護理路徑在門診小切口腋臭手術延續護理中的應用

李茂玉 張玉芳 熊艷 高錦越 劉元媛

[摘要]目的：探討護理路徑在門診小切口腋臭手術延續護理中的應用及效果。方法：以本院2017年1月-2017年10月門診收治的行小切口腋臭手術患者153例為研究對象，按隨機數表法分為對照組和觀察組，對照組接受常規延續護理，觀察組接受護理路徑模式下的延續性護理，比較兩組患者的臨床依從性、并發癥發生率及護理滿意情況。結果：觀察組患者依從性、并發癥發生率及護理滿意評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對門診行小切口腋臭手術患者圍手術期實施護理路徑模式的延續護理可有效提高患者依從性，降低術后并發癥發生率，提高患者護理滿意度。

[關鍵詞]護理路徑；延續護理；門診；腋臭

[中圖分類號]R47 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）04-0133-03

Application of Nursing Pathway in Continuous Nursing of Small Incision Osmidrosis Surgery in Outpatient Department

LI Mao-yu，ZHANG Yu-fang，XIONG Yan，GAO Jin-yue，LIU Yuan-yuan

（Department of Medical Cosmetology，Suining Central Hospital，Suining 629000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the application and the corresponding effects of conducting nursing pathway for axillary osmidrosis outpatients with the incisions-treatment during perioperative period. Methods 153 patients who underwent small incision osmidrosis surgery in our hospital from January 2017 to October 2017 were selected as the research subject. All patients were randomly divided into the control group and the observation group. The control group received routine continuing care， and the observation group received continuous nursing under the nursing pathway. The clinical compliance， complications and nursing satisfaction of the two groups were compared. Results The compliance， complication rate and nursing satisfaction score of the observation group were significantly better than those of the control group， the difference were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of nursing pathway for axillary osmidrosis outpatients with the incisions-treatment during perioperative period can effectively improve patient compliance， reduce the incidence of postoperative complications and improve the patient's nursing satisfaction.

Key words： nursing pathway； continuous nursing； outpatient service； axillary osmidrosis

相較于其他腋臭治療手段，小切口腋臭大汗腺剪除術因其術后外觀與根治效果優勢明顯，被認為是目前最優的治療方法，但該術式出血量較多，有皮下血腫可能，有發生皮膚壞死、瘢痕形成等并發癥風險[1]。其多在門診局麻下完成，術后居家康復，家庭護理水平直接影響術后并發癥的發生情況[2]。因此探討科學有針對性的護理流程是目前護理工作者廣泛討論的問題[3-6]。本院于2011年開始通過電話隨訪的方式開展了延續護理，但執行過程中規范性、標準化等方面不盡如人意[7-8]，因家庭護理不當導致的術后并發癥仍時有發生。臨床護理路徑是以對服務對象提供最優化照護為導向的先進護理模式，其采用簡明方式將診療與護理工作標準化，可確保治療和護理的連續性、規范化，讓患者得到最佳服務[9-10]。本院于2017年開始將護理路徑工作模式引入到門診腋臭手術患者圍手術期延續性護理中，以“循證醫學”、“質量管理”、“患者為中心”，制訂并實施了小切口腋臭門診手術延續護理路徑，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本次選取2017年1月-2017年10月醫療美容科收治的行小切口大汗腺剪除法治療腋臭的153例患者為研究對象，年齡最大者54歲，最小者16歲。按隨機數表法分為對照組76例，觀察組77例。兩組患者排除高血壓、糖尿病、心臟病、精神病、月經期等手術禁忌，剔除再次手術者，所有患者均符合手術指征，由相同醫生，在局部腫脹麻醉下行腋窩橫紋小切口大汗腺剪除腋臭根治術。兩組患者在性別、年齡、文化程度方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法：兩組患者均在術前建立延續性護理檔案，常規收集個人信息，發放家庭護理指南，內容涵蓋：術區制動方法，飲食指導，傷口觀察護理，復診計劃，異常情況觀察方法及應急措施等。

1.2.1 對照組：接受常規延續護理。

1.2.1.1 術前教育：根據家庭護理指導單，講解手術過程，術后可能發生的并發癥，告知患者及家屬；術后需雙上肢制動，要求患者專人護理，禁辛辣及活血食物和藥物；術前沐浴，備寬松易穿脫衣服。

1.2.1.2 延續護理：①電話隨訪，術后次日電話隨訪了解患者情況并指導家庭護理；②復診延續護理教育、護理指導，利用患者復診換藥，了解家庭護理情況，修正護理措施；③患者可撥打科室咨詢應急電話，咨詢、解決護理問題。

1.2.2 觀察組：接受護理路徑模式的延續護理。

1.2.2.1 建立護理路徑管理小組：①由主任護師擔任組長，負責制訂延續護理路徑管理制度，設計延續護理路徑表單，指導小組成員進行培訓學習、專題資料收集、質量控制、討論分析等；②責任護士1人，按照路徑表單實施延續護理，收集患者術前資料，建立患者延續護理檔案，對患者及家屬進行心理建設，對各環節患者及照護者手術相關知識掌握情況、家庭護理能力及依從性進行評估，發放家庭護理路徑指導單，根據護理路徑實施延續護理，完成相關資料收集。

1.2.2.2 延續護理路徑制定：查閱資料，總結近3年該手術的術前準備、家庭護理、應急處理等環節對患者并發癥的影響因素，針對術前患者準備、術前教育、術中護理、家庭護理等環節設置護理疏漏點及風險點，醫護一體化制訂腋臭患者圍手術期延續護理路徑表單，見表2。

1.2.2.3 延續護理路徑應用：由專人負責實行責任制整體護理，采用宣講示范、電話隨訪、微信溝通配合視頻指導等方式實施延續護理路徑。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1 觀察指標：統計兩組患者及家屬相關知識掌握程度、術后并發癥發生率及護理滿意度。

1.3.2 評價方法：①相關知識掌握程度評價：家庭護理知識掌握情況評價在就診當日及術后第14天進行，從手術方式、手術效果、并發癥、飲食管理、制動體位管理、傷口觀察，異常情況判斷及應急處理8個維度進行，評價問題共計20題，正確記0.5分，錯誤記0分，分值高者相關知識掌握程度好；②依從性評價：遵從家庭護理指導，正確進行飲食管理，體位管理，異常情況判斷，正確實施應急處理，按計劃復診等共計10項，依從一項記0.5分，否則該項記0分，滿分5分。在就診當日及術后并發癥高峰時段（1周內）結束后，即術后第7天進行評價；③并發癥發生情況：統計術后發生的不同程度血腫、表皮壞死、全層皮膚壞死側數，并比較并發癥發生率；④護理滿意情況：采用本院門診手術患者護理滿意度調查表，從服務態度，家庭護理教育，人文關懷三方面進行評價，在傷口完全愈合當日進行。

1.3.3 統計學分析：采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x?±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者家庭護理知識掌握情況及依從性評分比較：干預前對照組與觀察組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組患者家庭護理知識及行為依從性得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者家庭護理知識掌握情況及依從性評分比較（分，x?±s）

組別 例數 家庭護理知識水平評分 家庭行為依從性評分

干預前 干預后 干預前 干預后

對照組 76 4.31±1.07 13.16±3.91 2.84±0.64 3.92±0.78

觀察組 77 4.29±1.05 17.20±1.63 2.83±0.65 4.83±0.17

t值 0.12 8.36 0.10 10.00

P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較：術后觀察組并發癥發生例數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較 [側（%）]

組別 例數 皮下血腫<10ml 皮下血腫>10ml 表皮剝脫 全層皮膚壞死

對照組 76 23（30.26） 9（11.84） 15（19.74） 15（19.74）

觀察組 77 7（9.09） 8（10.39） 14（18.18） 2（2.60）

χ2值 7.94

P值 <0.05

2.3 兩組患者護理滿意情況比較：本次護理滿意度調查表覆蓋率100%，回收率100%。觀察組患者護理滿意評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者滿意情況比較 （分，x?±s）

組別 例數 服務態度 人文關懷 家庭護理教育

對照組 76 9.00±0.90 9.00±0.70 8.90±0.66

觀察組 77 9.60±0.40 9.56±0.42 9.53±0.50

t值 5.34 6.01 6.66

P值 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

皮下血腫是小切口腋臭術早期最嚴重的并發癥，發生率高達20.8%，與患者依從性呈正相關[11]。術后護理的關鍵環節是雙上肢完全制動，避免因局部活動影響皮片與皮下組織貼合導致出血和皮下血腫；及時發現不可避免的術后出血，控制皮下血腫嚴重程度，減輕繼發性皮膚損傷，縮短愈合時間。術后出血和皮下血腫典型癥狀為異常疼痛，這種疼痛隨著血腫嚴重程度而加重。因此在延續護理過程中，如何提高患者及照護者依從性，以避免不當活動術區導致并發癥發生，及時發現并控制并發癥的發展對促進傷口愈合非常重要。“知信行行為干預理論”認為，人類行為的改變分為獲取知識，產生信念及形成行為三個階段，因而患者及照護者對相關知識的充分知曉是提高其行為依從的基礎。

常規延續護理無規范流程，實施過程中隨意性大，內容簡單，形式單一，護患溝通有效率低，影響患者依從性。臨床路徑能增強患者及家屬對疾病的正確認知，促進患者和家屬積極配合[6.12]。延續護理路徑表單具有明確時間和具體內容，采用電話隨訪、微信溝通、視頻觀察、患者復診等多種形式，多環節對患者及照護者進行干預指導，動態評估護理效果，及時發現問題，實時修正家庭護理行為。系統實施延續護理，克服了常規延續護理中隨訪內容簡單、頻次隨意、無質量評價等問題。臨床路徑模式延續護理明顯優于單純延續護理，患者依從性高，術后并發癥少，護理滿意度高。進一步工作可基于臨床路徑理念、流程框架及醫患反饋，優化護理路徑，修訂相關調查表格及各個環節的實施細則等。

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