臨床藥師干預碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用的效果分析

王 琦 商慶輝*

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

2016年8月5日，國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合多部委下發(fā)《關于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016～2020年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]43號），并于2017年2月27日下發(fā)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號），要求高度重視抗菌藥物臨床應用管理工作，強化碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。為落實以上通知及自治區(qū)衛(wèi)計委相關文件精神，我院臨床藥師采取多項措施，加強碳青霉烯等特殊使用級抗菌藥物的宣教與干預，現(xiàn)將干預前后碳氫霉烯類抗菌藥物的使用情況進行分析，探討臨床藥師在碳氫霉烯類抗菌藥物合理使用中的干預效果。

表2 干預前后碳青霉烯類抗菌藥物合理應用指標對比

1 資料與方法

1.1 資料來源：通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）收集2016年4月～9月使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例共238例和2017年4月～9月使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例共201例，其中2016年4月～9月為干預前組，2017年4月～9月為干預后組。

1.2 觀察指標：通過回顧性研究方法對干預前后碳氫霉烯類抗菌藥物的使用情況進行分析，統(tǒng)計內(nèi)容包括使用率、使用強度、使用量占抗菌藥物百分率、用藥指征合理率、用法用量合理率、使用前微生物送檢率、感染性相關科室會診率及其對常見細菌的耐藥率。

抗菌藥物使用強度采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）方法[1]，以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD值表示。藥敏試驗結果依照每年更新的CLSI標準[2]進行判斷。

1.3 干預方法：①開展碳青霉烯類抗菌藥物專題培訓。臨床藥師通過培訓向醫(yī)師介紹此類藥物使用及管理的特殊性、國內(nèi)外應用指南、耐藥趨勢、臨床應用存在的主要問題及建議等內(nèi)容，提高醫(yī)師對此類藥物的認識。②建立碳青霉烯類抗菌藥物使用前會診制度。通過會診，臨床藥師為醫(yī)師明確藥物應用指征、藥物品種選擇、給藥方案設計及藥學監(jiān)護方面的建議。③實施碳青霉烯類抗菌藥物使用情況分析。臨床藥師每月對該類藥物的品種選擇情況、科室分布、合理應用情況、存在問題及改進建議等進行分析，為碳青霉烯類抗菌藥物的管理提供參考。④開展碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用情況反饋。臨床藥師每月將此類藥物醫(yī)囑點評過程中發(fā)現(xiàn)的問題逐一填寫反饋單，通過院內(nèi)網(wǎng)反饋給責任醫(yī)師及責任醫(yī)師所在科室負責人，指出藥物應用存在的問題并給出整改建議。⑤嚴格質(zhì)控管理。對2次反饋后仍未整改的醫(yī)師，相關問題報質(zhì)控科進行質(zhì)控處罰，處罰結果與個人績效、評先評優(yōu)、職稱評定等掛鉤。

2 結 果

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物使用情況：干預前組共收集238份病例，其中使用美羅培南203例，亞胺培南35例；干預后組共收集201份病例，其中使用美羅培南182例，亞胺培南19例。臨床藥師干預后，使用率下降0.32%，使用強度下降0.73DDD，使用量占抗菌藥物百分率下降0.73%。見表1。

表1 干預前后碳青霉烯類抗菌藥物使用情況對比

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物合理應用情況：臨床藥師干預后，用藥指征合理率升高14.2%，用法用量合理率升高10.84%，微生物送檢率升高7.63%，感染性相關科室會診率提高37.6%，見表2。

2.3 碳青霉烯類抗菌藥物細菌耐藥情況：臨床藥師干預后，肺炎克雷伯菌等常見致病菌對美羅培南及亞胺培南的耐藥率均呈下降趨勢，尤其是鮑曼不動桿菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率均下降37.6%，見表3。

表3 干預前后主要耐藥菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率對比（%）

3 討 論

統(tǒng)計結果顯示，我院美羅培南使用比例遠高于亞胺培南。主要是由于美羅培南為新一代的碳青霉烯類抗菌藥物，其化學結構上在C-1β位上引入了甲基，可增加其對腎脫氫肽酶-1的穩(wěn)定性，降低了腎毒性和神經(jīng)毒性，從而降低不良反應發(fā)生率。同時C-2位引入二甲基氨酰基吡咯烷硫鍵，增加了對革蘭陰性菌的抗菌活性[3]，在多種感染性疾病的治療中表現(xiàn)出良好的效果[3-5]，部分疾病的治療效果可能優(yōu)于亞胺培南[4-5]。因此，我院臨床醫(yī)師在重癥感染患者的治療中更傾向選擇美羅培南是合理的。

在碳氫霉烯類抗菌藥物的臨床使用中，常見的突出問題包括應用指征不充分、選藥級別過高、選藥與細菌培養(yǎng)結果不相符、日劑量過大、療程過長等。我院臨床藥師通過專題培訓、會診、醫(yī)囑點評、分析反饋、質(zhì)控等多種干預手段，嚴格管控上述問題，促使碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用日益規(guī)范。干預后我院碳青霉烯類抗菌藥物使用率、使用強度及占抗菌藥物百分率均有所下降，耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌檢出率也呈下降趨勢；這二者間應是內(nèi)在相關的，這也符合目前的研究結果，即碳青霉烯類抗菌藥物消耗量與耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌檢出率呈正相關[6]，控制碳青霉烯類抗菌藥物使用頻度，有利于降低耐藥菌產(chǎn)生[7]。

通過臨床藥師的干預，可以降低碳青霉烯類抗菌藥物的使用率和使用強度，并提高微生物送檢率；臨床藥師通過實施碳青霉烯類抗菌藥物使用前會診制度，結合對藥敏結果的指導，減少了應用指征不適宜和用法用量不適宜的現(xiàn)象，從而更好的實現(xiàn)碳青霉烯類抗菌藥物的精準用藥。通過臨床藥師的干預，確保碳氫霉烯類抗菌藥物管理指標的達標，促進該類藥物的合理使用，使細菌耐藥情況得到改善，從而遏制了細菌耐藥的進程。綜上所述，臨床藥師對碳青霉烯類抗菌藥物的干預是有效的、可行的，對碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應用具有積極的作用。

[1] WHO Collaborating Center for Durg Statistics Methodology.Guideline for ATC classification and DDD assignment[M].18th edition,Norway：Norwegian Institute of Public Health,2015：22-44.

[2] Clinical and Labratory Standards Institude.M100-S27 Performance standards for antimicrobial susceptiblity testing[S].Wayne PA：CLSI,2017.

[3] 蘇方華,吳杰,邱承堯,等.注射用美羅培南治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的療效及對血清降鈣素原、C反應蛋白水平的影響[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2017,17(9)：1208-1210.

[4] 章秀鳳,王曉芳.美羅培南與亞胺培南西司他丁治療老年肺部感染患者的療效與安全性[J].中國生化藥物雜志,2017,37(2)：273-275.

[5] 張成烜.美羅培南與亞胺培南/西司他丁治療呼吸機相關性肺炎的有效性和安全性比較[J].現(xiàn)代診斷與治療,2017,28(15)：2797-2798.

[6] 徐永祥,劉治安,黃惠英,等.我院耐碳青霉烯類革蘭氏陰性桿菌檢出率與藥物消耗量的相關性分析[J].中國藥房,2017,28(20)：2771-2774.

[7] 劉曉琳,肖延民,賈煥霞,等.碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應用中的用藥頻度、耐藥性調(diào)查及用藥合理性分析[J].中國合理用藥探索,2017,14(5)：19-22.