應用3LNQ評估卵巢癌患者姑息治療的需求

袁世琳，康冬梅（成都市第三人民醫院婦產科，四川610031）

卵巢癌是婦科最常見惡性腫瘤之一，且卵巢上皮癌患者病死率居各婦科惡性腫瘤之首。卵巢癌進程中產生的一系列癥狀除直接威脅到患者健康，甚至生命安全外，也會對患者內分泌造成破壞性影響，間接影響到其外在形象、性功能和生育能力，可能最終導致患者產生不良情緒及心理問題。姑息治療的各種手段可幫助患者最大限度地達到和維持軀體、情感、精神、職業和社會行為能力的最佳狀態，進而減輕患者的軀體痛苦和心理負擔。姑息治療通過早期識別、評估，以及進行物理、心理、情感和精神問題的治療來預防和緩解惡性腫瘤患者身心痛苦[1]。美國臨床腫瘤學會建議，惡性腫瘤一旦確診，無論處于任何階段均應立即將姑息治療整合到腫瘤護理標準中，對緩解腫瘤進展及在腫瘤治療過程中患者經歷的一系列不適癥狀均能起到積極、有效的作用[2]。卵巢癌作為一種嚴重威脅女性生命安全的疾病，因疾病本身特殊的病理生理機制，在疾病進程和治療過程中患者身心均將經歷多種痛苦和不適。在臨床護理工作中若能在準確評估患者不適癥狀的存在情況及在相應需求基礎上實施有針對性的姑息治療，將顯著提高卵巢癌患者的療效和生活質量。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 選取2014年3月至2016年9月本院婦科病房收治的住院治療的卵巢癌患者93例。排除因溝通不良導致問卷結果不可靠3例，在工作人員協助下仍無法完成問卷4例，最終獲得有效問卷86例。本研究經本院倫理委員會討論通過。

1.1.2 納入標準 （1）年齡超過18歲且被診斷為至少是第2期的卵巢癌患者；（2）簽署本研究知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 基本數據收集表 由表明患者社會人口統計特征的問題組成，如年齡、婚姻狀況、教育程度和診治過程（包括診斷、當前所處階段及接受的治療等）。

1.2.1.2 簡明健康狀況調查問卷（SF-36量表） 該量表有8個分量表：軀體功能（PF）、因軀體問題導致的角色局限性（RP）、因情感問題導致的角色局限性（RE）、心理健康（MH）、一般健康感知（GH）、身體疼痛（BP）、社會功能（SF）和活力（VT）。調查的結果并不能給出一個總分，但可獲得每個分量表的總分。每個分量表的分數范圍為0～100分，分數越高表示生活質量越高。所有分量表克隆巴赫α系數均超過0.7。本研究分量表的克隆巴赫 α 系數為 0.54～0.82，其中 PF=0.82，RP=0.75，RE=0.76，MH=0.79，GH=0.54，BP=0.57，SF=0.61，VT=0.67。

1.2.1.3 三層次需求調查問卷（3LNQ） 3LNQ是由JOHNSEN等[3]研發的一種由3種途徑測量惡性腫瘤患者需求的方法，包括癥狀的強度（5個問題）、癥狀的負荷（8個問題）和需求及需求被滿足的程度（8個問題）。為確定癥狀的強度，要求患者用以下幾種程度陳述其所感受到的每個癥狀的強度：（1）沒有答案；（2）一點也不；（3）一點點；（4）比較強烈；（5）強烈。為確定癥狀的負荷，每例患者均會被問道：“在過去1周中，以下癥狀對你而言是不是一個問題?”給出回答的描述方式與癥狀的強度相同。為確定需求及需求被滿足的程度，患者選擇下述5個互斥類別選項中任意1個，1分為沒有癥狀（即沒有需求）；2分為有癥狀但不需要幫助（即沒有需求）；3分為有癥狀且已得到了所需要的幫助（即需求已滿足）；4分為有癥狀卻未得到幫助，盡管對幫助感興趣（即需求未被滿足）；5分為有癥狀但已得到的幫助不足（即需求部分未被滿足）。為確定3LNQ量表對中國人的信度，將在中國已被普遍使用的SF-36量表用來作為測量3LNQ的可信度的并行形式。根據SF-36量表的8個分量表，患者的生活質量平均得分分別為GH=（46.43±39.00）分，BP=（32.81±18.00）分，SF=（34.15±19.38）分，RE=（30.12±33.83）分，VT=（37.39±19.31）分，RP=（34.38±23.91）分，PF=（15.38±23.01）分，MH=（40.11±14.25）分。3LNQ量表中的問題與SF-36量表中至少1個分量表測試結果密切相關，且差異有統計學意義（P＜0.05）。充分體現了在中國使用3LNQ量表測試的結果是可信的。3LNQ量表的可信度系數為0.81。

1.2.2 調查流程 向患者解釋研究目的和過程，在征得患者同意后要求患者用20～40 min時間填寫問卷。在此期間，調查者會一直在旁邊進行指導，并及時回答患者對問卷的所有疑問。如患者為文盲無法獨立完成問卷，則由調查者通過面對面采訪來填寫調查問卷。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，計量資料以±s表示。采用描述性統計分析。

2 結 果

2.1 患者基本信息 86例患者年齡36～68歲，平均（57.0±7.37）歲；腫瘤分期為 2期 40例（46.5%），3～4期46例（53.5%）。被診斷為惡性腫瘤的平均時間為（22.73±19.34）個月。見表 1。

表1 患者基本信息（n=86）

2.2 患者癥狀的強度 75.6%（65/86）的患者表示目前沒有任何性行為，73.3%（63/86）的患者表示對性親密沒有欲望，27.9%（24/86）的患者認為身體狀況或醫學治療影響了性生活，81.4%（70/86）的患者感覺自己增加了家庭負擔，36.0%（31/86）的患者感到孤獨。見表2。

2.3 患者癥狀的負荷 患者最普遍的癥狀為疲勞，其次為進行體育活動存在問題、缺乏食欲。見表3。

2.4 患者感到需求的程度 需求未被滿足的最多的患者為疲勞，其次為感到抑郁、缺乏食欲。見表4。

表2 患者癥狀的強度[n（%），n=86]

表3 患者癥狀的負荷[n（%），n=86]

表4 患者感到需求的程度（n）

3 討 論

緩解因惡性腫瘤本身或治療惡性腫瘤的措施所導致的各種癥狀和并發癥是姑息治療要實現的目標。卵巢癌是婦科常見且病情尤為兇險的惡性腫瘤之一。同時，因為卵巢功能與女性內分泌息息相關，導致卵巢癌患者在疾病進程和治療過程中除遭遇身體的痛苦和不適外，還往往伴隨一系列心理、精神問題。準確評估患者癥狀的存在情況及相應需求是提供有效的姑息治療的前提，針對卵巢癌患者，識別其身體和心理的不適感，實施個體化姑息治療，兼顧患者身心，能有效提高卵巢癌患者的整體療效和患者的生活質量[4-6]。本研究通過應用3LNQ，從患者癥狀的強度、癥狀的負荷、需求及需求是否被滿足3個層次評估了卵巢癌患者的癥狀情況及相應需求，旨在為在臨床護理工作中實施更具針對性的姑息治療尋找依據。

本研究結果顯示，75.6%（65/86）的患者沒有任何性行為。SANCHEZ等[7]研究表明，最常見的困擾婦科惡性腫瘤患者的性問題為陰道干澀（13.0%～80.0%）、性欲改變（21.0%～91.0%）、性高潮困難或強度變化（35.0%～67.0%）。盡管本研究中仍有3.5%（3/86）的患者表示渴望性親密，但這并不意味著其性生活需求得到了滿足。更何況，卵巢對女性而言不僅是性器官，還直接影響女性內分泌，故而卵巢惡性腫瘤的發生與治療方式均可能同時影響女性激素分泌，最終影響女性的性生活質量[7-9]。

卵巢癌的致死性高居女性惡性腫瘤之首，對疾病和可能面臨死亡的恐懼給患者及家庭帶來了巨大的精神壓力。然而，在中國這樣一個相對傳統的國度，夫妻間開誠布公地討論性的需求和困擾并不常見。那么因為疾病帶來的性生活的不適感若不能得到及時的理解并進行有效的溝通，則極有可能讓原本就籠罩在壓力中的家庭雪上添霜。所以，鼓勵患者及家屬加強溝通，共同面對可能面臨的問題和困難，將不適感降至最低，提升夫妻性生活的質量，將有益于提升患者家庭幸福感及生活質量。

本研究還發現，最常見的困擾卵巢癌患者的癥狀為疲勞[81.4%（70/86）]，而抑郁、痛苦和情緒沮喪均是引起疲勞的潛在因素[10-12]。疾病帶來的痛苦和持續的疲勞感會讓患者逐步喪失自理能力，對家人或護士的依賴會加重患者覺得自己是別人負擔的認知，同時，也會產生孤單等不良情緒。

因為內分泌的變化，卵巢癌患者因生理變化引發的情緒問題尤為顯著，而陷于疲勞的體驗中也很難擁有良好的情緒，形成惡性循環[13-14]。絕大部分患者期望如疲勞等相關癥狀能得到有效幫助并獲得改善，然而卻往往被忽視。本研究中近一半患者腫瘤分期為2期，也就是局限性卵巢癌，如在該階段疲勞的癥狀未得到有效干預，不良情緒也未得到及時的引導，那么在腫瘤進展中癥狀可能會變得更嚴重[13，15]。在臨床護理工作中可通過鼓勵和指導患者參與力所能及的體力活動以緩解抑郁及疲勞等不適癥狀；開展一對一的心理咨詢，鼓勵患者敞開心扉，積極對待生命中不幸的遭遇，有益于緩解患者抑郁及疲勞等不適癥狀，也是惡性腫瘤個體化姑息治療的重要組成部分，可幫助患者爭取身體的獨立性和自理能力，同時，減輕其覺得“自己是別人負擔”的認知[4]。

本研究結果顯示，81.4%（70/86）的患者感覺自己增加了家庭負擔，其中腫瘤分期為3～4期患者均感覺自己增加了家庭負擔。該負擔一方面是身體遭遇的痛苦使患者部分喪失或完全喪失獨立生活能力；另一方面來源于經濟負擔，由于受到腫瘤診治水平局限性的影響，多數中晚期腫瘤患者并不能得到合理的治療及相對妥善的安置。晚期腫瘤患者接受無休止的放、化療，手術治療的情況屢見不鮮，這種違背姑息治療原則的診治行為，增加了腫瘤患者的身心痛苦和經濟負擔，往往并不能延長患者壽命和提高患者生活質量。SHIH等[16]分析了晚期接受機械通氣的腫瘤患者的相關資料，結果顯示，延長機械通氣并不能延長患者生存時間，一年生存率及中位生存期均無明顯改善。但在機械通氣過程中患者需忍受巨大的痛苦，家庭和社會也將承擔巨大的醫療開支。在充分評估患者的癥狀和相應需求的前提下，為終末期婦科惡性腫瘤患者實施有的放矢的姑息治療方案，對提升患者的生活質量及緩解患者家庭的精神和經濟壓力均是非常有益的。

綜上所述，雖然本研究只是一個單中心、小樣本的研究，但也客觀地反映出卵巢癌患者在腫瘤進程和治療過程中遭遇的一些典型的不適癥狀和困擾，而這些不適癥狀與困擾卻往往并未得到的重視和積極、有效的干預。如在臨床護理工作中能通過如3LNQ這樣有效的評估手段及早發現婦科惡性腫瘤患者存在的癥狀及相應需求，并實施有針對性的姑息治療，必然能有效提高療效及患者生活質量。

[1]VENTAFRIDDA V.According to the 2002 WHO definition of palliative care[J].Palliat Med，2006，20（3）：159.

[2]SMITH TJ，TEMIN S，ALESI ER，et al.American society of clinical oncology provisional clinical opinion：the integration of palliative care into standard oncology care[J].J Clin Oncol，2012，30（8）：880-887.

[3]JOHNSEN AT，PETERSEN MA，PEDERSEN L，et al.Development and initial validation of the Three-Levels-of-Needs Questionnaire for selfassessment of palliative needs in patients with cancer[J].J Pain Symptom Manage，2011，41（6）：1025-1039.

[4]LAZENBY M，SEBEGO M，SWART NC，et al.Symptom burden and functional dependencies among cancer patients in Botswana suggest a need for palliative care nursing[J].Cancer Nurs，2015，39（1）：E29-38.

[5]STAPLETON SJ，HOLDEN J，EPSTEIN J，et al.A systematic review of the symptom distress scale in advanced cancer studies[J].Cancer Nurs，2016，39（4）：E9-23.

[6]OLAGUNJU AT，SARIMIYE FO，OLANGUN TO，et al.Child′s symptom burden and depressive symptoms among caregivers of children with cancers：an argument for early integration of pediatric palliative care[J].Ann Palliat Med，2016，5（3）：157-165.

[7]SANCHEZ VV，ZHOU ES，BOBER SL.Management of sexual problems in cancer patients and survivors[J].Curr Probl Cancer，2013，37（6）：319-352.

[8]GONCALVS P，GRONINGER H.Sexual dysfunction in cancer patients and survivors[J].J Palliat Med，2015，18（8）：714-715.

[9]PEREIRA N，SCHATTMAN GL.Fertility preservation and sexual health after cancer therapy[J].J Oncol Pract，2017，13（10）：643-651.

[10]DE RAAF PJ，DE KLERK C，TIMMAN R，et al.Systematic monitoring and treatment of physical symptoms to alleviate fatigue in patients with advanced cancer：a randomized controlled trial[J].J Clin Oncol，2013，31（6）：716-723.

[11]SALANI R.Survivorship planning in gynecologic cancer patients[J].Gynecol Oncol，2013，130（2）：389-397.

[12]ECONOMOU D.Palliative care needs of cancer survivors[J].Semin Oncol Nurs，2014，30（4）：262-267.

[13]SEVEN M，SAHIN E，YILMAZ S，et al.Palliative care needs of patients with gynaecologic cancer[J].J Clin Nurs，2016，25（21/22）：3152-3159.

[14]WALKER DK，EDWARDS RL，BAGCIVAN G，et al.Cancer and palliative care in the united states，turkey，and malawi：developing global collaborations[J].Asia Pac J Oncol Nurs，2017，4（3）：209-219.

[15]EDIB Z，KUMARASAMY V，ABDULLAH N，et al.Most prevalent unmet supportive care needs and quality of life of breast cancer patients in a tertiary hospital in Malaysia[J].Health Qual Life Outcomes，2016，14（1）：26.

[16]SHIH CY，HUNG MC，LU HM，et al.Incidence，life expectancy and prognostic factors in cancer patients under prolonged mechanical ventilation：a nationwide analysis of 5 138 cases during 1998-2007[J].Crit Care，2013，17（4）：R144.