清胃散火湯輔助Vitapex糊劑根管充填治療牙周-牙髓聯合病變療效及對PAI、PPD、CAL和炎性因子的影響

侯 佳,楊建新

(蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215004)

牙周-牙髓聯合病變是臨床常見口腔疾病，常發生于牙周炎晚期，其臨床表現多樣化，病變范圍較為廣泛，累及牙周、牙髓和根尖周組織，治療棘手[1]。目前，臨床治療牙周-牙髓聯合病變多以牙周治療和根管治療為主，但難以將牙周袋和根管內的細菌或毒素徹底清除，治療效果并不理想[2]。研究發現，中西醫結合治療本病能相輔相成，揚長避短，顯著提高治療效果[3]。2014年9月—2017年3月,筆者觀察了清胃散火湯輔助Vitapex糊劑根管充填治療牙周-牙髓聯合病變療效及對根尖周指數(PAI)、牙周探診深度(PPD)、臨床附著水平(CAL)和炎性因子的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院診治的104例牙周-牙髓聯合病變患者為研究對象，均符合《牙周病、牙髓病聯合病變的診斷及治療分析》[4]中相關診斷標準：臨床表現出牙齦溢膿、紅腫，探之出血，伴有咬無力或咬痛，牙周袋>5 mm，齦上、下牙結石Ⅰ～Ⅲ度；X射線片表明牙齒根尖區低密度影像，部分患牙牙冠松動、齲壞，并伴有自發痛史，牙槽根尖分叉部分或嵴頂伴有不同程度的吸收。中醫辨證分型符合《實用中醫口腔病學》[5]中胃火上蒸型，癥狀：牙齦紅腫出血，自覺牙痛，在遇到冷刺激或咀嚼時加重疼痛，且疼痛感可放射至顳部，牙齒松動，牙周溢膿，伴有口臭，大便干，小便黃；舌脈：舌紅苔黃，脈滑數或洪數。患者年齡18～65歲；至少1年未接受過牙周治療，近3個月內未使用過抗生素；牙齒松動度為Ⅰ～Ⅱ度；無全身系統性疾病；均自愿簽署知情同意書。排除存在重度病變需要拔除或手術治療者；對本研究所用藥物過敏者；根管產生變異或鈣化等不能應用根管治療者；伴有其他典型惡病質及重大疾病者；妊娠或哺乳期婦女；伴有重癥甲狀腺病、腎功能損害者；免疫功能嚴重受損者。隨機將104例牙周-牙髓聯合病變患者分為2組：對照組52例，男29例，女23例；年齡19～65(36.48±6.37)歲；患牙73顆，包含前牙28顆，后牙45顆；病變分級：Ⅰ級33顆，Ⅱ級26顆，Ⅲ級14顆。研究組52例，男31例，女21例；年齡18～64(35.86±6.44)歲；患牙71顆，包含前牙25顆，后牙46顆；病變分級：Ⅰ級32顆，Ⅱ級24顆，Ⅲ級15顆。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均拍攝X射線片，檢查并記錄牙周破壞程度、范圍以及根尖周具體情況，行牙周基礎治療：齦上潔治、齦下刮治，口腔衛生指導，用3%過氧化氫溶液與0.9%氯化鈉溶液反復交替沖洗牙周袋。對照組在此基礎上給予Vitapex糊劑根管充填治療。先行根管預備：常規開髓、拔髓、擴根、超聲波沖洗根管封捻，換藥直至癥狀基本消失，根管內干燥，沒有異味或滲出。再行根管充填：應用注射器將Vitapex糊劑注入根管內，使整個根管能被糊劑徹底充滿，并適當超填，牙膠尖暫封。8周后將根管內部糊劑取出，進行樹脂永久性根管充填。治療期間注意保持口腔衛生，并配合叩齒鍛煉。研究組在對照組治療基礎上給予清胃散火湯治療，處方：生地黃5 g、升麻5 g、知母5 g、玄參5 g、葛根3 g、石膏3 g、梔子3 g、地骨皮3 g、黃芩3 g、黃連3 g、桔梗3 g、連翹3 g、甘草3 g、薄荷2 g，1劑/d,水煎每天早晚各服1次，持續治療8周。

1.3觀察指標 ①臨床療效：依據《牙周病學》[6]中相關標準評估2組治療后臨床療效。顯效：炎癥與自覺癥狀基本消失，牙齦出血、紅腫消失，牙周袋恢復正常，牙齒咀嚼功能正常；有效：炎癥好轉，自覺癥狀明顯減輕，牙齦出血、紅腫緩解，牙周袋變淺，牙齒咀嚼功能改善；無效：上述癥狀與體征未見好轉，甚至惡化。總有效=顯效+有效。②相關牙周指數：記錄2組治療前后相關牙周指數變化情況，包括PAI、PPD和CAL。③炎性因子水平：2組治療前后采集清晨空腹外周血3 mL，室溫靜置后以3 000 r/min速度離心處理10 min，分離出血清樣本，應用酶聯免疫吸附法檢測血清炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和白細胞介素-1β(IL-1β)水平。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后相關牙周指數比較 治療前，2組PAI、PPD和CAL水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組PAI、PPD和CAL水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后相關牙周指數比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表3 2組治療前后炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

牙周炎和牙髓炎的發病因素和病理改變雖不完全相同，但兩者都是混合性細菌感染，且兩者感染和病變過程均能通過牙周和牙髓之間的交通途徑(根尖孔、根管側支和牙本質小管等)而相互影響和擴散，形成牙周-牙髓聯合病變[7]。牙周-牙髓聯合病變存在牙髓鈣化、牙齦退縮、牙周袋形成、牙槽骨吸收、附著喪失和慢性炎癥等組織病理學變化，故本研究選取PAI、PPD和CAL作為觀察指標，能客觀地反映本病中牙周和牙髓組織損害和修復狀況[8]。研究發現，炎性反應是牙周-牙髓聯合病變的關鍵因素，機體受到致病菌細胞中的脂多糖刺激，合成釋放多種炎性因子，致使牙齒支持組織遭到破壞，引發一系列病理改變[9]。牙周-牙髓聯合病變患者血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平顯著高于正常情況，且與牙周和牙髓組織破壞程度呈正相關，可作為診斷和檢測牙周-牙髓聯合病變炎癥狀態的敏感性標記物[10]。Vitapex糊劑是新型根管填充劑，其主要成分為聚硅氧烷油、氫氧化鈣和碘仿，其中聚硅氧烷油是高級潤滑油，能增強Vitapex糊劑的流動性和可吸收性；氫氧化鈣具有強堿性可有效清除根尖周炎和牙周炎癥所形成的酸性物質，使根尖周肉芽組織纖維化，有利于牙槽骨再生；碘仿能發揮防腐、消毒、減少滲出、除臭作用，可以促進炎癥病灶的吸收，并誘導牙周組織再生修復[11]。采用注射方式進行Vitapex糊劑根管充填治療，操作簡單方便，適當超填能加大根管充填壓力，使Vitapex糊劑與根管必緊密貼合，并使用牙膠尖暫封以防止發生微滲漏，有利于牙周和牙髓組織愈合[12]。

根據牙周-牙髓聯合病變臨床癥狀可將其歸屬于祖國醫學“牙宣”“齒挺”“齒蛆”等范疇，《血證論·齒衄》載：“牙床尤為胃經脈絡所繞，故凡衄血，皆是胃火上炎，血隨火動，治法以清理胃火為主”，強調胃火炙盛與本病發生密切相關，并以清熱瀉火為基本治法。現代中醫認為本病多由于飲食不節、外邪六淫等為誘因，正虛邪入，造成胃腸功能失常，胃火熾盛，致使濕熱與濁氣循經上攻，阻滯于牙床肌肉間而引發諸癥[13]。本病病機關鍵在于胃火上蒸，故在臨床治療中應以清熱瀉火、消腫止痛為基本治療原則。本研究所用清胃散火湯方中生地黃滋陰清熱、涼血補血；升麻清熱解毒、升陽舉陷；知母清熱瀉火、滋陰潤燥；玄參清熱涼血、解毒散結、滋陰降火；葛根生津止渴、解肌退熱；石膏清熱瀉火、除煩止渴；梔子清熱利濕、瀉火除煩、涼血解毒；地骨皮清肺降火、涼血除蒸；黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒；桔梗宣肺、祛痰；連翹清熱解毒、散結消腫；薄荷清利頭目、疏肝行氣；甘草清熱解毒、調和諸藥；諸藥合用，共奏清熱散結、涼血瀉火之功效[14]。現代藥理研究表明，地黃中所含多糖、低聚糖、氨基酸和環烯醚萜苷等活性成分不僅能保護胃黏膜，還具有抗炎、促進造血和促進血管內皮細胞增殖等作用[15]；玄參中所含環烯醚萜甙類成分具有較抗炎活性，此外還能增強機體免疫功能，發揮抗氧化等功效[16]；黃芩中主要活性成分為黃酮及其苷、萜類和微量元素等，不僅對牙齦類桿菌、核梭形桿菌、中間普氏菌等多種牙周可疑致病菌具有抑制作用，還能減輕牙齦和牙周的炎性滲出，明顯促進牙齦成纖維細胞增殖[17]。

本研究結果顯示，治療后研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組，PAI、PPD、CAL和血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均顯著低于對照組。提示清胃散火湯輔助Vitapex糊劑根管充填治療牙周-牙髓聯合病變能明顯提高臨床治療總有效率，改善相關牙周指數，降低炎性因子水平。

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