手術優先模式在治療下頜前突畸形中的應用

蒙歌 楊斌

[摘要]目前，下頜前突主要采用正畸正頜聯合治療，為了達到患者滿意的效果，常規治療模式的主要過程需要先進行牙齒矯正治療，再用外科方式矯正頜骨畸形，術后再進行牙齒矯正治療。與之相比，以外科手術治療頜骨畸形作為治療的第一步，再通過牙齒矯正將咬牙合關系調整到最佳狀態，是一種治療下頜前突畸形新的方式，表現出了治療時間的縮短并能較快地改善面部美觀，對于成人的社交工作活動方面是有利的。現就其形成、治療步驟及優缺點綜述如下。

[關鍵詞]下頜前突；骨性Ⅲ類；手術優先；正頜外科

[中圖分類號]R782.2+3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0144-04

Application of Surgery-First Approach in the Treatment of Mandibular Protrusion

MENG Ge，YANG Bin

[Plastic Surgery Hospital（INSTITUTE），CAMS，PUMC Digital Technology Plastic Center Orthognathic Surgery，Beijing 100144，China]

Abstract： At present，mandibular protrusion is mainly treated by orthodontic-orthognathic surgery. In order to achieve satisfactory results， the main process of conventional orthognathic surgery treatment mode is： Advanced orthodontic treatment， surgical correction of jaw deformity， and postoperative orthodontic treatment. Compared with conventional treatment mode， Surgery-First Approach mode uses surgical treatment of jaw deformity as the first step of treatment， then adjusts the occlusion relation to the best state by orthodontics， which has advantageous for adult social work activities by is shorting the treatment time and improving facial appearance quickly.We will discuss its formation，treatment steps， advantages and disadvantages in this paper.

Key words： mandibular protrusion；skeletal class；surgery-first approach； orthognathic surgery

下頜前突是由于頜骨生長發育出現異常，口內表現為牙合關系及口腔頜面系統功能異常，口外表現為面型異常、美觀受損，可引起反牙合，對刃牙合[1]。對不再生長發育、并具有下頜骨骨性前突畸形的病例，實施手術前牙齒矯正、正頜手術及手術后牙齒矯正在內的正頜治療，稱為常規治療方式（conventionalorthognathic surgery ，COS），達到了改善美觀、恢復牙齒及頜面部功能、治療效果被接受的目的[2-3]。不過，隨著時代的進步，社會節奏的變快，其過程復雜療程過長，造成患者的時間難度，一定程度上有悖于成年患者社交的需求。

近年來，“手術優先”模式的應用，優化了治療程序縮短了療程，能夠較快地使患者具有滿意的系統功能和美學形態等優點[4]，被臨床醫生和患者所接受，大大緩解了患者對于時間方面的顧慮。

1 “手術優先”方式治療牙頜面畸形的形成

1959年，Skaggs等提出了與正畸治療有關下頜前突手術時機的問題，開始建議如果通過手術能達到令人滿意的形態及咬牙合關系，手術就可先于正畸治療。而后Behrman等[5-6]進行假設，當下頜骨位置被糾正時，正常化的周圍軟組織和牙齒運動的作用力與術前發生變化，使得易于去除牙齒代償，會減少牙齒矯正的用時，并比喻為“先建造房屋，然后移動家具”。很多年后，Brachvogel[7]又將正頜外科手術整體安排在牙齒矯正治療之前這一模式的特點總結為：①先應用正頜手術將骨骼關系調整到一個較理想且穩定后的關系，牙齒矯正時不會受到代償性的軟組織作用力；②術后排齊牙列類似于任何安氏Ⅰ類正畸治療的過程，也就是說，牙齒運動可以建立在已經修正的骨骼關系基礎上；③術后復發也可能在術后正畸治療中容易得到限制。

2009年，Nagasaka[8]提出手術先于正畸治療的概念（surgery-first approach，SFA）并成功地在臨床治療中應用，SFA是指患者在手術矯治下頜前突畸形之前不實行任何牙齒調整的矯正治療或僅進行兩個月內的牙齒移動矯正治療，以正頜手術作為治療下頜前突為開始的治療模式。借助骨骼固定系統（Skeletal Anchorage System）并使用微型鈦板，成功地對1名骨性Ⅲ類的下頜前突患者進行了手術優先治療，整個牙列的三維運動也達到預期，再經過術后正畸完成治療。而后，Yu等[9]也通過臨床證實先通過截骨手術將下頜骨移動到理想位置，再進行矯正排齊牙列治療，這樣就會先消除下頜前突軟組織帶來的代償阻力，牙齒會借助正畸力發生更快更有效的移動。而這種加速移動是由于正頜手術引起的牙齒-頜骨組織吸收重建活動過程中成骨細胞、破骨細胞代謝及活動性增高產生牙齒加速移動變化，手術優先治療下頜前突的理論得到進一步完善[10]。

2 “手術優先”的適用范圍

SFA方式先通過頜骨手術將下頜前突恢復到理想位置，之后再進行矯正將牙齒排列整齊，患者在得到較理想的下頜骨位置關系的同時也需要構建較合理的上下牙齒咬牙合關系。患者的納入標準為臨床成功的關鍵，對于一些有以下適應證的患者可以考慮SFA：①前牙區排列整齊或擁擠不嚴重、后牙覆牙合覆蓋正常或輕度反牙合、鎖牙合；②Spee曲線數值小于3mm；③門齒長軸正常或略代償傾斜的；④有個別前牙擁擠錯位，但不影響下頜體骨段前牙區就位到理想位置。如果影響下頜體骨段前牙區就位到理想位置建議做術前正畸，排齊前牙后再進行正頜手術[13]；⑤骨塊移動后至少需要3個點穩定的咬牙合止點[12，15]。要根據術前咬牙合的特點，基于SFA治療方案中術后正畸難易程度，作為納入手術治療的關鍵標準[5，12，14-19]，這就需要有經驗而且有較高技能的外科-正畸醫生隊伍才能達到理想的效果[5，17，18]。并不是所有病例都適宜應用“手術優先”方式，有如下情形應排除應用SFA：①任何有可能影響手術過程或臨床結果的咬合情況；②嚴重的牙列擁擠需要拔牙[5，12，19]；③有嚴重的面部不對稱、偏斜；④術前有非SFA設計內的牙體缺失、牙列缺損[15，19]；⑤面裂綜合征或有關的牙頜面畸形；⑥頜面部感染[12，15，18-19]；⑦整體牙列角度的代償嚴重及牙列嚴重不對稱；⑧上頜橫向發育不足，需要先進行快速上頜弓擴展術者；⑨急性牙周疾病；⑩顳下頜關節（TMJ）疾病或不受控制的TMJ相關癥狀[5]； 下頜發育性偏斜或嚴重橫向偏斜[15]；

面部頜骨外傷或手術史等[15-16，18] ，上述1～12條被認為是手術的相對禁忌證。

3 SFA程序與步驟

3.1 術前準備：包括患者入院時采集頭面部正側照片及口內照片、X線頭顱正側位片、曲面斷層片、咬牙合石膏模型、頜面CBCT或者頭顱CT、應用CAD/CAM技術設計的數字化手術導板，并在術前1～21d粘接正畸托槽及術前1d拆除結扎鋼絲和正畸弓絲[20]。

3.2 模型外科及術式選擇：省去了術前正畸，模型外科和手術設計變得更重要，先制作上下牙列石膏模型及咬牙合記錄，并且使用面弓轉移頜架轉移上頜牙弓位置與TMJ位置的關系，按照這個位置關系將上下頜骨及牙弓位置關系，將牙列石膏模型按照咬牙合記錄放置在有三個維度的可調節式鉸鏈頜架上進行如何調整咬牙合的分析，且設計出較合理的下頜骨位置，并確定相對穩定及合理的暫時咬牙合位置，其標準為最佳的牙尖交錯、牙齒排列不擁擠、對顳下頜關節無損傷。計劃的這個“過渡”咬牙合關系將為手術中下頜骨的就位提供指導，并在這個位置完成終末咬合導板的制作[21]。

針對頜面停止發育的下頜前突畸形的術式，Liou[13]做了研究分析，有下列幾種認識：①下頜前突合并有上前牙唇傾的患者，可以選擇下頜矢狀劈開術并附加以拔除上頜第一前磨牙行上頜骨前部根尖下截骨，如果不選擇拔牙也可以用Le FortⅠ型截骨，并順時針酌情旋轉上頜骨調整上前牙緩解門齒代償性傾斜；②下頜前突伴中度下前牙舌傾且擁擠時，通過截骨下頜矢狀劈開術建立磨牙Ⅰ類咬牙合關系、前牙深覆蓋，再通過手術后牙齒矯正獲得正常的牙合關系；③下頜前突伴重度下前牙舌傾且擁擠時，可以選擇減數下頜第一雙尖牙，并經過下頜矢狀劈開術將磨牙調整為Ⅰ類的咬牙合關系、前牙深覆蓋，術后正畸獲得正常的咬牙合關系；④并有Spee曲線數值大于3mm時，最好術前正畸給予糾正，或同時進行下頜骨前部根尖下截骨調整使得Spee曲線變淺，防止術后下頜骨向前上旋轉。

3.3 術后治療：SFA手術后2周內，可利用術前粘接在牙齒的正畸托槽行頜間固定來提供下頜骨穩定的愈合條件，并保持咬合的穩定，其后的術后正畸，目的在于去除門齒代償性傾斜，建立良好的咬牙合關系，達到最大面積的尖窩交錯，恢復良好的覆牙合覆蓋，改善患者面部容貌[11，13，20，22]。如遇到下頜Spee曲線數值大于2mm的患者可以選擇在術后3個月內應用頦兜抵抗矯正中因Spee曲線較深造成的下頜骨塊逆時針旋轉的趨勢。而Hernández-Alfaro[5]選擇在下頜骨正頜手術后2周時進行牙齒矯正治療，調整一次弓絲的時間為2～3周。Kim[16]在2周內不用牙弓夾板進行下頜骨穩定，2周后積極使用頜間彈力牽引。

4 SFA與COS的對比

SFA的優點在很多正頜學者中已經達成共識：①在初期美觀方面，COS沒有改變頜骨畸形并且去門齒代償，患者面部輪廓未得到改善，而SFA經過手術骨性畸形得以修整、面型得以改善；②更短的治療用時是SFA治療的共識[5，12，15-16，19]。COS組與SFA用時差別主要表現為正畸方面的不同，Ko等[15]經回顧性對照研究SFA組正畸治療的平均時間為15.4個月，比COS組平均的22.5個月短。Kim 等[16]的研究統計COS總正畸治療的持續時間為（20±6）個月，而SFA包括術后物理療法在內的總治療時間為（14±6）個月，與COS相比，顯著減少；③適當的頜骨關系的建立后，SFA術后正畸表現出去代償的高效性，患者的這一觀察結果可能與術后牙槽骨改建活性增高及軟組織阻力變化有關，前文已闡述[6，7，9-11]；④SFA通過手術解決了患者面部外形美觀的主訴之后，患者對繼續治療-術后正畸的愿望會有一定下降，但必須完成后續正畸治療，否則停留在暫時性錯牙合階段，仍然有錯牙合畸形、咬合早接觸等問題[21]。COS在術前正畸過程中，會有口內牙列擁擠，錯牙合畸形，覆牙合覆蓋關系異常等問題，加之托槽弓絲等障礙影響口腔清潔，導致患者口腔衛生狀況不良引起牙齦炎癥，合并以長時間的去代償治療導致牙槽骨吸收造成附著喪失等牙周組織損害及牙根吸收的風險增加[24]。綜上見表1。

5 計算機數字化技術對SFA的輔助

現代科技的發展，對醫療的輔助也日益增多。Hernández-Alfaro等[5]報道使用虛擬正畸設計，以及計算機輔助設計和輔助制做SFA術中導板。CAD/CAM技術的應用，幫助了醫生用計算機重建患者的頜骨、牙列以及軟組織，模擬面部軟組織及面部外形輪廓隨骨塊移動產生的改變，可以指導醫生進行術前設計，也可通過其生成手術導板，使治療得到更準確的結果[25-26]，患者也可以更直觀地了解到正頜手術后大概的面部外形輪廓，有助醫患溝通。

6 小結

以外科矯正頜骨畸形作為正頜治療的開始方式是下頜前突畸形一種新的治療方式，表現出令人滿意的結果和醫患高的接受度，為下頜前突畸形提供了不同以往的治療方案，臨床醫師可以酌情選擇。

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