新疆地區青年女性TMD患者與非TMD患者心理狀況調查研究

陳秋秋 肖朋 劉海霞

[摘要]目的：研究青年女性顳下頜關節紊亂病（Temporomandibular joint disorders，TMD）患者和健康人群心理狀況的差異。方法：選取2016年1月-2017年12月就診于新疆醫科大學第二附屬醫院體檢中心，經RCD/TMD診斷為TMD的青年女性患者為病例組，健康者為對照組，進行焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、癥狀自評量表（Self reporting inventory，SCL）、慢性疼痛等級評價（Grading chronic pain severity，GCP）問卷調查，分析兩組間差異。結果：病例組SAS得分為（48.85±5.75）分高于對照組的（44.81±6.43）分，差異有統計學意義（P<0.05）。病例組SCL-90量表總分為（156.00±38.36）分高于對照組的（131.13±38.45）分，差異有統計學意義（P<0.05）。病例組疼痛平均值為（10.51±8.29）分高于對照組的（3.54±9.99）分（P<0.05），但能力喪失得分平均值和能力喪失分值比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：TMD患者心理健康水平較健康人群低，表現在焦慮、多種心理障礙和疼痛等方面，但在能力喪失方面無影響。提示精神心理因素與顳下頜關節咀嚼肌紊亂性疾病具有一定的相關性。

[關鍵詞]顳下頜關節紊亂病；焦慮自評量表；癥狀自評量表；慢性疼痛等級評價

[中圖分類號]R782.6 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）04-0121-04

The Investigation and Study of Mental Status of Young Women with TMD

and Non TMD in Xinjiang

CHEN Qiu-qiu1，XIAO Peng2，LIU Hai-xia2，3

（1.Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310005，Zhejiang，China；2.Department of Stomatology， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830063，Xinjiang，China；3.Department of Stomatology，the Central Hospital of Shanghai Yangpu District，Shanghai 200090，China）

Abstract： Objective To study the difference of mental health between young female with TMD and young healthy female. Methods The young female patients diagnosed as TMD by RCD/TMD were selected as the case group， and the healthy persons without TMD as the control group. All of them had visited to the medical examination center of Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2016 to December 2017. The two groups were investigated by SAS， SCL and GCP， and the differences between the two groups were analyzed. Results The SAS score of the case group was （48.85±5.75） higher than that of the control group（44.81±6.43）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The total score of SCL-90 scale in the case group was （156.00±38.36）， which was higher than that of the control group （131.13±38.45），the difference was statistically significant（P<0.05）. The average value of pain in the case group was （10.51±8.29） higher than that of the control group （3.54±9.99） （P<0.05）， but there was no significant difference in the average value of the loss of ability and the loss of ability（P>0.05）. Conclusion The level of mental health in patients with TMD was lower than healthy people， mainly manifested in anxiety， many psychological disorders and pain and so on. But there was no obvious effect on the loss of ability. The results suggested that the factor of psychology be associated with the TMD in a manner.

Key words： temporomandibular joint disorders； self-rating anxiety scale； self reporting inventory； grading chronic pain severity

顳下頜關節紊亂病（Temporomandibular joint disorders，TMD）是口腔科常見病，人群患病率高，常可引起疼痛和功能障礙等癥狀，導致患者產生緊張、抑郁等不良情緒。究其危險因素多而復雜，近年來人們對精神心理因素日益關注，因此，本次選擇癥狀自評量表（SCL-90）、焦慮自評量表（SAS）、慢性疼痛等級評價方法（GCP）三種不同的心理測評方法，對TMD患者和健康人群的心理狀況進行評估，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2017年12月于新疆醫科大學第二附屬醫院體檢中心就診的健康青年女性160例和經顳下頜關節紊亂病研究診斷標準（Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders，RDC/TMD）診斷方法確診為TMD的青年女性患者130例為研究對象。納入標準：①年齡18～40歲，能充分理解問卷上每道問題的真正含義；②所有受試者自愿配合研究，能如實填寫問卷內容；③經臨床檢查，患者所患疾病屬于RDC/TMD中咀嚼肌紊亂疾病的范疇。咀嚼肌疼痛：肌源性疼痛，包括疼痛主訴及主訴相關的局部肌疼痛。主訴頜骨、顳面部、耳前區或耳內靜息時或下頜功能運動時疼痛；加下述20處肌壓診有3處以上痛覺敏感，左右側獨自計數。顳肌前、中、后束，咬肌起始處，咬肌體部，咬肌終止部，下頜后區，下頜下區、翼外肌（口內）、顳肌肌鍵（口內）。至少一處壓痛位于主訴疼痛側；④咀嚼肌疼痛伴開口受限：咀嚼肌疼痛伴有下頜運動受限和肌僵硬感。符合咀嚼肌疼痛；加無痛開口度<4Omm；加最大被動開口度>無痛開口度5mm以上者。健康女性作為對照組（160例），年齡18～32歲，平均（26.38±3.16）歲；TMD青年女性患者為病例組（130例），年齡22～32歲，平均（26.00±3.23）歲。兩組性別、年齡、學歷資料等基礎資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法：向受試者闡明本次調查目的，方法及意義，并告訴其參與自愿性，結果的保密性及無害性，簽署知情同意書。進行SAS、SCL-90、GCP問卷調查。調查結果由專人負責統計，由受試者按照自己的近期狀態選擇填寫，量表由受試者獨立填寫完成，由研究人員現場收回。

1.2.1 焦慮自評量表[1]：SAS包含20個條目，每條均為4級評分，既“沒有或很少時間”、“小部分時間”、“相當多時間”和“絕大部分或全部時間”，其中15條負性詞陳述時按1～4順序評分，剩余5個用正性詞陳述的條目（條目5、條目9、條目13、條目17、條目19）按照4～1反向計分。將各個條目得分相加，再用得出的粗分乘以1.25以后取其整數部分即為該受試者所得標準分。SAS標準分界值為50分，即<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.2.2 癥狀自評量表[2]：癥狀自評量表又名90項癥狀清單（SCL-90），含90個測驗項目，每條均為五個等級，即“沒有”、“很輕”、“中等”、“偏重”、“嚴重”；從軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、飲食睡眠、精神癥狀的分數反應10個方面的心理狀況。SCL-90總分160分為臨界值，如患者總分超過160分說明受試者可能存在某種心理障礙。

1.2.3 慢性疼痛等級評價[3]：顳下頜關節紊亂病雙軸診斷中，心理軸診斷使用的是GCP方法，該量表是由7個問題組成的自評調查表。每個問題分10個等級，0表示不痛，10表示疼痛無法忍受。疼痛平均值=[（現在疼痛值+最痛值+平時疼痛值）/3]×10，由問題1～3所得；能力喪失得分平均值=[（日常能力值+社會活動值+工作活動值）/3]×10，由問題5～7所得；能力喪失分值=能力喪失天數（第4題）分值+能力喪失得分分值，見表1。

表1 能力喪失天數及能力喪失得分情況

能力喪失的天數（d） 分值（分） 能力喪失得分（分） 分值（分）

0～6 0 0～29 0

7～14 1 30～49 1

15～30 2 50～69 2

31～ 3 70～ 3

1.3 統計學分析：將各量表結果分別歸類整理后在Excel中制表，使用SPSS 17.0進行資料分析。兩獨立樣本間計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組焦慮自評量表（SAS）評分比較：病例組中70例有輕度焦慮，占比53.85%，而對照組10例有輕度焦慮，10例有中度焦慮，占12.50%。病例組焦慮者遠高于對照組，且病例組SAS平均得分為（48.85±5.75）分高于對照組的（44.81±6.44）分，差異有統計學意義（t=5.568，P=0.000）。表明病例組心理焦慮狀態較對照組更嚴重，見表2。

表2 兩組焦慮情況比較 （例，%）

組別 例數 無焦慮 輕度焦慮 中度焦慮 重度焦慮 焦慮患者所占比率

病例組 130 60 70 0 0 53.85

對照組 160 140 10 10 0 12.50

2.2 兩組癥狀自評量表（SCL-90）評分比較：病例組中有70例SCL-90總分低于160，21例處于臨界值，39例高于160。其中病例組高于160的患者占30.00%，而對照組僅有21例，占13.12%。此結果表明TMD患者存在的心理障礙問題比率高于健康人群，見表3。TMD患者SCL-90量表總分為（156.00±38.36）分高于對照組總分（131.13±38.45）分，差異有統計學意義（P<0.05），表明TMD患者心理健康水平低于健康人群，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等多方面來影響患者的生活工作。見表4。

表3 兩組癥狀自評量表評分比較 [例（%）]

組別 例數 總分<160 總分=160 總分>160

病例組 130 70（53.85） 21（16.15） 39（30.00）

對照組 160 128（80.00） 11（6.88） 21（13.12）

表4 兩組SCL-90總分和各因子得分比較 （分，x?±s）

項目 病例組 對照組 t值 P值

軀體化分 17.85±4.994 15.88±5.772 3.070 0.002

強迫癥狀 21.54±5.493 18.31±6.161 4.654 0.000

人際敏感 17.92±4.650 14.00±4.570 7.214 0.000

抑郁癥狀 23.00±7.174 19.19±5.610 5.078 0.000

焦慮癥狀 16.38±4.734 14.06±5.009 4.024 0.000

敵對癥狀 11.15±3.291 8.19±2.635 8.524 0.000

恐怖癥狀 10.62±2.881 9.00±2.724 4.894 0.000

偏執癥狀 10.38±3.013 8.56±2.405 5.728 0.000

飲食睡眠 11.00±3.150 10.13±3.436 2.238 0.026

精神癥狀 15.92±3.703 13.69±4.688 4.429 0.000

總分 156.00±38.356 131.13±38.454 5.485 0.000

2.3 兩組慢性疼痛等級評價（GCP）比較：病例組疼痛平均值（10.51±8.29）分高于對照組的（3.54±9.99）分，差異有統計學意義（P<0.05）；病例組能力喪失得分平均值高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）；兩組能力喪失分值均為0，差異無統計學意義（P>0.05）。表明TMD患者在疼痛感方面要高于健康者，但在能力喪失方面無影響。見表5。

表5 兩組慢性疼痛等級評價比較 （分，x?±s）

分組 例數 疼痛平均值 能力喪失得分平均值 能力喪失分值

病例組 130 10.51±8.29 4.36±7.92 0.00

對照組 160 3.54±9.99 3.13±9.85 0.00

t值 6.371 1.156 0.000

P值 0.000 0.248 1.000

3 討論

顳下頜關節紊亂病是口腔頜面部常見病和多發病，流行病學調查顯示其患病率較高，國外統計資料在28%～88%，國內趙曉敏[4]對812例新疆醫科大學維、漢醫學生的調查為39.5%，有地區和種族差異，但總體來說青壯年患病率較高。它不是一個單一疾病，而是一類病因尚未完全清楚而又有共同發病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱。其主要癥狀體征有顳下頜關節區及相應肌肉筋膜等軟組織的疼痛，下頜運動異常等功能障礙、以及關節彈響等三類癥狀。其中咀嚼肌功能紊亂是該病的一個較為重要的臨床特征，表現為咀嚼肌和/或筋膜疼痛、張口困難等，嚴重影響患者的身心健康。該病病因至今不明，影響因素涉及精神心理因素、免疫因素、代謝因素等多方面，目前多認為是多個因素共同作用的結果，隨著醫學模式的轉變，精神心理因素的作用日益受到關注。

本課題組前期[5]通過建立大鼠心理應激模型觀察發現，應激狀態下大鼠顳下頜關節組織結構發生病理改變，并且咀嚼肌有炎性損傷及組織修復表現；關節免疫組化發現[6-7]一些與關節代謝相關的細胞因子如金屬基質蛋白酶MMP-3，TGF等發生改變，并且咬肌組織中COMT含量也明顯增加，證實了心理應激對TMD有影響，但作用機制仍不清楚。臨床中發現TMD患者常常會出現焦慮、沮喪等心理狀態，甚至會通過維持肌張力的緊張而表達出高水平的焦慮。前期[8]運用綜合心理干預聯合微波理療治療TMD，可較好改善疼痛和張口度，表明心理因素的干預有利于TMD患者臨床癥狀的改善。也有大量證據表明沮喪和TMD的慢性疼痛密切相關互為因果[9]。本研究采用SAS、SCL-90、GCP作為精神心理狀態評價量表對受試者進行評估，以探究精神心理因素與TMD咀嚼肌紊亂性疾病的關聯性，為TMD與的病因診斷和治療提供理論依據。

癥狀自評量表（SAS）是一種分析患者主觀癥狀的臨床工具，國外研究認為，SAS能夠較好地反映有焦慮傾向的精神病求助者的主觀感受，是近年來咨詢門診中了解焦慮癥狀的主要自評工具之一。有學者[10]將SAS應用到創傷性骨折患者的護理中，通過對其焦慮的評估，以采取針對性的個性化護理治療，有利于臨床疾病的康復。有研究發現TMD患者的SAS評定結果高于對照組，表明TMD患者的心理評估較正常者有明顯的焦慮和抑郁傾向[11]。本研究通過SAS評估TMD和健康者，發現TMD患者得分明顯高于健康者且差異有統計學意義。此結果與以往的研究結果一致。

SCL-90即癥狀自評量表，是世界上最著名的心理健康測試量表之一，是當前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門診檢查量表，應用于多種疾病的精神狀況評估中。馬緒臣等[12]在第十一屆中國國際口腔設備材料展覽會暨技術交流會在強調TMD雙軸診斷標準的意義時，認可SCL-90在我國TMD患者中具有良好的實用性，故SCL-90在臨床TMD診斷中得到了廣泛應用。胡哲文等[13]采用90項癥狀自評量表（SCL-90）研究大學生中TMD與心理因素的關系，認為SCL-90癥狀自評量表對我國TMD患者具有良好的適用性。陳妹玲等[14]采用SCL-90評估TMD患者發現，TMD患者心理健康水平比無癥狀人群低，主要表現在軀體化、抑郁、焦慮、敵對和精神病性方面。本研究結果與陳妹玲基本一致，即TMD患者總分高于對照組，差異有統計學意義，表明TMD患者心理健康低于健康者，但本研究結果發現TMD組不僅軀體化、抑郁、焦慮、敵對和精神病性方面與對照組不同，而是所有因子均高于對照組且差異有統計學意義，每項得分的平均值均高于以往作者的研究得分。究其原因可能與本研究納入對象集中為女性，年齡過于集中，且樣本中新員工入職人員較多，可能對量表調查的認知趨于過度關注等原因。

RDC/TMD是一種雙軸評估工具，用于獲得臨床和心理診斷。其中，軸Ⅱ理論符合生物-心理-社會健康模式，其評估的項目包括疼痛強度、慢性疼痛分級和心理變量，如抑郁、焦慮和軀體癥狀等[15-16]，為疼痛強度，殘疾和心理不適的TMD患者提供等級量表[17]。關于軸Ⅱ中疼痛和心理狀況的評估，國內學者馬緒臣[12]建議對于疼痛強度及功能喪失程度以慢性疼痛分級方法即GCP評價[3]。本研究發現TMD患者僅在疼痛平均值方面對患者影響較對照組大，在能力喪失方面無明顯影響。

綜上，TMD患者心理健康狀況低于健康者，提示精神心理因素可能是TMD病因，且二者之間互為因果。

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