腹腔置管在肝硬化并發自發性腹膜炎中的臨床應用觀察

陳 寧

（延邊大學附屬醫院感染病科，吉林 延邊 133000）

肝硬化是一種常見慢性肝病后期并發癥，主要病因有慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪型肝炎、自身免疫性肝炎等。后期出現以門脈高壓為主要表現的并發癥，包括上消化道出血、頑固性腹水、自發性腹膜炎。其中自發性腹膜炎一直被認為是造成肝硬化患者死亡的重要因素之一。自發性腹膜炎是指無任何鄰近組織炎癥（如腸穿孔、腸膿腫）的情況下發生的腹膜和（或）腹水的細菌感染[1]。嚴重肝損害患者自發性腹膜炎發生率為10%～30%[2]。如不及時診治會進一步加重肝臟損害，誘發感染性休克、肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血等，嚴重者甚至導致死亡。早期報道自發性腹膜炎病死率達到90%。近年來診治水平提高病死率仍高達20%～40%[3]。因此早期診斷和及時治療自發性腹膜炎對改善患者預后至關重要。而現有治療手段均為被動使用抗生素治療。能否進行更為積極的多方位治療，是我們考慮的目標。我科2016年1月至2016年12月對65例慢性病毒性肝炎所致肝硬化合并自發性腹膜炎患者分別進行中心靜脈引流置管灌洗引流和常規腹腔穿刺引流結合其他常規治療?，F進行臨床觀察對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：65例患者均為慢性病毒性肝炎肝硬化患者合并自發性腹膜炎，根據臨床表現，常規輔檢，診斷性腹穿檢查，符合肝硬化合并自發性腹膜炎診斷標準。根據患者本人意愿，經本人同意并簽署腹腔穿刺置管同意書。腹水引流方法分為39例腹腔穿刺置管引流沖洗及26例常規腹腔穿刺腹水引流。置管組男性25例，女性14例。年齡38～76歲。常規治療組男性15例，女性11例。年齡42～74歲。2組在性別、年齡、病史、入院前治療情況，無統計學差異。

1.2 方法：置管組采用一次性單腔中心靜脈置管，穿刺點選擇腹腔穿刺常規穿刺點，避開局部皮膚毛細血管，囑患者排尿后平臥位。局部麻醉，穿刺針迷路穿刺后導入中心靜脈置管約15 cm，局部縫合固定，接引流袋放液，每天上午，行腹水引流，根據患者情況 每日腹水引流2000～3000 mL。隨后使用0.9%氯化鈉1000 mL，溫浴后腹腔沖洗，封管1 h后再次腹腔引流1500～2000 mL，隨后使用頭孢三代抗生素或根據腹水細菌培養藥敏選擇抗生素，給予腹腔灌注。肝素帽封閉置管。每日局部消毒，換藥1次。每2天進行腹水常規、生化檢查。確認患者自發性腹膜炎治愈給予拔出引流管。常規穿刺組根據患者實際情況，每2～4天進行1次常規腹穿放液，第一次不超過2000 mL，隨后每次3000 mL左右。每2天復查一次腹水生化常規。每組補充白蛋白量按照腹腔引流每1000 mL補充10 g白蛋白。其他根據血培養、腹水細菌培養譜使用抗生素，培養陰性使用經驗廣譜抗生素治療。保肝，利尿，補鉀，限制鈉，水攝入，根據凝血功能補充血漿治療相同。

表1 兩組治療前后各項指標比較（±s）

表1 兩組治療前后各項指標比較（±s）

注：每組治療前后比較*P＜0.05，兩組治療后比較△P＜0.05

腹水細胞數(×106/L) PMN(%) 丙氨酸轉氨酶(U/L) 白蛋白(g/L) 治療時間(d)置管組治療前 758±150 80.3±5.1 135±12.9 26±5.4治療后 140±58*△ 10.2±6.1*△ 95±15.6*△ 32±3.5 7.2±3.1△常規組治療前 788±110 79.5±8.6 138±15.2 27±5.1治療后 230±85* 20.1±7.5* 91±20.5* 29±3.2 10.5±5.6

表2 兩組置管并發癥比較（n）

1.3 觀察指標：觀察兩組患者肝功指標，腹水白細胞數，腹水多形核白細胞（PMN），治療周期。同時觀察兩組患者不良反應出現概率。

1.4 統計學處理：各組間比較數據采用（±s）表示，使用統計軟件SPSS19.0處理。進行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

表1示2組間患者治療前后患者腹水白細胞數，腹水多形核白細胞（PMN），治療時間，肝功各項指標均較治療前好轉。組間比較，置管組治療后腹水細胞數，PMN，治療時間改變明顯優于常規組，但其他肝功指標組間變化無統計學意義。表2示置管組較常規組局部穿刺部位感染，置管脫落，腹水滲漏，置管阻塞多于常規組，而常規組出現血壓下降，頭暈等全身不適癥狀并發癥多于置管組。

3 討 論

自發性腹膜炎在慢性病毒性肝炎，肝硬化所致重癥肝炎發生率較高10%～30%，同時作為肝硬化患者病死率較高三大并發癥之一，病死率達到20%左右。通常我們進行一般常規治療，諸如臥床休息，補充白蛋白、血漿，少食多餐，改善水電解質紊亂?？股刂委?，早期在內科綜合治療基礎上使用廣譜、肝腎毒性小，腹膜滲透性好的抗生素治療。再結合后期血，腹水細菌培養情況選擇針對性好，耐藥性好的抗生素進行治療。通常首選第三代頭孢菌素類藥物，其次為半合成青霉素＋β-內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類藥物治療[4]。腹穿除診斷性穿刺明確腹水細胞數，生化檢驗外。只是針對合并大量腹水患者進行姑息性腹水引流，而由于腹膜屏障，腹水量大的特點，合并頑固性腹膜炎患者較難達到預期抗生素治療效果。

進行腹腔穿刺引流置管、沖洗、腹腔內注入藥物形式，使治療多樣化，對感染的腹水進行清除，并能根據患者病情變化調整每日腹水引流情況。進行溫鹽水灌注后再引流，減少腹水細胞數單位數量，根據患者腹水培養情況選擇肝腎毒性小，腹膜刺激小的抗生素，結合靜脈使用抗生素，使治療達到2～3聯抗生素聯合。通過本次臨床觀察，患者腹水白細胞數，PMN均較常規治療組下降，治療時間減少，肝功恢復情況相近。因置管出現相應并發癥，置管時間長造成局部穿刺部位感染，置管脫落，腹水滲漏，引流不暢阻塞情況。而常規組需每次穿刺，操作不便，同時每次需進行大量放腹水，同時不能進行間斷引流，灌洗。易造成血容量不足，血壓下降，頭暈、乏力等諸多并發癥。因此，建議首次穿刺可以進行普通常規診斷性穿刺，對于細胞數極高的膿性腹水盡量引流后再行置管治療，避免置管阻塞。針對置管并發癥，應做到每日局部消毒處置，置管時間不宜過長，7天為宜，局部應縫合固定或使用膠貼引流管外固定。如出現腹水滲漏是腹水減少后局部形成竇道所致。可在穿刺口周圍行局部皮膚縫合。

總之，自發性腹膜炎進行抗生素結合腹腔穿刺引流置管灌注，抗生素注入治療，提供了新的治療手段，縮短了抗生素使用時間，好轉時間，減少后期其他并發癥出現可能。

[1] 王貴云,王拱辰.肝硬化并發自發性腹膜炎相關易感因素的研究進展[J].中國肝臟病雜志(電子版),2016,2(8)：5-6.

[2] Fernandez J,Navasa M,Gomez J,et a1.Bacterial infections in cirrhosis：epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis[J].Hepatology,2002,35(1)：140.

[3] Garcia-Tsao G.Identifying new risk factors for spontaneous bacterial pert-tonitis：how important is it[J].Gastroenterology,1999,117(2)：495.

[4] 王蜀強,楊興祥.自發性腹膜炎的診治進展[J].實用醫院臨床雜志,2016,13(2)：42-44.