全甲狀腺切除術顯露喉返神經對喉返神經功能及甲狀旁腺功能的影響

王乃金

解放軍第148醫院普外科，山東淄博 255300

近年來，甲狀腺疾病發病率呈上升趨勢，部分患者常實施全甲狀腺切除術進行治療。但在手術過程中若操作不當，易導致患者術后并發癥的發生，以喉返神經功能損傷及甲狀旁腺功能損傷多見，喉返神經功能受損可導致聲音嘶啞甚至呼吸困難，甲狀旁腺損傷可致低鈣抽搐。因此，在手術中如何降低患者甲狀旁腺功能損傷以及喉返神經功能損傷成為眾多外科工作者關注和研究的重點[1]。該研究對該院2015年9月—2017年9月期間收治的86例全甲狀腺切除術患者根據手術方式不同進行對照研究，探討顯露喉返神經對喉返神經功能及甲狀旁腺功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取解放軍第148醫院普外科收治的全甲狀腺切除術患者86例為研究對象。該研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均知曉研究內容并簽署知情同意書。納入標準：①年齡18～65歲；②術前檢查甲狀腺功能正常；③首次接受甲狀腺手術。排除標準：①嚴重神經疾病患者；②認知功能障礙者；③伴有其他影響血鈣水平疾病者；④伴有聲帶囊腫、聲帶麻痹及咽喉炎癥等可能影響聲帶發聲者；⑤既往有甲狀腺功能亢進或減退病史；⑥不愿意參加該研究者。將手術中顯露喉返神經的43例患者設為觀察組，將手術中未顯露喉返神經的43例患者設為對照組。觀察組年齡27～65 歲，平均年齡（41.25±8.16）歲，性別：女 23 例，男20例，疾病類型：甲狀腺癌18例，結節性甲狀腺腫21例，多發性甲狀腺瘤4例；對照組年齡24～60歲，平均年齡（42.17±9.53）歲，性別：女 24 例，男 19 例，疾病類型：甲狀腺癌17例，結節性甲狀腺腫20例，多發性甲狀腺瘤6例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等基本資料比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均由同一組資深醫師實施全甲狀腺切除術，術前均完善各種常規檢查，術后進行常規治療。

1.2.1 對照組 全組均為氣管插管全身麻醉，仰臥位，顯露頸部術野，術中顯露甲狀腺體后，先切斷甲狀腺懸韌帶，貼上極顯露鉗夾切斷甲狀腺上血管，血管近端縫扎，再顯露甲狀腺外側，顯露切斷結扎甲狀腺中靜脈，貼腺體向甲狀腺下極分離，顯露甲狀腺下血管，貼腺體鉗夾切斷甲狀腺下動脈，血管近端縫扎，再切斷甲狀腺峽部，仔細分離甲狀腺背側，將甲狀腺體完整切除，不顯露喉返神經，不常規尋找甲狀旁腺。

1.2.2 觀察組 分離甲狀腺上極及外側同對照組，貼甲狀腺下極包膜分離，顯露甲狀腺下血管前后支，暫不切斷，向內側牽引腺體，于甲狀腺下血管深面向氣管旁溝分離，采用精細化解剖，顯露喉返神經，再貼甲狀腺下極切斷結扎甲狀腺下極血管前后支，沿喉返神經向頭側分離至喉返神經入喉處，全程顯露喉返神經，分離甲狀腺背側時注意保護喉返神經及橘黃色腺體樣組織（甲狀旁腺），將甲狀腺完整切除。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者術中出血量、住院時間。

②觀察有無喉返神經損傷情況。喉返神經損傷判斷標準[2]：術后出現聲音嘶啞，喉鏡檢查顯示聲帶運動障礙可判斷為喉返神經損傷，若術后3個月內聲音及聲帶運動障礙恢復正常為暫時性喉返神經損傷，若術后3個月聲音及聲帶運動均未恢復正常，則為永久性損傷。

③術后1、3 d，分別采用自動生化分析儀，檢測兩組患者血鈣濃度及甲狀旁腺激素水平，觀察有無低鈣血癥及甲狀旁腺激素水平降低表現，術后1～3 d出現低鈣血癥及血鈣水平下降和甲狀旁腺激素水平低下判斷為甲狀旁腺功能損傷。

1.4 統計方法

該研究采用SPSS 23.5統計學軟件進行數據分析，術中出血量、住院時間等計量資料用（x±s）表示，組間數據比較采用t檢驗，疾病類型、性別等計數資料用[n（%）]表示，組間數據比較采用 χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量及住院時間比較

觀察組術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）；住院時間明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中出血量及住院時間比較（x±s）

2.2 兩組甲狀旁腺功能損傷率及喉返神經功能損傷率比較

觀察組喉返神經功能損傷率6.98%（3/43）（均為暫時性損傷），明顯低于對照組25.58%（11/43）（包括8例暫時性損傷、3例永久性損傷）（P＜0.05）；甲狀旁腺功能損傷率4.65%（2/43），明顯低于對照組23.26%（10/43）（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者甲狀旁腺功能損傷率及喉返神經功能損傷率比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著現代解剖學研究的深入及手術精細化操作技術的進步，全甲狀腺切除術在臨床上得到廣泛應用，由于全甲狀腺切除術中要探查切除兩側腺體，出現喉返神經損傷和甲狀旁腺誤切或損傷幾率增加[3]，一旦發生喉返神經損傷及甲狀旁腺功能低下，對患者生活質量造成嚴重影響，也易引起醫患糾紛。雖然目前有神經監測儀用于術中神經系統的電生理傳導功能監測，可以幫助手術操作醫師更準確地辨認喉返神經，從而有效保護喉返神經[4-6]，但因操作繁瑣，費用高昂，難以在臨床廣泛推廣應用，所以行全甲狀腺切除術中要高度重視喉返神經及甲狀旁腺保護，避免損傷[7]。該次體會術中貼甲狀腺下極、自甲狀腺下動脈旁顯露喉返神經，采用精細化技術，沿甲狀腺背側背膜與氣管旁溝間隙仔細解剖分離，盡可能保持術野無血化，向頭側顯露喉返神經至入喉處，術中避免牽拉過度、大塊結扎，可明顯減少喉返神經損傷，以及避免甲狀旁腺誤切和血運障礙；甲狀旁腺功能損傷易導致手足抽搐或麻木的發生[8]，因此在分離背側時盡可能不用電凝及電刀操作，減少因熱傳導致神經損傷，以及破壞甲狀旁腺周圍血供，造成甲狀旁腺缺血致功能低下。國內外多個研究都認為顯露喉返神經能避免喉返神經損傷，降低甲狀旁腺損傷率[9-12]。李繼東[13]在全甲狀腺切除術中顯露喉返神經，并與術中不顯露喉返神經組對照，研究喉返神經損傷和甲狀旁腺功能受損情況，結果顯示，喉返神經損傷率為4.0%，甲狀旁腺功能受損率4.0%，明顯低于術中不顯露喉返神經組喉返神經損傷率20.0%，甲狀旁腺功能受損率12.0%。該研究結果表明，觀察組術中出血量（81.12±12.45)mL，明顯少于對照組（87.23±10.48)mL（P＜0.05）；住院時間（6.35±1.47)d，明顯少于對照組（7.14±1.56)d（P＜0.05）；觀察組喉返神經功能損傷率6.98%，明顯低于對照組 25.58%（P＜0.05）；甲狀旁腺功能損傷率4.65%，明顯低于對照組23.26%（P＜0.05），與李繼東文獻報道結果基本一致，再次驗證了術中顯露喉返神經能有效保護喉返神經及甲狀旁腺功能，減少并發癥發生。

綜上所述，全甲狀腺切除術術中顯露喉返神經，能有效降低患者喉返神經損傷率，減少甲狀旁腺功能低下發生率，有利于患者術后較快康復，值得臨床推廣應用。

[1]閆巍，張能維，彭吉潤，等.腔鏡甲狀腺切除手術操作要點及喉返神經顯露的技巧[J].中華普通外科雜志，2016，31(12)：993-996.

[2]陳明，吳志揚，盧德光，等.顯露喉返神經在甲狀腺手術中的應用價值及預防其損傷的對策[J].嶺南現代臨床外科，2014，14(4)：455-457.

[3]姚永庭.顯露喉返神經在高風險甲狀腺手術中對喉返神經保護作用[J].中國普通外科雜志，2015，24(5)：756-759.

[4]凌煜瑋，康驊.喉返神經監測在甲狀腺及甲狀旁腺手術中的應用現狀[J].首都醫科大學學報，2017,38（4）：626-630.

[5]任煒，張清泉，陳萍，等.術中神經功能監測在甲狀腺手術治療中的應用及研究進展[J].實用醫藥雜志，2017,34（6）：561-564.

[6]I Vasileiadis，T Karatzas，G Charitoudis， et al.Association of Intraoperative Neuromonitoring With Reduced Recurrent LaryngealNerve Injury in Patients Undergoing Total Thyroidectomy[J].JAMA otolaryngology—head&neck surgery,2016,142(10):2761-2767.

[7]李輝，徐業鳳，邵亮，等.顯露喉返神經在全甲狀腺切除中的臨床意義研究[J].中國實用醫藥，2016，11(21)：71-72.

[8]王志芳.甲狀腺被膜內次全切除術近期并發癥臨床分析[J].中國醫藥導報，2015,12（16）：115-118.

[9]雷大釗.顯露喉返神經在甲狀腺切除術中的應用價值[J].吉林醫學，2017，38(4)：694-695.

[10]吳晨亮，張勇.甲狀腺手術中喉返神經解剖的臨床分析[J].當代醫學，2017，23(26)：115-117.

[11]曹杰智，麥偉錦，蘇剛嶺，等.腔鏡甲狀腺手術中喉返神經顯露與保護策略和經驗[J].嶺南現代臨床外科，2016，16(3)：297-300.

[12] RC Paniello，JT Rich，NL Debnath.Laryngeal Adductor Function in Experimental Models of Recurrent Laryngeal Nerve Injury[J].Laryngoscope,2015,125(2):67-72.

[13]李繼東.分化型甲狀腺癌術中喉返神經顯露及不同腺葉切除對喉返神經及甲狀旁腺功能的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2017,20（14）：98-101.