小柴胡湯合金水六君煎加味治療痰濁阻肺型AECOPD臨床觀察*

劉紅宇，丘梅清，里自然

慢性阻塞性肺疾病[1]（COPD）是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強相關(guān)；COPD急性加重期（AECOPD）則是指COPD自然病程中出現(xiàn)急性加重，特征為呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰加重，超越了日常狀況的變化，并且需要改變藥物治療。《2016 GOLD慢阻肺指南》對中國7個地區(qū)20 245名成年人進行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中COPD的患病率高達8．2%，據(jù)全球疾病負擔研究項目估計，2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位，而且COPD患者每次加重均引起患者肺功能的不完全可逆的喪失，因此積極治療并改善患者由此引起的進一步生活質(zhì)量下降就顯得尤為重要。本研究在廣東省名中醫(yī)傳承項目指導(dǎo)老師丘梅清教授指導(dǎo)下采用小柴胡湯合金水六君煎加味治療痰濁阻肺型AECOPD取得了一定的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月—2017年1月在廣州市中醫(yī)院呼吸科住院部符合痰濁阻肺型AECOPD診斷標準患者60例，采用隨機數(shù)字表法按照1∶1比例將60例患者分成觀察組和對照組。兩組患者均在治療前后測定改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難指數(shù)（mMRC）的呼吸困難評分和6 min步行距離；其中，觀察組患者男22例，女8例，平均年齡（75．60±7．66）歲，對照組患者男 24 例，女 6 例，平均年齡（74．30±8．42）歲。基于 mMRC 呼吸困難評分和基礎(chǔ)肺功能的“ABCD”評估兩組患者治療前病情嚴重程度對比顯示，觀察組B級10例，D級20例，對照組B級12例，D級18例。治療組患者治療前 MRC 呼吸困難評分（3．13±0．78）分，6 min 步行距離（159．40±74．38）m，對照組治療前 mMRC 呼吸困難評分（3．17±0．75）分，6 分鐘步行距離（147．60±58．45）m，兩組患者性別、年齡、病情等資料經(jīng)相關(guān)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），兩組患者具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 痰濁阻肺判定標準 主癥：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，胸滿，短氣喘息，稍勞即著。兼次癥：怕風易汗，脘腹痞脹，納少、泛惡，便溏，倦怠乏力，或面色紫暗，唇甲青紫。舌象：舌質(zhì)偏淡或淡胖，或舌質(zhì)紫暗，舌下青筋顯露，苔薄膩或濁膩。脈象：細滑[2]。

1.2.2 AECOPD診斷標準 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》要求符合COPD診斷標準，而且咳嗽、咯痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，亦可表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清等癥狀，并由此需要改變其藥物治療。

1.2.3 納入標準 符合痰濁阻肺的中醫(yī)診斷標準；符合AECOPD的西醫(yī)診斷標準；知情同意，自愿參加并能夠配合該臨床觀察。

1.2.4 排除標準 符合以下任意一條即排除：合并有支氣管哮喘、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病的，或合并有骨關(guān)節(jié)或者其他運動系統(tǒng)疾病可能影響臨床的觀察和檢驗指標準確判定的；合并有影響藥物吸收的消化系統(tǒng)疾病或?qū)κ茉囁幬镉薪傻模皇茉囌咭缽男圆睿荒馨囱芯糠桨阜盟幬锘蚪邮苤委煹摹?/p>

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》常規(guī)的氧療、抗感染、支氣管擴張劑及對癥治療措施，療程 10 d，具體包括：1）控制性氧療：1～2 L/min。2）抗感染治療：根據(jù)藥敏試驗或常見病原體類型選用抗生素。3）支氣管擴張劑：復(fù)方異丙托溴銨2．5 mL，氧氣霧化；每日 3 次。4）稀釋痰液、保持氣道通暢：注射用鹽酸氨溴索30 mg，氧氣霧化，每日2次，并鼓勵主動排痰，配合機械輔助排痰，必要時吸痰。5）根據(jù)患者病情維持電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.3.2 觀察組 在對照組西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用小柴胡湯合金水六君煎加味湯劑口服治療，方藥組成：柴胡 10 g，黃芩 10 g，法半夏 10 g，黨參 30 g，熟地黃 30 g，當歸 10 g，茯苓 30 g，陳皮 10 g，干姜 5 g，細辛3 g，五味子10 g，蜈蚣1條，地龍10 g，甘草6 g。由本院制劑室按照上述藥物比例煎藥后密封分裝成袋，每袋含150 mL藥液，每人每次口服1袋，每天2次，療程10 d。

1.4 觀察指標 兩組患者在治療前和治療10 d結(jié)束時分別測定mMRC呼吸困難評分和6 min步行距離。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17．0軟件進行分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前后評分組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間變化比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組mMRC與6 min步行距離無明顯差異（P＞0．05），治療后與治療前比較，mMRC 評分下降，6 min 步行距離增長（P＜0．05），且對察組中治療后與治療前差值有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后mMRC評分比較（x±s）Tab.1 Comparison of mMRC score before and after treatment between two groups（x±s） 分

表2 兩組患者治療前后6 min步行距離比較（x±s）Tab.2 Comparison of 6 minutes walking distance before and after treatment between two groups（x±s）m

3 討論

本研究中采用的金水六君煎出自明代張介賓所著《景岳全書·新方八陣·和陣》，其原文記載該方用于“治肺腎虛寒，水泛為痰，或年高陰虛，氣血不足，外感風寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等證，神效”[3]，張介賓稱其專治“虛痰之喘”，這恰與COPD加重期之病機相合；金水六君煎位居《景岳全書·和陣》之首方，張介賓解釋“病有在虛實氣血之間，補之不可，攻之又不可，欲得其平，須從緩治”，此意與張仲景所誡之“病痰飲者當以溫藥和之”相合，而且與痰濁阻肺型AECOPD的“虛實夾雜”之“不可攻，又不可補”的病機甚合[4]。該方由二陳湯加當歸、熟地黃而成，其中二陳湯屬于治療痰濁之常用之劑，法半夏燥濕化痰、陳皮理氣化痰，茯苓健脾化濕以絕痰之源，當歸與熟地黃滋陰養(yǎng)血以補腎精，體現(xiàn)出該方驅(qū)邪不傷正，攻補兼施的組方之妙，尤其是該方中重用熟地黃，通常認為熟地黃“滋陰養(yǎng)血而過于滋膩”不適宜用于痰飲之癥，但張介賓推崇熟地黃具有“大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補腎中元氣，兼療藏血之經(jīng)”，“陰虛而水邪泛濫者，舍熟地黃何以自制”[5]，丘梅清教授認為“熟地黃與當歸相配，可借助當歸的溫化和活血作用，重用熟地黃不僅沒有滋膩之弊，而且有補益精血，兼具化痰逐飲之功”。

該研究選用的小柴胡湯和金水六君煎均是丘梅清教授臨床以“和法”治療痰飲的常用方，臨床上丘梅清教授治療急性發(fā)作的咳喘等癥還擅用蟲藥，本研究中采用“蜈蚣、地龍”兩味蟲藥，丘教授認為本方可以借助蜈蚣擅長搜風的特性增加全方的理氣之功，地龍化痰定喘也與本方意相合，而且動物藥乃血肉有情之品，可減少過于攻伐之虞。蜈蚣作為中國傳統(tǒng)動物藥材之一，具有“熄風止痙，解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛”等主要功效，主要用于急慢驚風，破傷風，瘡瘍腫毒，偏正頭痛，風濕痹痛等疾病，藺爽等[6]通過對660余種中醫(yī)藥學典籍，近3 000個期刊文獻歸納統(tǒng)計后總結(jié)出蜈蚣在現(xiàn)代藥理中還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌、抗衰老和抗腫瘤的作用；地龍性咸寒，具有清熱定驚、通絡(luò)平喘、利尿等功效，現(xiàn)代研究表明，地龍有溶栓、抗腫瘤、降血壓等藥理活性，地龍作為臨床常用且有效的平喘中藥，可擴張支氣管、減輕或解除支氣管痙攣，從而發(fā)揮解痙、止咳、平喘的藥理作用，同時地龍具有一定的抗過敏作用，具有較強的藥理活性，藥理研究顯示其平喘作用與其抗炎、抗組胺和解痙作用有關(guān)，動物實驗結(jié)果顯示地龍能降低致敏性哮喘豚鼠支氣管洗液中細胞總數(shù)、白蛋白含量及白三烯水平[7-8]。

mMRC呼吸困難指數(shù)評分和6 min步行距離試驗是慢阻肺患者較客觀易行的評價方法，本研究采用mMRC評分和6 min步行距離評價小柴胡湯和金水六君煎加味治療痰濁阻肺型AECOPD取得了良好的臨床效果，考慮主要是因為本方標本兼顧，虛實并用，切中病機，至于其內(nèi)在的作用機制有待于日后進一步深入研究。

[1] Algusti A,Alvar G,Claus V,et al.Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)[EB/OL].http://goldcopd.org.2016-11-16.

[2] 田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：94-101．

[3] 張介賓.景岳全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1994：634-635，679，700.

[4] 柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海，上海科學技術(shù)出版社，1996：60-61.

[5] 楊 媛.小柴胡湯的現(xiàn)代藥理研究進展[J].成都醫(yī)藥，2002,28(6):373-375.

[6]藺 爽，曲曉波，李 娜，等.動物藥整理研究——蜈蚣[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(7):615-616.

[7] 劉秀艷.地龍的藥理研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008,35(1)：106-107.

[8] 王丹彤，王丹輝.中藥地龍的化學成分及藥理作用研究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015,15（68）：254-255.