麻杏石甘湯對兒童肺炎支原體肺炎血清IL-17、TNF-α的影響*

王志華，孫 健，劉 艷，王 欣，王玉水

肺炎支原體（MP）是兒童呼吸道感染常見病原體之一，全球5歲以下兒童死亡20%是由MP引起。肺炎支原體肺炎（MPP）占住院兒童社區獲得性肺炎的10%～40%[1-2]，是兒科醫生廣泛關注的問題。對于MPP的治療，西醫一般采用大環內酯類抗生素為主，輔以霧化，必要時加用激素及丙種球蛋白，但大環內酯類抗生素有不同程度的胃腸道反應及肝損害，臨床依從性差，且目前已出現耐藥現象。有研究顯示，很多中藥具有很強的抑制MP作用，臨床研究亦表明，中西醫結合治療能顯著提高治愈率，并且臨床癥狀改善明顯，還可以降低西藥治療中的不良反應[3]。筆者采用麻杏石甘湯治療兒童MPP取得了滿意的療效，同時對其干預相關細胞因子白介素-17（IL-17）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）進行了初步研究，現報道如下。

1 資料

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標準 1）符合西醫肺炎支原體肺炎的診斷標準，參照胡亞美、江載芳主編的《諸福棠實用兒科學》第7版[4]。2）符合中醫肺炎喘嗽風熱閉肺標準，參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準》[5]：發熱，惡風，有汗熱不解，口渴引飲，咳嗽痰黏或黃，咽部紅赤，舌紅，苔薄黃或薄白而干，脈浮數。

1.1.2 排除標準 1）入選時有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、滲出性胸膜炎等合并癥。2）合并細菌感染。3）近期使用過糖皮質激素及免疫調節劑者有哮喘病史，或過敏性疾病者。4）過敏性體質（對兩類以上物質過敏）或對已知本制劑組成成分過敏者。

1.1.3 剔除標準 1）不符合診斷、納入標準而被誤納入者。2）納入病例由于各種原因未曾使用試驗藥物。3）在隨機化之后由于各種原因無任何可利用數據者。4）無服藥后任何可評價記錄的病例。

1.2 一般資料 入選病例均來源于2016年9月—2017年5月天津市南開醫院住院患兒，符合肺炎支原體肺炎診斷標準及中醫肺炎喘嗽風熱閉肺證證候診斷標準的患兒61例，按照隨機數字表法隨機分成兩組，其中治療組31例，男14例，女17例；輕度1例，中度27例，重度3例；年齡2歲3個月～14 歲，平均年齡（6．5±3．6）歲；平均病程（7．5±5．8）d；主癥積分（16．9±3．2）分；次癥積分（5．0±1．3）分。對照組30例，男15例，女 15例；輕度1例，中度24例，重度5例；年齡2歲5個月～14歲，平均年齡（6．8±3．3）歲；平均病程（7．2±5．4）d；主癥積分（17．5±3.4）分；次癥積分（5.2±1.8）分。兩組性別、年齡、病程、病情程度、癥狀體征評分均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.3 癥狀體征分級量化標準 根據臨床診斷指標和證候表現，將癥狀體征分為主要癥狀體征：發熱、咳嗽、痰壅、喘促、肺部體征；次要癥狀體征：口渴、大便、小便、舌質、舌苔、脈象或指紋。根據文獻和臨床經驗，將臨床各單項癥狀體征按等級積分，主要癥狀體征按病情輕重分別為0、2、4和6分；次要癥狀體征分別為0、1、2、3分。重度≥28分；中度14～28分；輕度＜14分。

1.4 治療方法 對照組以阿奇霉素10 mg/kg加入5%葡萄糖溶液中靜滴，每日1次，連續5 d，治療組在靜滴阿奇霉素的同時口服中藥麻杏石甘湯，由麻黃6 g，生石膏18 g，杏仁6 g，甘草6 g組成，口服7 d，其中 1～3 歲，每次 12.5 mL，每日 2 次；3～6 歲，每次 25 mL，每日 2 次；6～12 歲，每次 50 mL，每日2次；12～16歲，每次50 mL，每日3次。兩組用藥期間，除高熱臨時給予退熱劑外，均不得使用與療效相關的各種中西藥物。療程均為7 d。治療前后抽血，檢測血清IL-17、TNF-α含量。

1.5 標本檢測 各組患兒晨起空腹采集靜脈血2mL，3 000 r/min離心5 min，取血清，-70℃凍存待測，采用酶聯免疫法檢測。IL-17、TNF-α檢測試劑盒由美國R&D公司提供。

1.6 療效判斷標準 參照肺炎喘嗽的療效評定標準和《中醫新藥臨床研究的指導原則》（試行）確定本項研究的療效評價標準。1）臨床痊愈：咳嗽、咯痰及肺部體征消失，體溫恢復正常，X線復查示肺紋理正常或較前明顯好轉，其他臨床癥狀消失或明顯好轉。2）顯效：咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉，體溫恢復正常，X線復查示肺紋理增多或較前好轉；其他臨床癥狀消失或好轉。3）有效：咳嗽、咯痰及肺部體征好轉，體溫恢復正常，X線復查示肺紋理粗重或無明顯變化，其他臨床癥狀好轉。4）無效：咳嗽、咯痰及肺部體征無明顯變化或加重，X線復查無變化或加重，其他臨床癥狀無明顯改善或加重。

用尼莫地平法計算療效指數：療效指數=[（療前積分-療后積分）/療前積分]×100%。1）痊愈：療效指數評分值≥80%。2）顯效：療效指數評分值≥66.7%并＜80%。3）有效：療效指數評分值≥33.3%但＜66.7%。4）無效：療效指數評分值＜33.3%。

1.7 統計方法 所有統計學分析均在SPSS 19.0統計軟件完成。正態分布且方差齊性計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用構成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較 治療組的療效分布優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0．01），治療組的愈顯率高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表 1。

表1 兩組總療效比較Tab.1 Comparison of curative effect between two groups

2.2 MPP患兒各組血清IL-17、TNF-α的比較 治療前兩組血清IL-17、TNF-α比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組血清IL-17、TNF-α與治療前比較有統計學意義（P＜0.05），兩組治療后血清IL-17、TNF-α較治療前低；治療后，治療組與對照組比較有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血清IL-17和TNF-α水平（x±s）Tab.2 Comparison of serum IL-17,TNF-α levels between two groups（x±s）pg/mL

3 討論

MP已成為小兒呼吸道感染的重要病原，是所有年齡兒童社區獲得性肺炎的常見病因之一。盡管MPP大多病情輕微,預后良好,部分甚至可以有自限性,但也有導致重癥肺炎，或肺外并發癥的可能,并可遺留肺不張、支氣管擴張、閉塞性支氣管炎及閉塞性細支氣管炎等。因此，引起國內外學者的廣泛關注。

肺炎支原體肺炎屬于中醫肺炎喘嗽、咳嗽等范疇，而以風熱閉肺型多見，小兒衛外不固，毒熱之邪入侵，肺衛郁閉，失于宣降，清肅之令不行，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱灼津，煉液成痰，阻于氣道，肅降無權，發為肺炎喘嗽。

麻杏石甘湯由麻黃、生石膏、杏仁、甘草4味中藥組成。國內研究表明，麻杏石甘湯能提高小白鼠巨噬細胞的吞噬率和血清溶菌酶含量，促進淋巴細胞轉化，從而提高免疫功能。此外研究表明麻杏石甘湯具有糾正Th1/Th2失衡的作用[6]，而以往研究表明MP感染后患兒機體出現Thl/Th2失衡[7]。

本研究發現，MPP患兒血清IL-17、TNF-α濃度均高于健康正常兒童，提示IL-17、TNF-α參與了MPP的發病，其機制可能為機體感染MP時誘導Th17細胞分泌IL-17，IL-17誘發TNF-α的表達，大量TNF-α釋放入血，與其他細胞因子相互誘生,激發炎癥介質級聯反應，又可促進IL-17的表達，進而促進大量炎癥介質分泌，參與對MP感染的免疫應答，與文獻報道一致[8-9]。麻杏石甘湯聯合阿奇霉素治療后血清中IL-17、TNF-α具有不同程度的降低，較單用西藥明顯，說明麻杏石甘湯具有調節細胞因子的作用，這與相關文獻一致[10]。麻杏石甘湯聯合阿奇霉素與單用阿奇霉素相比，其疾病療效優于單用阿奇霉素，其不良反應部位較為局限，患兒的耐受性較好，值得臨床推廣，但如何進一步提高診療規范化，完善治療方案，全面系統的評價中藥對MPP的療效，還需多中心、大樣本研究。

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[2] Liu WK,Liu Q,Chen DH,et al.Epidemiology of acute respiratory infections in children in Guangzhou:a three-year study[J].PLoS One,2014,9(5):e96674.

[3] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組,《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）[J].中華實用兒科臨床雜志,2015,30(17):1304-1308.

[4] 胡亞美，江載芳．諸福棠實用兒科學[M].第7版．北京:人民衛生出版社，2002:1204.

[5] 國家中醫藥管理局．中醫病證診斷療效標準[S]．南京:南京大學出版社，1995:78.

[6] 陳 娜，梁 仁.麻杏石甘湯的現代藥理研究及臨床應用[J].廣東藥學院學報，2004，20（5）：545.

[7] Li W,Liu YJ,Zhao XL,et al.Th1/Th2 Cytokine Profile and Its Diagnostic Value in Mycoplasma pneumoniae Pneumonia[J].Iran J Pediatr,2016,26(1):e3807.

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