dohan等認為此法獲得的富血小板血漿內部纖維蛋白可將血小板和生長因子以化學鍵的方式結合起來并緩慢釋放，延長生長因子作用時間。該法避免了復雜的步驟，制備富血小板血漿后無需再次激活，獲得的PRP中的血小板濃度及回收率高，成本低廉，過程簡便，無抗凝劑及激活劑等化學試劑的參與過程，規避了化學試劑的加入對后續實驗所帶來的不確定因素及對人體安全的潛在風險，可能是PRP制備的有效手段之一。

PRP促進組織再生的效果在臨床方面還是比較確切的[13-16]，但是目前關于PRP抗感染的研究，相關文獻較少，有部分學者甚至研究認為PRP對綠膿桿菌不但無抑制作用，反而有利于細菌的生長，但他們的研究僅限于表面現象，其具體機制目前還未明確。筆者通過本組病例的觀察，建議無論針對急性炎癥還是慢性創口不愈，徹底清創是保證創面修復的前提，術中強調徹底去除污染物、壞死組織及炎性或間生態的不健康肉芽組織，在治療前應使用敏感抗生素，需改善慢性炎癥患者體質及營養狀況，增強免疫力，最后再接受PRP注射治療，否則有可能無法促進創面的再生修復，甚至會加重感染。

富血小板血漿聯合清創術治療難愈性創面療效顯著，同時吸取了兩者的優勢，減少了患者精神和身體上的創傷，縮短了療程，減輕了經濟負擔，具有較好的臨床應用前景[17-19]。但是目前許多類似的研究大都仍處于實驗或臨床試驗階段，尚未形成公認的標準治療程序。筆者在治療的過程中也在關注著以下幾個方面的問題：①不同的制備方式及使用方法可直接影響PRP的療效，PRP最佳有效濃度、最佳使用劑量及時間還值得繼續探索；②PRP在體外的保存時間為5～7d，通常1次制備的PRP數量不足以用于整個治療周期，如何有效的延長保存時間，避免多次采血制備增加患者痛苦；③異體捐獻的PRP代替治療是否可行。這些都有待進一步研究證實，隨著研究的進一步深入以及制備技術的進一步改善，相信PRP在創面修復中的應用前景會更廣闊。

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