頜面部創傷后缺損修復中護理配合對預后的影響

侯珍珍 熊陽 蔡艷麗 張美霞

[摘要]目的：探討頜面部創傷后缺損修復中護理配合對預后的影響。方法：選擇本院2013年6月-2016年6月收治的26例股前外側皮瓣同期移植修復頜面部缺損患者作為研究對象，圍手術期實施顯微修復、心理調適等方面的護理配合，觀察預后情況，比較干預前后SDS、SAS評分。結果：護理干預后，SDS、SAS評分為（32.11±5.43）分、（34.72±7.06）分均明顯低于入院時[（67.15±5.42）分、（68.93±8.73）分]，差異有統計學意義（P<0.05）。26例皮瓣全部成活，術后回訪4～6個月，患者無明顯功能障礙，遺留瘢痕較小，外觀佳。結論：頜面部缺損患者給予股前外側皮瓣同期移植修復手術圍手術期護理配合可顯著改善其負面情緒，減少瘢痕產生，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]頜面部創傷；皮瓣；護理配合；預后

[中圖分類號]R473.6 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）04-0130-03

Effect of Nursing Coordination on Prognosis after Maxillofacial Trauma Repair

HOU Zhen-zhen，XIONG Yang，CAI Yan-li，ZHANG Mei-xia

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of PLA，Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of nursing coordination on prognosis after maxillofacial trauma repair. Methods A total of 26 patients with maxillofacial defects who underwent simultaneous transplantation of anterolateral thigh flap in our hospital from June 2013 to June 2016 were enrolled in this study. Perioperative implementation of microscopic repair， psychological adjustment and other aspects of nursing cooperation. The prognosis of the patients was observed and the SDS and SAS scores were compared before and after the intervention. Results After nursing intervention， the scores of SDS and SAS （32.11±5.43） and （34.72±7.06） were significantly lower than those in admission[（67.15±5.42），（68.93±8.73]， the difference were statistically significant（P<0.05）. All 26 flaps survived， and the patients were followed up for 4 to 6 months without obvious dysfunction， with less scar and good appearance. Conclusion Maxillofacial defects in patients with anterolateral anterior flaps for simultaneous transplantation repair surgery perioperative care and cooperation can significantly improve their negative emotions and reduce scarring， worthy of clinical application.

Key words： maxillofacial trauma； flap； nursing fit； prognosis

隨著汽車保有量的快速增加以及大量基礎設施建設，我國交通事故和工傷在臨床中越來越多見，人體暴露部位的口腔頜面部非常容易受到如爆炸傷、撞擊傷、刀傷、墜落傷、擠壓傷等多種形式的創傷[1]。意外造成的頜面部外傷后，對患者正常生理功能和容貌都有較大影響，可使面部塌陷、眼球內陷、轉動受限、復視、咬合受限、張口困難，影響進食、吞咽、說話及表情等功能，患者往往會出現劇烈的心理波動[2]。近年來頜面部腫瘤切除患者也逐年增多，手術造成的大面積組織缺損修復是困擾口腔頜面外科醫生的難題[3]。隨著患者對外觀的要求越來越高，必須從美容角度全面考慮，以減少術后瘢痕及患者不良情緒[4]。自1984年徐傳達、羅力生等報道股前外側皮瓣的解剖和臨床應用以來，由于該皮瓣具有解剖標志清楚、變異少、易于切取、血管蒂恒定、供區隱蔽、不犧牲肢體主干血管等優點，成為較大軟組織缺損修復最佳皮瓣供區之一[5]。股前外側皮瓣移植修復手足、小腿、前臂的護理國內已有少量報道，其移植修復頜面部大面積組織缺損的護理尚未有報道。本院2013年6月-2016年6月，采用股前外側皮瓣同期移植修復頜面部缺損26例，皮瓣全部成活。現將圍手術期護理報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇本院2013年6月-2016年6月收治的26例股前外側皮瓣同期移植修復頜面部缺損患者作為研究對象，男19例，女7例；年齡26～49歲，平均（39.73±9.34）歲；致傷原因：交通事故14例（53.84%）占首位，打擊傷6例（23.08%），墜落傷3例（11.54%），爆炸傷3例（11.54%）。納入標準：①根據臨床表現、病史、輔助檢查等明確診斷為頜面部骨折者；②病情穩定，行擇期手術治療者；③溝通正常，自愿參與研究者。剔除標準：①合并重要器官器質性病變者；②合并意識模糊或意識障礙者；③合并惡性腫瘤者；④家族精神疾病遺傳史者[6]。

1.2 方法

1.2.1 護理方法

1.2.1.1 術前心理干預：①尋找患者產生不良情緒的不合理信念，并且系統全面地告知患者術后可能出現的問題，包括傷口疼痛、進食困難等，使其于經歷手術創傷之前有充足、正確的心理準備；②宣教患者對口腔進行基礎清潔，減少傷口感染；③指導患者采用合理信念取代不合理信念，從而緩解患者對疾病預后的不必要擔憂；④詳細講解頜面外科整形修復的手術優點，降低患者對術后頜面部瘢痕及功能障礙的焦慮，起到良好的安撫作用。

1.2.1.2 術中護理：①無菌技術及手術室布局：眼睛涂抹眼膏并用無菌透明手術貼膜粘貼，防止消毒液刺激眼部。供區和受區由兩組醫生操作，人員多，需注意合理布置無菌臺及其周圍無菌區域，使其既符合無菌原則又方便手術操作。安排在千級標準潔凈手術間，保持室溫22℃～26℃，避免因寒冷引起血管收縮，不利于血管的分離和吻合；②顯微手術配合：在顯微鏡上協助術者調好瞳距，顯微器械輕拿輕放，配合積極主動，使術者視線不離開顯微鏡，防止頻繁調整瞳距造成眼睛疲勞，為有效防止絲線纏繞打結，末端可用帶護套的顯微鉗夾持，未用完的針線及時收回，防止遺留進入血管導致栓塞，吻合結束用溫鹽水熱敷并觀察吻合血管通暢情況。

1.2.1.3 術后觀察及康復指導：搬動、護送過程中保持患者頭部偏向術側，制動，以免影響皮瓣血供。護送患者回病房并與病房護士交班，頜面部毗鄰呼吸道，術后尤其要注意保持呼吸道通暢。觀察皮瓣血運、質地、色澤、彈性、溫度和腫脹情況，抬高下肢、觀察下肢腫脹情況、足背動脈搏動，觀察血管吻合區（右上頸、頜下）是否有積液，嚴密觀察病情變化。應對不良情緒的方法：囑家屬在患者每次接受有創治療或護理操作時給予言語鼓勵；通過示范指導患者深呼吸練習的同時采用握拳-放松-握拳循環交替收縮或放松全身肌肉；指導患者注意力轉移訓練，與患者一同回憶既往開心的經歷，放松身心。囑咐患者避免對傷口的牽拉撕裂，5個月內不要過度擦洗傷口皮膚，避免導致皮膚表面不光滑甚至傷口撕裂。避免太陽照射防治愈后皮膚顏色與正常皮膚顏色有較大差異。

1.2.2 評價方法[7]：采用Zung的抑郁（Self-rating depression scale，SDS）、焦慮（Self-rating anxiety scale，SAS）自評量表進行調查。評定結束后將所有項目的各個得分相加得出總分，總分×1.25取整數部分即得標準分。本組實驗調查時間為患者入院第1天和出院時，由主管護師發放問卷，詳細講解調查意義和填報方法，由患者獨立完成填寫。

1.2.3 統計學分析：采用SPSS 17.0軟件對研究數據進行統計分析。定量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本均數的t檢驗；定性資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組26例，移植皮瓣最大面積12cm×l4cm，最小面積9cm×7cm，蒂長5～8cm，手術平均歷時9.7h，平均住院29d。所有患者皮瓣全部成活，術后回訪4～6個月，患者無明顯功能障礙，遺留瘢痕較小，外觀佳。經護理干預后，SDS、SAS評分為（32.11±5.43）分、（34.72±7.06）分均明顯低于入院時評分[（67.15±5.42）分、（68.93±8.73）分]，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

頜面部骨折多發生于交通事故及意外事件，給患者的軀體帶來痛苦同時嚴重影響患者心理，產生焦慮、恐懼等不良情緒。這主要是由于患者對意外事件的陰影、對家庭經濟承受能力的擔憂以及對治療方案的質疑等引起，且部分患者因基本生活自理能力減退或難以接受畸形外貌而產生絕望悲觀情緒。以往的治療中，頜面部創傷患者的創口處理只關注創口的止血處理以及消毒過程，卻忽視了面部美學原則。隨著時代的發展，外在美被人們看得越來越重要[8]。作為醫護人員也要與時俱進，融入整合整形美容的思維和技術，從功能和外觀、整體與局部出發，不僅使頜面部傷口愈合，而且使患者面部容貌盡可能恢復至正常容貌[9]。

研究表明[10]，皮瓣移植修復手術是目前臨床大面積頜面部創傷修復的主要方法，其操作復雜精細，吻合血管細小，術后極易發生血管危象等并發癥，正確有效地護理配合是保障此類手術療效及預后的關鍵因素。但有研究表明[11-13]，頜面部創傷屬于機體嚴重應激反應，患者大多起病急、病情進展迅速，由于其不了解自身病情、過度擔心會遺留增生性瘢痕或畸形，易導致緊張、恐懼、焦慮等負面情緒，從而顯著降低治療積極性及依從性，甚至發生排斥治療等情況，影響臨床治療效果。提示臨床護理工作者除給予正確的常規護理配合外，還應結合患者微創手術特點、心理因素等提供精細護理干預措施。本研究結果顯示，護理干預后患者圍手術期焦慮、抑郁癥狀明顯減輕。手術過程順利，術后生理功能恢復良好，瘢痕形成較小，外觀佳。總之，對頜面部缺損患者給予股前外側皮瓣同期移植修復手術治療，在常規護理配合基礎上聯合顯微修復、心理調適等方面進行護理配合可顯著改善其負面情緒，減少瘢痕產生，值得臨床推廣應用。

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