腹腔鏡腹膜外與腹膜內結腸造口在Miles術中的臨床對照研究*

王 攀 ，周程繼 ，喻 晶 ，劉建軍 ，魏壽江 ，王崇樹 △（.川北醫學院附屬醫院胃腸外科，四川南充637000；2.醫學影像四川省重點實驗室，四川南充637000）

近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡經腹會陰聯合切除術（Miles術）已成為大多數醫院治療低位直腸癌及肛管癌的常規手術方式，但術后患者不可避免地須行永久性結腸造口[1]。以往臨床常采用腹膜內隆起型造口方法，但該造口方法并發癥發生率很高，常見并發癥有造口感染、造口狹窄、造口旁疝等；而造口感染可能進一步導致造口回縮、造口缺血及壞死等[2-3]。目前，較少有腹腔鏡Miles術腹膜外隧道式結腸造口的相關文獻報道。本研究對川北醫學院附屬醫院胃腸外科收治的98例行Miles術腹膜外隧道式結腸造口和腹膜內結腸造口患者的臨床資料進行了回顧性分析，結果發現，腹腔鏡腹膜外隧道式結腸造口可減少結腸造口并發癥的發生及節約手術時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月至2017年5月川北醫學院附屬醫院胃腸外科收治的98例低位直腸癌及肛管癌患者的臨床資料，其中男53例，女45例；年齡35～78 歲，平均（59.2±11.1）歲；常規行腹腔鏡腹膜內乙狀結腸造口51例（腹膜內造口組），行腹膜外隧道式結腸造口47例（腹膜外造口組）。兩組患者年齡、性別、體重指數（BMI）、腫瘤分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取截石位，取臍部1.0 cm作為置鏡觀察孔，另取平臍雙側腹直肌外各一個0.5 cm、左麥氏點一個0.5 cm為副操作孔，取右麥氏點一個1.0 cm為主操作孔，術者位于患者右側。兩組患者均按直腸癌全系膜切除原則，左下腹壁確定造口位置，腹膜內結腸造口按常規方法進行。

1.2.2 腹膜外造口方法 腹腔鏡下離斷乙狀結腸遠段及直腸癌/肛管癌后游離部分降結腸，腹腔鏡下游離電刀切開側腹膜作為容納結腸的隧道內口，左下腹壁結腸預造口處做一直徑2.5 cm的圓形切口，并切除該處皮膚及皮下組織，向下分離切開腹直肌前鞘后，鈍性分離腹直肌；對腹壁肌肉強勁者須離斷部分腹直肌，以免肌肉收縮壓迫腸管[4]。分離直至腹膜外間隙，然后用有齒血管鉗鉗鈍性分離、擴大腹膜外間隙至側腹膜隧道內口，近端乙狀結腸自隧道中拖出，高出皮膚3.0～4.0 cm，外翻縫合腸壁與皮膚，腹腔鏡下乙狀結腸與側腹膜間斷縫合2～3針，以免造口脫出。

1.2.3 觀察指標 比較兩組患者造口水腫、缺血、回縮及感染情況等，并對造口時間進行觀察。

1.2.4 隨訪 術后門診及電話進行隨訪患者造口情況，兩組患者均術后門診隨訪3～24個月。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用兩樣本獨立t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者造口水腫、缺血、回縮發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但造口脫垂、感染、旁疝發生率及造口時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；腹膜內造口組患者中因造口嚴重感染導致造口回縮2例，均經換藥保守治療成功，造口完全脫入腹腔導致嚴重腹膜炎而再次行手術治療1例。見表2。

表2 兩組患者造口并發癥發生情況及造口時間比較

3 討 論

結腸造口術是外科最常施行的手術之一，往往是挽救、延續患者生命和改善患者生活質量的重要手段。據統計，我國每年新增加永久性腸造口患者約10萬人，目前，我國累積造口患者約100萬人。

對大多數外科醫生而言，結腸造口是一個小手術，在臨床上往往未引起足夠的重視，但結腸造口手術尤其是急診手術，由于腸管水腫及腸道準備欠充分，可能會發生較多并發癥，如造口壞死、感染、旁疝、回縮等[2]。據文獻報道，腸造口并發癥發生率為11.0%～60.0%，發生腸造口并發癥會對患者生理和心理造成嚴重的負擔，甚至有需再次手術的可能[5]。

既往結腸造口往往在開放條件下進行，采用腹膜內結腸造口。而近年來由于腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡已廣泛用于腫瘤的治療，也有部分研究采用腹腔鏡下行結腸造口，但腹腔鏡腹膜外隧道式結腸造口的文獻報道較少。本研究觀察了腹膜外隧道式結腸造口和腹膜內結腸造口患者造口近期并發癥發生情況，結果發現，兩組患者造口水腫、缺血、回縮發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但腹腔鏡腹膜外隧道式結腸造口后患者造口脫垂、感染、旁疝發生率均明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

造口感染是最常見并發癥之一，而造口感染往往會導致造口回縮、出血、脫垂等并發癥，因此，防治造口感染尤為重要。既往結腸造口往往常規行腹膜內隆起型造口，該術式可能與手術操作中術者反復與腸管間接觸，造口感染發生率較高有關。而近年來采用腹腔鏡腹膜外隧道式結腸造口可大大降低Miles術后結腸造口并發癥發生率，如造口旁疝、回縮等[6-8]。

造口感染愈合后形成瘢痕，若不加以擴肛，可能導致造口狹窄[9-10]。也有部分患者感染擴散，還可導致造口自腹壁脫落入腹腔內，導致糞性腹膜炎、感染中毒性休克等，甚至有危及患者生命安全的可能。對如何降低造口感染發生率，作者認為，由于腹腔鏡腹膜外隧道式結腸造口首先建立了容納充分腸管的腹膜外隧道，且腹膜外組織較為疏松，較少因為造口太小對腸管及系膜血管的卡壓導致的造口狹窄和缺血，而造口的缺血、壞死可造成腸管與腹壁的分離，而可導致造口回縮和嚴重感染[11]。由于腸造口手術為污染性手術，而該手術方式腹膜外隧道建立后將腸管直接從隧道內拖出，僅在腹壁皮膚表面才打開腸腔，從而大大地減少了與腸管間的反復接觸性操作，降低了發生感染的可能；另外，該術式在皮下及腹膜外無需對腸管及系膜進行縫合，因此，基本無線結等異物的存在，可進一步降低感染發生率[12]。

造口脫垂的發生可能往往與預留造口腸段過長或造口固定不確切有關。作者認為，腹壁外結腸管長度須適宜，一般高出皮面3.0～4.0 cm即可，外翻縫合后使造口腸管高出皮膚表面1.0～2.0 cm即可，同時，在腹腔鏡下乙狀結腸與側腹膜隧道內口間斷縫合2～3針，此外，由于腹膜外造口方式腸管與狹長的隧道充分融合生長，組織愈合固定確切，這樣可大大減少造口脫垂的發生[13]。本研究還觀察到，腹膜外隧道式結腸造口可明顯降低造口旁疝發生率，其發生的原因可能與腹腔內結腸造口周圍肌肉缺損太大有關，而腹膜外造口方式由于造口周圍均為強勁的腹壁肌肉所覆蓋，術中不會離斷腹壁肌肉，僅對部分腹壁肌肉強勁的患者離斷部分腹直肌，因此，一般不會發生造口旁疝，一項meta分析亦得出了類似的結論[14]。此外，腹腔鏡腹膜外隧道式結腸造口可大大降低造口的手術工作量，節約了造口時間，本研究腹膜外造口組患者平均造口時間為（22.0±4.4）min，腹膜內造口組患者為（30.6±5.0）min，兩組患者造口時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。可能因為腹膜內造口方式首先須逐層切開皮膚、前鞘及腹膜后，再分層縫合腸管與上述3層，而腹膜外結腸造口建立腹膜外隧道后僅需縫合腸管與皮膚，從而大大節約了手術時間，其他研究也得出了類似結論[15]。本研究也觀察到，腹腔鏡腹膜外結腸造口并不增高患者造口水腫、缺血及回縮等近期并發癥發生率，兩組患者造口水腫、缺血、回縮等近期并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明其為一種較安全的手術方式。

綜上所述，腹腔鏡腹膜外隧道式結腸造口方法操作較簡單、安全，手術并發癥發生率低，且造口脫垂、感染、旁疝發生率明顯低于腹膜內造口，同時，由于技術操作的熟練，可節約造口時間，從而可明顯降低患者住院時間和住院費用，減輕造口患者的痛苦。當然，對其遠期并發癥尚有待于進一步隨訪和觀察。

[1]TAN KK，CHONG CS，TSANG CB，et al.Outcomes following surgery for distal rectal cancers：a comparison between laparoscopic and open abdomino-perineal resection[J].Med J Malaysia，2013，68（4）：348-352.

[2]LIAN L，WU XR，HE XS，et al.Extraperitoneal vs.intraperitoneal route for permanent colostomy：a meta-analysis of 1，071 patients[J].Int J Colorectal Dis，2012，27（1）：59-64.

[3]HAUTERS P，CARDIN JL，LEPERE M，et al.Prevention of parastomal hernia by intraperitoneal onlay mesh reinforcement at the time of stoma formation[J].Hernia，2012，16（6）：655-660.

[4]HAMADA M，NISHIOKA Y，NISHIMURA T，et al.Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18（5）：483-485.

[5]ASHBURN JH，STOCCHI L，KIRAN RP，et al.Consequences of anastomotic leak after restorative proctectomy for cancer：effect on long-term function and quality of life[J].Dis Colon Rectum，2013，56（3）：275-280.

[6]NG ZQ，TAN P，THEOPHILUS M.Stapled mesh stomA reinforcement technique（SMART）in the prevention of parastomal hernia：a singlecentre experience[J].Hernia，2017，21（3）：469-475.

[7]ITO E，KOSAKA M，KAWAGUCHI C，et al.Stomaplasty with pannicuectomy in an obese patient with stomal retraction：a case report[J].Int J Surg Case Rep，2016，28：9-14.

[8]HARILINGAM M，SEBASTIAN J，TWUM-BARIMA C，et al.Patient-related factors influence the risk of developing intestinal stoma complications in early post-operative period[J].ANZ J Surg，2017，87（10）：E116-120.

[9]HEIYING J，YONGHONG D，XIAOFENG W，et al.A study of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy after abdomino-perineal resection for rectal cancer[J].Gastroenterol Rep（Oxf），2014，2（1）：58-62.

[10]MINAEV SV，BYKOV NI，ISAEVA AV，et al.The complications of intestinal stoma in children[J].Khirurgiia（Mosk），2017（1）：54-57.

[11]OLIPHANT R，CZERNIEWSKI A，ROBERTSON I，et al.The effect of adjuvant chemotherapy on Stoma-Related complications after surgery for colorectal cancer：a retrospective analysis[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2015，42（5）：494-498.

[12]KOC U，KARAMAN K，GOMCELI I，et al.A retrospective analysis of factors affecting early stoma complications[J].Ostomy Wound Manage，2017，63（1）：28-32.

[13]AGARWAL S，EHRLICH A.Stoma dermatitis：prevalent but often overlooked[J].Dermatitis，2010，21（3）：138-147.

[14]WANG FB，PU YW，ZHONG FY，et al.Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route versus transperitoneal route.A meta-analysis of stoma-related complications[J].Saudi Med J，2015，36（2）：159-163.

[15]AKAMOTO S，NOGE S，UEMURA J，et al.Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor[J].Surg Today，2013，43（5）：580-582.