后路Quadrant通道下Mis-tlif術后是否需要放置引流管

劉欣哲 陳 賓 暴海洋 常成兵 宋有鑫*

（承德醫學院附屬醫院脊柱外二科，河北 承德067000）

自Foley[1]等提出通道下經椎間孔腰椎椎體間融合術（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）以來，已經在臨床上取得了廣泛的應用，其良好的臨床效果取得了廣大醫師認可[2]。經過不斷完善與發展，MIS-TLIF已成為脊柱外科最常見的微創術式之一。相對于傳統腰椎開放手術，其具有創傷小、術中出血少、術后疼痛明顯減輕等優點[3]。但目前針對MIS-TLIF術后是否必須放置引流管問題的研究報道較少。本研究前瞻性的分析了我院2015年2月至2016年3月64例行MIS-TLIF手術患者，觀察有無引流管對術后臨床效果的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入標準：①經CT或MRI明確診斷且有癥狀的腰椎間盤突出癥患者；②手術節段范圍：L1～S1，均為單節段。排除標準：①合并嚴重內科系統疾病不能耐受手術者；②合并Ⅲ度及以上腰椎滑脫；③合并腰椎腫瘤、感染、畸形等疾病；④既往腰椎手術病史。

本研究共64例，男33例，女31例，平均年齡52.6歲。根據術后是否放置引流管分為兩組：A組（有引流管）和B組（無引流管）。其中A組男17例，女16例，B組男16例，女16例。L3～4共7例，A組3例，B組4例，L4～5共39例，A組19例，B組20例，L5～S117例，A組10例，B組8例。兩組患者性別、年齡、BMI指數、病變節段等一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。手術均由同一名醫師完成。見表1。

表1 一般資料比較表

1.2 手術方法：麻醉成功后，患者取俯臥位，C型臂X光機透視腰椎側位確定確定病變節段椎弓根體表投影點，沿椎弓根外緣連線畫皮膚切口線，長約4.5 cm，常規應用碘伏消毒術野，鋪蓋無菌巾單。以左側椎弓根外緣連線切開皮膚、筋膜，沿多裂肌肌間隙進入椎板間隙表面，逐漸置入擴張套管，顯露板間隙，于椎弓根置入螺釘。切除病變節段下關節突和上關節突內側緣，連同神經根管內側壁，必要時需要去除部分下位椎體椎板上緣，徹底達到椎管及神經根管的減壓，完成癥狀側神經根松解，將減壓所得骨質咬成綠豆粒大小填入合適大小Cage內并壓實，剩余骨質混合同種異體骨（慶大霉素預先浸泡）填入椎間隙，將Cage植入椎間隙，取合適長度鈦棒，固定于椎弓根螺釘上，擰緊螺母，仔細檢查出血情況，硬膜外出血采用雙極電凝及明膠海綿止血，骨面出血使用骨蠟止血，生理鹽水沖洗后，縫合傷口。A組常規放置引流管，B組不放置引流管。

1.3 術后處理：術后3 d常規給予抗生素預防感染，給予甘露醇及激素消除神經根水腫。A組術后2 d拔除引流管。術后第2天行雙側直腿抬高功能練習。鼓勵患者盡早下地活動。術后3個月佩內戴腰圍護具，避免彎腰、負重。

1.4 療效評價：兩組患者術前1 d，6個月、1年行疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數評分（ODI）評價臨床療效。同時比較分析兩組手術時間，術中出血量，術后引流量和住院時間以及相關并發癥。術后隨訪時常規攝腰椎正側位片，腰椎動力位片，腰椎CT平掃+三維重建。判斷椎間植骨融合及椎間隙高度丟失情況。X線影像學評價參照Suk法[4]，CT影像學評價參照三維重建后，以終板界面的橋接骨小梁穿越椎間融合器作為融合標準[5]。椎間融合的標準：參考文獻評定標準[6]。

1.5 統計學方法：應用SPSS20.0統計軟件對數據進行統計分析。計數資料采用卡方檢驗，計量資料用（±s）表示，組內采用配對t檢驗，組間進行獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。兩組之間的融合率采用Fisher精確檢驗分析。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

患者性別、平均年齡、BMI指數、手術節段等一般資料差異無統計學意義。患者手術時間，術中出血量，住院時間及手術并發癥差異無統計學意義。兩組患者下地時間差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者手術時間、出血量、引流量等比較

兩組術前1 d、術后6個月和術后1年的VAS、ODI評分，差異無統計學意義。見表3。兩組術后均有1例硬膜破裂，A組術后2例淺表切口感染，B組術后1例淺表切口感染。兩組均無深部組織感染，均無硬膜外血腫及神經損傷。

表3 兩組患者VAS、ODI等比較

兩組患者術后椎間隙高度均有不同程度的丟失。經統計顯示兩組患者手術后椎間隙高度變化之間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后1年隨訪椎間融合率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

術后放置引流管是骨科手術最常用技術之一，縱觀脊柱外科發展史不難發現，開放性脊柱手術術后放置引流管似乎已成為常規。然而早期研究并無有力證據證明骨科術后常規放置引流管的優點，包括脊柱外科。Kajetan[7]等在脊柱外科醫師中進行的一項問卷調查顯示，脊柱術后放置引流管的指征，放置時間，放置的原則，并發癥及預防均無統一標準。由于傳統腰椎融合手術造成大范圍軟組織、肌肉的剝離和牽拉，造成術中及術后出血較多，傳統觀點[8]認為傳統腰椎融合手術常規放置引流管可以防止硬膜外血腫壓迫神經，降低手術切口遲發性感染發生率，降低手術切口積液等并發癥的發生。有研究稱[9]，術后放置引流管可降低術后組織纖維化的發生。但目前仍無有力證據支持以上觀點[10-15]。放置引流管也會產生諸多問題：①放置因流管本身就是一項有創操作，可能會增加切口感染及逆行感染概率，引流管口皮膚延遲愈合或竇道形成；②引流管本身是一種異物，可能存在排異反應；③引流管阻塞、脫落、斷裂增加了感染風險及二次手術的概率；④負壓吸引壓力過大可將周圍組織吸附于管口造成阻塞，甚至會使組織缺血壞死、出血等并發癥的發生；⑤引流管可使周圍組織發生炎性反應，刺激周圍組織，造成周圍組織粘連及腰痛的發生。

綜合當前最新研究[9,11-13,16-18]，影響引流管使用的因素包括：手術方式，手術創面大小，術中止血情況及是否合并凝血功能障礙。隨著微創技術的產生與發展，通道下腰椎融合術相對于傳統手術具有手術時間短，創傷小，出血少，盡可能保護椎旁肌肉，減少術后腰背痛發生。且通道撐開后對周圍組織起到壓迫止血的作用，這種情況下術后是否需要放置引流管存在爭議值得探討。

Walid[19]等回顧性研究了402例腰椎減壓融合術患者，他們發現，引流管不增加患者傷口感染的風險，這與本研究結果一致，但與術后發熱相關。且引流管的使用和失血性貧血與輸血顯著相關。Kogure[20]等報道單節段頸椎前路融合術術后不需要放置引流管。他們觀察術中和術后只有少量出血，且術后椎間隙空間無明顯增加。由于Mis-tlif手術保留了腰椎后部大部分肌肉，軟組織破壞、剝離較少，加之通道對周圍組織具有壓迫止血的作用，所以術中出血減少和術區死腔殘留概率降低，結合本研究的數據，筆者認為Mis-tlif術后硬膜外血腫形成的可能性有所下降。所以對于引流管防止硬膜外血腫無明顯意義。

腦脊液漏是腰椎手術常見并發癥，術中發生硬膜損傷率為4%～9%，術后腦脊液漏發生率為2.31%～9.37%[21]，如不及時治療，可能導致嚴重后果。查閱國內外文獻，術后腦脊液漏最常用，最簡單的診斷方法除依據患者低顱壓癥狀，還可依據引流出的液體性狀判斷。對于硬脊膜裂口較小引起的術后腦脊液漏，持續腦脊液引流也是安全、有效的治療方法。但有學者指出[22]，負壓引流管放置骶脊肌下可與硬脊膜粘連，拔管時可能使與之粘連的硬脊膜撕裂。有患者術后引流管口疼痛不適，需行較長時間康復才可緩解，趙汝平[23]等研究認為，這可能與引流管出口瘢痕刺激或壓迫腰神經后支的外側支有關。他建議在后正中線旁開5 cm以內選擇引流管出口位置，既可以避開神經，又可以放止引流管扭曲、打折。

4 結 論

結合本研究結果及國內外研究，是否放置引流管在預防術后硬膜外血腫及防止感染方面無明顯意義，且放置引流管可引起患者術后腰背部疼痛、不適。所以筆者認為常規mis-tlif手術在術中充分止血的前提下可不放置引流管。但對于術中明確硬脊膜破裂、出血較多或硬脊膜與周圍組織粘連嚴重者可預防性應用引流管，但應盡早拔管。

[1] Foley KT,Holly LT,Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine(Phila Pa 1976),2003,28(15 Suppl)：S26-S35.

[2] Orpen NM,Corner JA,Shetty RR,et al.Micro-decom-pression for lumbar spinal stenosis：the early outcome using a modified surgical technique[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(4)：550-554.

[3] Madhok R,Kanter AS.Extreme-lateral,minimally invasive,transpsoas approach for the treatment of far-lateral lumbar disc herniation[J].J Neurosurg Spine,2010,12(4)：347-350.

[4] Suk SI,Lee CK,Kim WJ,et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine (Phila Pa 1976)1997,22(2)： 210-219.

[5] Shah RR,Mohammed S,Saifuddin A,et al.Comparison of plain radiographs with CT scan to evaluate interbody fusion following the use of titanium interbody cages and transpedicular instrumentation[J].Eur Spine J,2003,12(4)： 378-385.

[6] Coe JD,Vaccaro AR.Instrumented transforaminal lumbar interbody fusion with bioresorbable polymer implants and iliac crest autograft[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(17 Suppl)： S76-S83.

[7] Von Eckardstein KL,Dohmes JE,Rohde V.Use of closed suction devices and other drains in spinal surgery： results of an online,Germany-wide questionnaire[J].Eur Spine J,2016,25(3)：708-715.

[8] Marzai H,Eminoglu M,Orguc S.Are drains useful for lumbar disc surgery?A prospective,randomized clinical study[J].Spinal Disord Tech,2006,19(3)：171-177.

[9] 邢寶才,宋軍民.外科引流的合理應用[J].中國實用外科雜志,2007,27(1)：48-50.

[10] Andrew Glennie R,Dea N,Street JT.Dressings and drains in posterior spine surgery and their effect on wound complications[J].J Clin Neurosci,2015,22(7)：1081-1087.

[11] Brown MD,Brookfield KF.A randomized study of closed wound suction drainage for extensive lumbar spine surgery[J].Spine(Phila Pa 1976),2004,29(10)：1066-1068.

[12] Kanayama M,Oha F,Togawa D,et al.Is closed-suction drainage necessary for single-level lumbar decompression?：review of 560 cases[J].Clin Orthop Relat Res,2010,468(10)：2690-2694.

[13] Tomasino A,Lumenta CB.To drain or not to drain： about using wound drainage after instrumented spine procedures[J].World Neurosurg,2012,77(3/4)：466-467.

[14] Waly F,Alzahrani MM,Abduljabbar FH,et al.The outcome of using closed suction wound drains in patients undergoing lumbar spine surgery： a systematic review[J].Global Spine J,2015,5(6)：479-485.

[15] Payne DH,Fischgrund JS,Herkowitz HN,et al.Efficacy of closed wound suction drainage after single-level lumbar laminectomy[J].J Spinal Disord,1996,9(5)：401-403.

[16] Hung PI,Chang MC,Chou PH,et al.Is a drain tube necessary for minimally invasive lumbar spine fusion surgery[J].Eur Spine J,2017,26(3)：733-737.

[17] 范寧,磊藏.腰椎融合術后是否需要放置引流管的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2014,22(17)：1593-1597.

[18] 鄒海波,繩厚福,李中實.腰椎后路手術應用不同輸血方式對出血量及引流量的影響[J].中華醫學雜志,2014,94(5)：338-343.

[19] Walid MS,Abbara M,Tolaymat A,et al.The role of drains in lumbar spine fusion[J].World Neurosurg,2012,77(3/4)：564-568.

[20] Kogure K,Node Y,Tamaki T,et al.Indwelling drains are not necessary for patients undergoing one-level anterior cervical fixation surgery[J].J Nippon Med Sch,2015,82(3)：124-129.

[21] McClelland S,Hall WA.Postoperative central nervous system infection：Incidence and associated factors in 2 111 neurosurgical procedures[J].Clin Infect Dis,2007,45(1)：55-59.

[22] 趙震穎,楊國慶,鮑根喜.腰椎術后腦脊液漏的防治[J].實用骨科雜志,2015,11(5)： 440-441.

[23] 趙汝平,侯之起.腰椎后路術后引流管放置與腰神經后支的關系[J].中國臨床解剖學雜志,1999,17(4)：347-348.