循證護理對老年骨質疏松性骨折護理效果的meta分析

張 蕾，尹素娟（中南大學湘雅醫院神經外科，湖南長沙410008）

骨質疏松癥是以骨量減少、骨質量受損及骨強度降低導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病，多見于老年人[1]。對老年性骨質疏松癥患者而言，骨折是危害最大的病癥，嚴重影響患者的生活質量。骨折多發生于股骨，亦見于椎骨、髖骨。因此，治療老年性骨質疏松癥的關鍵是恢復并維持正常骨組織含量，從而降低骨折發生率[2]。

循證護理（EBN）又稱為實證護理，是受循證醫學的影響而產生的護理觀念，其核心是以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的有據可循的現代護理發展[3]。有研究表明，臨床實踐中采用循證方法探尋老年骨質疏松癥及骨折的危險因素，并進行相關的EBN和健康教育，能最大限度地降低老年骨質疏松性骨折發生率，進而提高老年人的生活質量[4]。EBN在老年骨質疏松性骨折患者健康教育中的應用，擺脫了以往單純以經驗和直覺為基礎的傳統護理觀念，避免了健康教育的盲目性，使健康教育更系統、更高效、更科學[5]。因此，EBN對老年骨質疏松性骨折患者的恢復具有重要意義，不僅可提高患者遠期功能康復的效果和生活質量，且能有效預防深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統感染、壓瘡及肢體功能障礙等各種并發癥的發生。

對國內骨質疏松性骨折患者EBN的效果分析評價雖有研究[6]，但僅針對股骨骨折患者，研究范圍具有一定的局限性。而近年來在老年骨質疏松性骨折患者中椎骨骨折越來越多發，髖骨骨折發生率也有增長趨勢，所以，為進一步探討EBN是否能對老年骨質疏松性骨折患者取得良好的護理效果，需要一個整體的探討。因此，本研究進行了相關meta分析，旨在提供更全面的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標準 （1）研究類型：選取對老年骨質疏松性骨折患者給予EBN護理效果進行了比較分析的隨機對照試驗（RCT），能獲得原文并提取所需的數據準確。（2）研究對象：受試者需確診為老年骨質疏松性骨折；（3）干預措施：治療組采用EBN，對照組采用常規骨折護理；（4）結局指標：干預后主要研究指標包括護理滿意率、骨折愈合率和出院時間。

1.1.2 排除標準 （1）綜述、非臨床試驗研究、個案報道或相同研究數據等；（2）無完整的可提取結果的測量指標。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 通過計算機檢索中國知網（CNKI）、中文生物醫學期刊文獻數據庫（CBM）、萬方數據知識服務平臺（簡稱萬方）、維普資訊中文期刊服務平臺（VIP）等數據庫。檢索主題詞為“老年”“骨質疏松”“骨折”“循證護理或EBN”“隨機”等。檢索時限均從建庫至2017年5月。

1.2.2 文獻篩選 先由2名研究人員對納入的原始文獻分別進行篩選，主要閱讀文獻題目、摘要，排除重復文獻、綜述、非臨床試驗研究等；然后通過閱讀全文，篩選最終納入meta分析的文獻。若2名研究人員在篩選文獻過程中出現差異，則由第3名研究人員根據納入標準獨立判斷，若仍然未能達成統一意見則再進行討論解決。

1.2.3 文獻質量評價 根據循證醫學（Cochrane）協作網的風險偏倚評估工具，對RCT方法的質量進行獨立評估，內容包括隨機序列生成、分配隱藏、測量偏倚、隨訪偏倚、結果數據的完整性、報告偏倚和其他偏倚。

1.2.4 數據提取 由2名研究人員按預先確定的方案進行數據提取，主要包含年齡、病例數、干預措施與骨折部位等數據，存在疑問時電話聯系納入文獻的作者。

1.3 統計學處理 根據Cochrane協作網的風險偏倚評估工具，應用Revman5.3軟件對納入文獻進行質量評價。應用Cochrane協作網提供的STATA12.0統計軟件進行meta分析。對納入文獻的數據進行異質性分析，若研究間無統計學異質性（I2≤50%，P≥0.10），選擇固定效應模型進行meta分析；若存在統計學異質性（I2＞50%，P＜0.10）則分析異質性產生的原因，當異質性來源不能用臨床異質性和方法學異質性解釋時采用隨機效應模型進行meta分析。計數資料采用優勢比（OR）、風險比（RR）及其95%可信區間（95%CI）作為療效分析統計量，計量資料采用加權均數差（WMD）及其95%CI作為療效分析統計量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索出相關文獻39篇，張海紅[6]進行meta分析納入文獻7篇。46篇文獻中重復文獻26篇；通過閱讀題目和摘要，綜述2篇；通過仔細閱讀摘要，其他研究文獻1篇；通過閱讀全文發現相同研究數據文獻2篇，觀察指標不同而無法提取數據文獻1篇；最終納入14篇RCT。見圖1。

圖1 納入文獻流程圖

2.2 納入研究基本特征 14篇RCT涉及受試者1131例，年齡60歲以上。見表1。

2.3 納入研究質量評價 14篇文獻均因干預措施不同而存在明顯的分配隱藏風險；2篇文獻未表明采用隨機分配[12，18]；14篇文獻均未明確指出采用雙盲法進行研究，均未出現病例缺失情況，均未說明測量、報告的偏倚情況。納入研究質量評價情況見圖2。

2.4 meta分析結果

2.4.1 骨折愈合度 14篇文獻中比較了EBN與常規骨折護理對老年骨質疏松性骨折患者骨折愈合度影響的文獻 11 篇[7，9-17，19]，共涉及受試者 915 例。各研究結果間無異質性（I2=0.0%、P=1.000），采用固定效應模型進行meta分析。兩組患者骨折愈合度比較，差異無統計學意義（RR=1.08，95%CI：0.98～1.19，P=0.132）。見圖 3。

表1 納入研究基本特征

圖2 納入研究質量評價

圖3 兩組患者骨折愈合度meta分析

2.4.2 并發癥 14篇文獻中比較了EBN與常規骨折護理老年骨質疏松性骨折患者并發癥發生情況的文獻12 篇[7，9-12，14-20]，共涉及受試者 990 例。各研究結果間無異質性（I2=0.0%、P=0.951），采用固定效應模型進行meta分析。治療組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（OR=0.21，95%CI：0.15～0.30，P=0.000）。見圖4。

圖4 兩組患者并發癥發生情況meta分析

2.4.3 護理滿意度 14篇文獻中比較了老年骨質疏松性骨折患者對EBN與常規骨折護理的護理滿意度的文獻 6 篇[10-11，13，18-20]，共涉及受試者 433 例。各研究結果間無異質性（I2=0.0%、P=0.944），采用固定效應模型進行meta分析。治療組患者護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（OR=1.18，95%CI：1.01～1.38，P=0.000）。見圖5。

2.4.4 住院時間 14篇文獻中比較了EBN與常規骨折護理對老年骨質疏松性骨折患者住院時間影響的文獻 7 篇[7，10-11，13，18-20]，共涉及受試者 489 例。各研究結果間存在異質性（I2=96.3%、P=0.000），采用隨機效應模型進行meta分析。治療組患者住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義[WMD=-7.94，95%CI：（-10.34）～（-5.54），P=0.000]。見圖 6。

2.5 發表偏倚 骨折愈合度、并發癥發生情況、護理滿意度漏斗圖均基本對稱，提示納入文獻發表偏倚不大。住院時間漏斗圖略不對稱，但Egger′s檢驗提示，P=0.106，說明不存在發表性偏倚。見圖7、表2。

圖5 兩組患者護理滿意度meta分析

圖6 兩組患者住院時間meta分析

圖7 發表偏倚漏斗圖

表2 住院時間Egger′s檢驗

3 討 論

本研究共納入14篇EBN相較于常規骨折護理對老年骨質疏松性骨折的護理效果的文獻，涉及受試者1 131例。對各項數據來源均采用發表偏倚分析，提示納入文獻的發表偏倚不大。通過STATA12.0統計軟件進行數據分析，結果顯示：（1）對骨折愈合度，EBN的護理效果與常規骨折護理并無顯著差異，可能與老年人骨代謝降低而使總體骨折愈合率降低有關，從而導致兩組患者骨折愈合度無顯著差異。而僅對股骨骨折的研究結果顯示，EBN組患者骨折愈合率高于常規護理組，可能與該研究納入病例的數目偏少有關，且未對發表偏倚進行說明。（2）在并發癥發生情況方面，EBN比常規骨折護理更能顯著降低并發癥發生率，可能是因為EBN以實證為基礎，更具有針對性，從而可更明顯地避免并發癥的發生。（3）在護理滿意度方面，EBN也更能獲得患者較高的護理滿意度，可能與EBN是將所獲得的科研證據與臨床專門知識和經驗、患者需求相結合，即將科研證據轉化為臨床證據，并根據臨床證據而制定出符合患者需求的護理計劃有關。（4）EBN還能明顯縮短老年骨質疏松性骨折患者的住院時間，可能是因為并發癥發生率有所降低而避免了相應的對癥處理時間，從而總住院時間明顯縮短。總體而言，EBN能顯著減少老年骨質疏松性骨折患者及家屬的痛苦及疾病所帶來的生活上的不便。

由于本研究僅檢索了已發表的文獻，可能存在漏檢，且納入文獻數量有限，且存在部分異質性，此外，大多數研究在設計方面未清楚交代是否采用盲法和分配隱藏，這些將可能影響結果的可靠性。所以，尚有待于更多的臨床試驗結果進行驗證。

綜上所述，EBN雖不能提高老年骨質疏松性骨折患者的骨折愈合度，但可降低并發癥發生率，提高護理滿意度，縮短住院時間。

[1]張智海，劉忠厚，李娜，等.中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識（第三稿·2014版）[J].中國骨質疏松雜志，2014，20（9）：1007-1010.

[2]汪呈，曹宇，顧永清，等.骨質疏松治療藥物的研究進展[J].科學通報，2014，59（13）：1209-1214.

[3]朱葉卉，劉曉華.循證護理實踐障礙因素及對策[J].現代臨床護理，2009，8（8）：87-91.

[4]趙麗莉，楊佳琦.循證護理在老年骨質疏松癥患者健康教育中的應用體會[J].中國醫藥導報，2014，11（4）：103-105.

[5]唐澤琴，黃文琴.循證護理在老年骨折患者健康教育中的研究[J].檢驗醫學與臨床，2015，12（12）：1740-1741.

[6]張海紅.循證護理對老年骨質疏松性股骨骨折護理效果的Meta分析[J].甘肅科技，2016，32（7）：90-92.

[7]張桂英，李秀麗.比較分析不同護理模式在老年骨質疏松性股骨骨折患者中的應用價值[J].中國醫藥指南，2016，14（2）：271-272.

[8]陳彬潔.不同護理方式在老年骨質疏松性股骨骨折患者中的效果觀察[J].健康必讀：下旬刊，2011，2（11）：200.

[9]王文方，范遠俊.不同護理干預模式在老年骨質疏松性股骨骨折中的應用效果觀察[J].醫學信息，2016，29（29）：220.

[10]林梅.不同護理模式在老年骨質疏松性股骨骨折患者中的應用觀察[J].醫學美學美容（中旬刊），2014（12）：401.

[11]吳雯.不同護理模式在老年骨質疏松性股骨骨折患者中的應用觀察[J].現代診斷與治療，2013，24（3）：707-708.

[12]孫佩東.不同護理模式在老年骨質疏松性股骨骨折患者中的應用效果比較[J].東方食療與保健，2016（9）：208.

[13]楊紅月.不同護理模式在老年骨質疏松性股骨骨折患者中的應用效果比較[J].中國實用護理雜志，2010，26（5B）：26-27.

[14]崔穎，王濤.不同護理模式在老年骨質疏松性股骨骨折患者中的應用效果比較探討[J].中國衛生標準管理，2014，5（19）：135-137.

[15]艾夕芬.分析老年骨質疏松性股骨骨折患者護理中應用循證護理的臨床效果[J].東方食療與保健，2016（11）：112.

[16]胡梅鳳，葛明麗.循證護理模式在老年骨質疏松股骨骨折患者中的應用效果[J].醫療裝備，2016，29（15）：202-203.

[17]萬惠.不同護理模式在老年骨質疏松股骨骨折患者中的應用效果比較及分析[J].藥物與人，2014，27（12）：312-313.

[18]陶雅.不同護理模式在老年骨質疏松性股骨骨折患者中的應用效果比較[J].今日健康，2014，13（9）：187.

[19]楊煥珍.循證護理在老年骨質疏松性股骨骨折患者中的應用效果[J].國際護理學雜志，2012，31（10）：1868-1870.

[20]陳連梅.循證護理在老年骨質疏松癥合并胸腰椎壓縮性骨折患者中的應用效果[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（88）：252-253.