無托槽隱形矯治技術在成人骨性Ⅱ類拔牙中的臨床應用

李立國 劉琪 吳彥偉 袁東輝

[摘要]目的：應用無托槽隱形矯治技術治療成人骨性Ⅱ類拔牙病例，通過頭影測量分析對比治療前后的軟硬組織變化，以期為臨床提供參考。方法：選擇8名骨性Ⅱ類錯牙合患者，所有患者均拔除2～4顆前磨牙，應用無托槽隱形矯治技術進行正畸治療，選擇15項測量指標進行頭影測量分析，評價治療前后軟硬組織的變化。結果：經(jīng)過28～36個月的正畸治療，所有患者的上下前牙內收，拔牙間隙關閉，前牙覆牙合、覆蓋正常，后牙咬合關系良好，面凸度減小，面型改善明顯。治療后U1-SN、L1-MP、Ls-E、Li-E減小；U1- L1、CmSnLs、ALs-FH、BLi-FH、LiBPg增大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：對于成人骨性Ⅱ類錯牙合，無托槽隱形矯治技術可以通過上前牙的回收及代償舌傾，改善軟組織側貌，無托槽隱形矯治技術的優(yōu)勢在于其個性化和數(shù)字化，但在支抗控制、前牙轉矩及牙齒整體移動方面還有待改善。

[關鍵詞]無托槽；隱形矯治；骨性Ⅱ類錯牙合；拔牙矯治；軟組織側貌

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0068-05

Clinical Application of Invisible Orthodontic System for Adult Skeletal Class ⅡMalocclusion with Extraction

LI Li-guo， LIU Qi， WU Yan-wei，YUAN Dong-hui

（Department of Stomatology， the Bethune Internation Peace Hospital， Shijiazhuang 050082，Hebei，China）

Abstract： Objective To treat the adult skeletal class Ⅱmalocclusion with extraction with invisible aligners， and evaluate the treatment effects through cephalometric ananlysis. Methods The sample included 8 adults skeletal class Ⅱmalocclusion who were extracted 2-4 premolors，15 hard and soft tissue variables were measured and compared cephalometricly. Results All the 8 patients completed orthodontic treatment with satisfying outcomes， presenting straight teeth， closed space， normal overbite and over jet and good molar relationship. The treatment span was 28-36 months.Significant differences were found in U1-SN，L1-MP，Ls-E，Li-E，U1-L1，CmSnLs，ALs-FH，BLi-FH，LiBPg（P<0.05）. Conclusion The invisible orthodontic system can improve soft tissue profile through anterior teeeth rocovery.Its advantage sare person alization and digitization，but it need to be improved in anchorage control ，anterior tooth torque and overall movement.

Key words： bracketless； invisible orthodontic system； skeletal classⅡmalocclusion； toothextraction rectification； soft tissue profile

骨性Ⅱ類錯牙合存在矢狀方向、垂直方向、水平方向骨骼和牙弓關系的不協(xié)調，其矯治難度大于牙性錯牙合，嚴重者常需協(xié)同正頜外科手術才能得到滿意療效，對于輕中度錯牙合患者，臨床上常通過減數(shù)拔牙來掩飾上下頜骨的不調。隨著數(shù)字化和舒適化矯治理念的推廣，患者對矯治器的要求更加多樣化，無托槽隱形矯治技術應運而生，無托槽隱形矯治技術能否應用于骨性Ⅱ類錯牙合的掩飾性治療還未見報道，本文對8例應用無托槽隱形矯治技術治療成人骨性Ⅱ類拔牙病例做一回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 樣本選擇：本研究選取2013年1月-2017年12月在白求恩國際和平醫(yī)院口腔科治療成功的8例骨性Ⅱ類錯牙合患者為研究對象，其中男3例，女5例，年齡22～31歲，平均25.6歲。納入標準：①拔除2～4顆前磨牙，設計上頜強支抗并使用無托槽隱形矯治器矯治；②前牙覆蓋大于等于4mm，小于等于6mm，深覆牙合Ⅱ～Ⅲ度；③頭影測量顯示：5?

1.2 治療方法：①治療前后取全口研究、記存模型，拍攝全頜曲面斷層片和頭顱側位定位片，拍攝面牙合像；②進行頭影測量與分析；③設計拔除2～4顆前磨牙，上頜強支抗，前牙預置正轉矩，內收上前牙；④所有病例均使用北京時代天使生物科技有限公司制作的無托槽隱形矯治器進行治療，在對模型進行數(shù)字化的三維重建之后，專業(yè)的無托槽隱形矯治器設計人員根據(jù)主治醫(yī)生設計的方案，通過OrthoDS設計軟件生成相應的三維模擬矯治過程動畫發(fā)送給主治醫(yī)生，醫(yī)生則通過Orthoplayer 軟件瀏覽模擬矯正動畫，提出相應的修改意見。最終由主治醫(yī)生確認模擬矯治方案后，依次加工矯治器。每2周患者自行更換一次矯治器，8周來醫(yī)院復診1次；⑤無托槽隱形矯治器佩戴過程中，要求患者每天佩戴的時間不少于20h，患者每日使用咬膠，每日3次，每次10min；⑥治療結束后復查X線片及面牙合像，制取完成模型，去除矯治附件，壓模保持器保持。

1.3 頭影測量方法：由筆者在一段連續(xù)的時間內使用Winceph8專業(yè)頭影測量軟件完成每張頭顱位片的描繪與測量工作。本研究參考Burstone等[1]、傅民魁等[2]、羅衛(wèi)紅等[3-4]的測量方法，選取測量指標15項：SNA：由蝶鞍中心、鼻根點及上齒槽座點所構成的角；SNB：由蝶鞍中心、鼻根點及下齒槽座點所構成的角；ANB：由上齒槽座點、鼻根點與下齒槽座點所構成的角；MP-SN：下頜平面與前顱底平面的交角；MP-FH：下頜平面與眼耳平面的交角；U1-SN：上切牙長軸與SN平面的交角；L1-MP：下中切牙長軸與下頜平面的交角；U1- L1：上下中切牙長軸的交角；Y軸：由蝶鞍中心與頦頂點的連線與眼耳平面的前下交角；Ls-E：上唇審美平面距；Li-E：下唇審美平面距；CmSnLs：鼻唇角，Cm、Sn、Ls三點連線所成的角；ALs-FH：上唇傾角，ALs連線與FH平面的前下交角；BLi-FH：下唇傾角，BLi連線與FH平面的后下交角；LiBPg：頦唇溝角，Li、B、Pg三點連線所成的角。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件對治療前后測量指標變化進行配對t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 典型病例

患者，女，25歲，因上牙前突要求隱形矯治。

2.1 檢查與診斷：面部基本對稱，凸面型，開唇露齒，頦唇溝明顯。口內檢查可見左側磨牙中性關系，右側磨牙近中尖對尖；前牙深覆牙合Ⅱ度，深覆蓋5mm，上頜中度擁擠，下頜輕度擁擠，44缺失；上中線與面部中線一致，下中線較面中線右偏3mm。雙側顳下頜關節(jié)區(qū)無壓痛，開口末閉口初偶有彈響，開口度、開口型正常，無開口受限史。全口曲面斷層片顯示38水平阻生；上下前牙區(qū)牙槽骨水平吸收I度。頭顱側位定位片分析顯示：SNA 79.3°、SNB 73.3°、ANB 6.0°、MP-SN 35.3°、MP-FH 23.2°、Ls-E 3.2mm、Li-E 5.1mm，診斷：骨性Ⅱ類；安氏Ⅲ類亞類；均角凸面型。

2.2 矯治設計：①減數(shù)14、24、34，使用無托槽隱形矯治器（北京時代天使生物科技有限公司制作的無托槽隱形矯治器）；②口腔衛(wèi)生宣教、潔治、刮治、定期維護；③上頜：排齊，強支抗內收前牙，關閉間隙，減小覆蓋，維持中線；④下頜：排齊，壓低下前牙打開咬合；強支抗內收前牙，向左側調整中線，調整咬合關系；⑤長期保持。

2.3 矯治過程：①提交患者的全頜曲面斷層、頭顱側位定位片、面牙合像、矯治設計和全口加聚硅橡膠印模及咬合關系，通過OrthoPlayer 軟件瀏覽三維模擬矯治過程動畫，并確認依次加工矯治器；②首次方案設計上31步、下30步矯治器。收到矯治器后，拔除14、24、34；經(jīng)過58周戴完一期全部矯治器，此時牙列排齊，中線一致，覆蓋稍大，覆牙合稍深，拔牙間隙未完全關閉；③第二期設計上下各18步矯治器。經(jīng)過36周的治療，主要完成上前牙的遠移，下后牙的近移，進一步壓低下前牙改善覆牙合，但咬合關系欠佳；④第三期設計上下各8步矯治器。經(jīng)過16周的治療，主要完成咬合關系的精細調整。經(jīng)過16周的治療，患者對矯治效果滿意，結束治療，佩戴壓膜保持器。主動治療周期28.5個月。

2.4 矯治結果：上下牙列排列整齊，上下前牙明顯內收，上下中線居中對齊，前牙覆牙合覆蓋正常，后牙尖窩關系良好。面型改善明顯，尤其是上下唇和頦部軟組織形態(tài)明顯改善，由凸面型變?yōu)橹泵嫘停磺鏀鄬悠匆娧啦酃沁M一步吸收。見圖2～4。

圖2 矯治前面牙合像及X線片

圖3 矯治中面牙合像

3 結果

3.1 臨床療效：所有患者均取得滿意的治療效果，療程28～36個月，平均31.5個月。矯治后上下前牙內收，拔牙間隙關閉，前牙覆牙合、覆蓋正常，后牙咬合關系良好，面凸度減小，面型改善明顯。

3.2 頭影測量指標的變化：U1-SN、L1-MP、Ls-E、Li-E減小，U1-L1、CmSnLs、ALs-FH、BLi-FH、LiBPg增大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明治療后上下前牙內收，唇傾度明顯減小，上下唇突點到E線距離減小，鼻唇角變大，面型得到明顯改善，見表1。

4 討論

無托槽隱形矯治技術是20世紀90年代后期首先在美國出現(xiàn)的一種新型牙頜畸形矯治技術，是最新的計算機圖像處理和輔助設計技術、快速成形技術應用于口腔正畸領域的產(chǎn)物。由于隱形矯治器美觀舒適，具有可以摘掉吃飯、刷牙等優(yōu)點[5]，受到越來越多患者的選擇，但由于其適應證局限于輕中度擁擠、間隙、非骨性牙弓狹窄及固定復發(fā)病例[6-7]，其應用受到了一定限制。隨著隱形矯治技術及材料的發(fā)展，其適應證也在發(fā)生變化，該研究初步嘗試無托槽隱形矯治技術在骨性Ⅱ類拔牙病例中的應用，取得了較好的效果。本研究選擇病例為上下前牙唇傾的患者，隱形矯治更容易實現(xiàn)牙齒的傾斜移動，矯治后U1-SN、L1-MP減小，U1-L1增大，說明矯治后上下前牙得到內收，同時Ls-E、Li-E減小ALs-FH、BLi-FH、LiBPg增大，說明隨著前牙凸度的改善，唇張力減小，上下唇得以內收，頦肌緊張得以緩解，CmSnLs增大接近10°，達到正常水平，軟組織側貌明顯改善，接近直面型。同時發(fā)現(xiàn)矯治過程中出現(xiàn)的問題和不足之處，現(xiàn)從以下幾個方面加以闡述。

4.1 支抗控制

4.1.1 矢狀向支抗的控制：為盡量掩飾上下頜骨間的矢狀向差異，改善側貌，骨性Ⅱ類畸形患者需要大量內收前牙，故矯治過程中一定要注意加強上后牙矢狀向的支抗控制；隱形矯治患者戴上矯治器后，矯治器本身就對牙弓產(chǎn)生了一定的中度支抗，而在移動個別牙時矯治器又產(chǎn)生了交互支抗，正因為交互支抗的存在，在關閉間隙中，后牙會發(fā)生傾斜或移動[8]。該研究中在3、5放置垂直矩形附件，防止牙齒向間隙側傾斜移動，采用磨牙雙垂直矩形附件加大支抗牙的平衡力矩，同時通過磨牙早期備抗等措施增強后牙支抗，通過分步遠移前牙，減小矯治力矩，達到保護上頜支抗的目的；雖然采取了支抗控制的方法，治療中仍有4例出現(xiàn)支抗牙向間隙側傾斜，與Miller等[9-10]的研究結果一致，提示大家隱形矯治技術本身的力學系統(tǒng)還需進一步完善，如需最大支抗，需要配合使用微種植支抗。

4.1.2 垂直向支抗的控制：對于前牙，應注意防止切牙伸長、覆牙合加深，特別是當患者存在露齦微笑或前牙牙冠較長時尤為注意，該研究中隱形矯治器在前牙區(qū)施加壓低力，防止關閉間隙過程中的“鐘擺效應”，其優(yōu)勢是通過矯治器上的壓力點施加的壓力可以通過上前牙的阻抗中心；但由于隱形矯治器的材料和力學特性，其前牙壓入設計往往不能完全實現(xiàn)，矯治設計時需考慮過矯治設計及分步移動，該研究中由于矯治經(jīng)驗不足，有6例出現(xiàn)前牙壓入不足，后期通過過矯治得以糾正。后牙的垂直向控制主要針對高角病例，若后牙伸長，其骨性Ⅱ類面型將更加明顯；隱形矯治器可以起到后牙頜墊的作用，佩戴過程中很少出現(xiàn)磨牙伸長，該研究中均角病例下頜平面角得到有效控制，對于高角病例的控制有待進一步研究。

4.2 上前牙轉矩的控制：上前牙轉矩的控制是矯治后牙面美觀、穩(wěn)定的關鍵因素。矯治中、重度骨性Ⅱ類畸形時，前牙內收量大，若不進行額外轉矩控制，容易造成上前牙過度直立或舌傾，將妨礙上頜拔牙間隙的關閉和磨牙遠中關系的改正，也不利于前牙的進一步內收，改善突度[11-12]。對于上頜發(fā)育過度但上前牙較直立，即上前牙整體前移的患者，應在間隙開始關閉的同時即加大上切牙正轉矩，防止上前牙舌傾，以達到整體內收的效果；而對切牙過度唇傾者，內收時可先使前牙做傾斜移動，待牙軸基本正常后再加入正轉矩關閉剩余間隙。該研究中先通過分步遠移前牙，使前牙做傾斜移動，待牙軸基本正常后加入預置正轉矩關閉剩余間隙；雖然預置了正轉矩，但前牙仍出現(xiàn)了過度舌傾，提示大家由于隱形矯治器的材料和力學特性，轉矩表達不能完全實現(xiàn)，預置多少轉矩、是否分步增加轉矩、什么時機加轉矩，有待進一步研究。

4.3 后牙區(qū)開牙合：隱形矯治治療結束后，后牙應該具有垂直支持的穩(wěn)定咬合，有側后方后牙開牙合的牙合關系不能作為最終治療結果[13]。因為缺失牙或者后牙牙間交錯位未建立牙合接觸，導致后牙支持喪失的患者，TMJ彈響和疼痛發(fā)病率很高[14]。該研究中有6例出現(xiàn)不同程度的后牙開牙合，究其原因有：①咬合打開不足；②磨牙近中傾斜；③前牙轉矩不足。針對不同原因采用的矯治策略有：①打開咬合，并設計過矯治；②直立磨牙；③加大前牙正轉矩，并設計過矯治。

綜上所述，無托槽隱形矯治可以有效治療成人骨性Ⅱ類錯牙合，改善軟組織側貌。同時本研究存在有以下局限：①研究樣本來源于隱形矯正成功的患者，沒有遵守隨機的原則，而且樣本量較小；②所有樣本都是最早的一批患者，由于使用隱形矯治治療拔牙病例的經(jīng)驗不足，會影響矯治效果，所以其確切療效還有待進一步研究。

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