腹腔鏡肝切除術難度評分系統臨床實用性研究

(青島大學附屬醫院肝膽胰外科，山東 青島 266003)

腹腔鏡肝切除術已經在肝膽外科領域廣泛應用，多種手術方式已納入規范化[1-4]，其難度評分系統應運而生。2014年，相關文獻提出了BAN腹腔鏡肝臟切除難度評分系統(DSS-B)[5-6]，這一難度評分系統是基于5個方面(腫瘤位置、切除范圍、腫瘤大小、腫瘤與脈管關系、術前肝功Child評級)對手術難度進行評分，0～3分為低難度，4～6分為中等難度，7分以上為高難度。2017年，有學者提出了基于切除范圍的腹腔鏡肝臟切除難度評分系統(DSS-ER)[7-8]，這是獨立于DSS-B的新的難度評估系統。該評分系統將手術的難度分為3個等級。低難度(0分)：包括楔形切除、左外葉切除；中等難度(2分)：包括前外側肝段的切除、左半肝切除；高難度(3分)：包括后上肝段的切除、肝臟右后葉切除、右半肝切除、肝中葉切除和擴大半肝切除。兩種評分系統均可以對腹腔鏡肝切除術進行難度分級，低難度手術適合手術在10例之內初學者操作，中等難度手術適合手術已10～50例的外科醫生操作，高難度手術則需要手術已經50例以上經驗豐富的外科醫生操作[9]。目前DSS-B、DSS-ER的臨床實用性未得到普遍認可，在臨床實踐中未得到廣泛應用，大型腔鏡中心的發展和培訓體系的完善需要難度評分系統指導實踐。本研究目的在于探討DSS-B與DSS-ER的臨床實用性，為腹腔鏡肝切除術難度評分系統的臨床應用提供理論依據，促進腹腔鏡肝切除技術的發展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年8月—2017年11月我院肝膽胰外科腹腔鏡肝切除術手術病人201例，男104例，女97例；其中肝細胞肝癌86例、膽管細胞肝癌8例、混合細胞肝癌1例、肝血管瘤37例、肝轉移瘤5例、肝臟局灶性結節增生(FNH)1例、肝內膽管結石(IHD)50例、其他病變13例。腫瘤病人納入標準：①腹腔鏡肝切除為首次治療；②有術前影像學資料，如CT或MR檢查資料。腫瘤病人的排除標準：①在腹腔鏡肝切除的同時進行了其他臟器的手術操作；②同時進行了射頻消融治療；③腹腔鏡肝尾狀葉切除術。IHD病人納入標準：①規范的肝內膽管結石腹腔鏡肝切除術，包括膽囊切除+膽總管切開術。②有詳細的術前影像學資料，如CT或者MR檢查資料。IHD病人排除標準：①在腹腔鏡肝切除的同時進行了其他臟器的手術操作；②同時進行復雜的術中膽管鏡取石術。該研究獲醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

選取反映手術難度的圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術中輸血率、肝門阻斷率、中轉開腹率、術后住院天數(LOS)、總并發癥率及嚴重并發癥率(Clavien-Dindo分級≥3級)[10-12]。根據DSS-B以及DSS-ER系統對151例腫瘤腹腔鏡肝切除術進行難度分級，再將按DSS-B分類的不同難度組進行解剖性與非解剖性分類，根據上述8個指標，分別進行不同難度腹腔鏡肝切除組間比較、解剖性切除不同難度組比較、非解剖性切除不同難度組比較、同一難度組解剖與非解剖性切除比較。將50例IHD按DSS-ER進行難度分級，進行上述圍手術期指標的組間差異比較。最后，對DSS-ER劃分的低難度、中等難度、高難度組進行DSS-B評分，比較得分的組間差異。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS24(SPSS, Chicago, IL, USA)統計軟件進行統計分析。偏態分布連續變量用中位數(四分位數間距)表示，多組間的比較采用Kruskai-Wallis秩和檢驗，兩個獨立組間比較采用Man-WhitneyU檢驗；分類變量用頻數(百分比)表示，多組間及兩組間比較采用χ2檢驗，必要時采用Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 DSS-B不同難度腹腔鏡肝切除組間指標比較

三組間手術時間、術中出血量、術中輸血率、肝門阻斷率、中轉開腹率、LOS比較，差異具有顯著性(H=14.895～23.992，χ2=6.371～9.174，P<0.05)；三組間總并發癥率、嚴重并發癥率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 DSS-B解剖性切除不同難度組指標比較

解剖性肝切除低難度組2例、中等難度組33例、高難度組45例，低難度組例數較少未列入比較。中等難度組與高難度組手術時間、術中出血量、術中輸血率、總并發癥率、LOS比較，差異均具有顯著意義(Z=-2.379～-2.119，χ2=4.707、6.476，P<0.05)；兩組間肝門阻斷率、中轉開腹率、嚴重并發癥率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 DSS-B非解剖性切除不同難度組指標比較

非解剖性肝切除低難度組41例、中等難度組26例、高難度組4例，高難度組例數較少未列入比較。低難度組與中等難度組LOS比較差異具有顯著性(Z=-2.100,P<0.05)；兩組間手術時間、術中出血量、總并發癥率、術中輸血率、肝門阻斷率、中轉開腹率、嚴重并發癥率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 DSS-B同一難度組解剖性與非解剖性切除指標比較

低難度組非解剖性切除41例，解剖性切除2例；中等難度組非解剖性切除26例，解剖性切除33例，高難度組非解剖性切除4例、解剖性切除45例。低難度組與高難度組因分組例數少不列入比較。中等難度組非解剖性切除與解剖性切除手術時間、術中出血量、總并發癥率、術中輸血率、肝門阻斷率、中轉開腹率、嚴重并發癥率、LOS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5 DSS-ER不同難度腹腔鏡肝切除組間各指標比較

三組間手術時間、術中出血量、術中輸血率、肝門阻斷率、中轉開腹率、嚴重并發癥率比較，差異具有統計學意義(H=12.687～33.821，χ2=3.075～10.382，P<0.05)，三組間總并發癥率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.6 DSS-ER不同難度組IHD腹腔鏡肝切除各指標比較

三組間手術時間、術中出血量、術中輸血率、肝門阻斷率比較，差異均具有顯著統計學意義(H=7.068～11.699，χ2=7.226、13.228，P<0.05)；三組間中轉開腹率、總并發癥率、嚴重并發癥率、LOS差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

2.7 DSS-B與DSS-ER的比較

151例腫瘤腹腔鏡肝切除術根據DSS-ER系統分為低難度組、中等難度組、高難度組，每組對應的DSS-B評分中位數分別為3、6、10分，組間評分差異具有統計學意義(H=68.123，P<0.01)。見圖1。

表1 DSS-B不同難度腹腔鏡肝切除組各指標比較

表2 DSS-B解剖性切除中等難度與高等難度各指標比較

表3 DSS-B非解剖性切除低等難度與中等難度各指標比較

表4 DSS-B中等難度組非解剖性切除與解剖性切除各指標比較

表5 DSS-ER不同難度腹腔鏡肝切除術組間各指標比較

表6 DSS-ER不同難度IHD腹腔鏡肝切除的組間各指標比較

圖1 兩種評分系統比較

3 討 論

腹腔鏡肝切除術作為一種高風險的、高難度的微創手術，需要完善的術前評估以及嚴格的技術培訓[13-14]。傳統的術前評估體系及普通外科培訓方法已經無法滿足腹腔鏡肝臟切除技術的發展。術前準確評估手術難度，指導外科醫生選擇合適難度的腹腔鏡肝切除術進行操作，符合外科醫生成長要求和病人的根本利益[15-16]。2014年在日本Morioka舉行的第二次國際腹腔鏡肝切除共識會議指出，小范圍肝切除可作為常規手術，但仍需要充分評估；大范圍肝切除仍處在探索、學習階段，可在有充分腹腔鏡經驗的外科醫生主導下謹慎開展[17-18]。研究證實，腹腔鏡肝切除術學習曲線分為3個階段：45例病人的初始階段、75例病人的中間階段和98例病人的最后階段[19-22]。這與難度評分系統定義的3個困難等級對應，因此，可以根據難度評分系統制定合理的培訓計劃，縮短外科醫生成長周期，促進腹腔鏡肝切除術由簡單到復雜的發展[23-25]。

按照DSS-B分類的151例腫瘤腹腔鏡肝切除術研究結果顯示，不同難度等級之間的圍術期指標具有顯著差異，低難度組與中等難度組非解剖性切除較多，高難度組解剖性切除占大多數，且同一難度組內解剖性切除與非解剖性切除之間無明顯差異，這證明了DSS-B的手術分類能夠客觀地反映腹腔鏡肝切除術的難度水平，與BAN等[5]的研究結果基本一致，可以用于術前腹腔鏡肝切除術難度評估。按照DSS-ER分類的151例腫瘤腹腔鏡肝切除術研究結果顯示，根據切除范圍和解剖結構的復雜程度分類，組間圍手術期指標差異具有顯著性，這證明了DSS-ER的手術分類能夠客觀地反映腹腔鏡肝切除術的難度水平，與相關研究結果相符[8]。但是，按照DSS-ER分類的50例IHD腹腔鏡肝切除病例，結果僅部分反映手術難度水平，這可能與IHD本身的復雜性與附加膽管手術相關，DSS-ER的納入標準不包括IHD腹腔鏡肝臟切除，在這里我們做了初步探討，未來可以嘗試加入IHD相關影響因素進行研究[26-27]，IHD腹腔鏡肝切除術難度評分系統的建立可以在DSS-ER基礎上加以改進[28]。對于DSS-B與DSS-ER的對比研究顯示，兩種評分系統具有良好的相關性，但是因為評分標準的不同，兩種評分系統又各有特點。DSS-ER是基于切除范圍的難度評分系統，具有簡單、適用范圍廣的特點，但是忽略了病人的基本情況以及手術難度等因素，其準確性比DSS-B系統差。DSS-B是基于術前檢查結果的綜合評分系統，具有更加精確、更有針對性的特點，但是其不能適用于IHD病人，無法滿足國內疾病譜的需求。因此，在臨床實踐中可以將兩種評分系統結合應用。

值得一提的是，DSS-B及DSS-ER的提出是基于多個中心的回顧性研究，隨著腹腔鏡肝切除術的不斷發展，難度評分系統也一定會不斷完善的。因此，理想的情況是對腹腔鏡肝切除難度評分系統進行前瞻性研究。目前，日本的多個臨床中心已經開始了對腹腔鏡肝切除術難度評分系統的前瞻性研究，這將使得難度評分系統不僅可以評估手術難度，更能預測術后病人恢復情況，將大大提高其臨床應用價值[29-32]。

綜上所述，DSS-B及DSS-ER作為兩種獨立可靠的腹腔鏡肝切除難度評分系統，在臨床工作中可以相互補充。腹腔鏡肝切除難度評分系統的臨床應用，定會促進一個安全、規范、有效的腹腔鏡肝臟切除評估及培訓體系的建立。相信在不久的將來，隨著微創技術的不斷發展，一定會讓更多病人受益。

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