三聯手術結合早期康復訓練治療習慣性髕骨脫位的效果觀察

金艷南，彭高峰，徐向峰（漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院骨六科，河南漯河462300）

習慣性髕骨脫位多見于青少年，因其膝關節局部結構發育不良或肌肉力量不平衡導致屈膝過程髕骨向外脫位，膝關節伸展后可以自行復位，該疾病臨床少見[1]。一般認為，習慣性髕骨脫位應該采用多種手術方式聯合方案徹底解決髕骨脫位，其中外側支持帶松解術+內側髕骨股骨韌帶重建術+脛骨結節截骨內移固定術組成的三聯手術是公認有效且穩定的治療方案[2?4]。本課題組為達到最佳的術后關節功能、肌肉力量、髕骨穩定等目標，選擇了27例（28膝）習慣性髕骨脫位患者作為研究對象，在常規三聯手術后早期開展系統康復訓練，現將研究結果報道如下。

表2 手術前后膝關節功能Lysholm評分比較（±s，分）

表2 手術前后膝關節功能Lysholm評分比較（±s，分）

不穩11.4±3.8 22.3±2.9 12.066 0 0.000 0時間術前術后t P有否跛行2.6±0.7 4.5±0.5 11.687 4 0.000 0爬樓梯4.7±0.8 8.1±0.9 14.940 8 0.000 0關節絞鎖8.8±1.4 14.2±2.1 11.321 5 0.000 0疼痛15.4±3.4 22.6±2.2 9.407 8 0.000 0是否支撐3.3±0.4 4.4±0.7 7.219 6 0.000 0腫脹6.5±1.6 7.9±1.5 3.377 8 0.001 4下蹲2.8±0.6 4.4±0.5 10.840 1 0.000 0總分55.4±10.4 88.6±9.9 12.235 0 0.000 0

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月至2016年2月本院骨科診治的27例（28膝）習慣性髕骨脫位患者。其中男 12例（12膝），女 15例（16膝）；年齡 15～26歲，平均（18.6±3.2）歲。所有患者均有典型膝關節脫位臨床表現，如膝關節腫脹、行走疼痛、髕骨壓痛、髕骨研磨試驗陽性、髕骨恐懼試驗陽性等；脫位次數在3次及以上；經X線片、CT或磁共振成像（MRI）檢查排除其他影響膝關節功能的疾病；無膝關節既往手術史；全部患者均隨訪9個月以上。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 手術方法 采用腰麻聯合硬脊膜外麻醉，28膝手術均由同一主刀醫師完成。手術方案均采用經典習慣性髕骨脫位三聯手術治療方案（外側支持帶松解術+內側髕骨股骨韌帶重建術+脛骨結節截骨內移固定術）。依據病例具體情況于術前設計好手術切口：通常取髕骨內側切口及股骨內上髁切口的雙切口，依次完成髕骨外側支持帶松解術、內側髕骨股骨韌帶重建術和脛骨結節截骨內移固定術。術畢縫合傷口防治引流管，無菌敷料包扎。

1.2.1.2 康復方法 早期開始系統康復訓練計劃，一般分為4個階段。第1階段（術后1周內）：將患肢伸膝位固定，進行股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高、腘繩肌等長收縮訓練、膝關節被動伸展和主動屈曲訓練；第2階段（術后2～4周）：雙拐或單拐不負重進行行走，并在醫師或家人督促下重復第1階段訓練項目；第3階段（術后5周至3個月）：此階段患者均已進入本院骨與關節康復運動科，開始負重及本體感覺訓練，提高患者膝關節控制能力及穩定性，逐步改善步態；第4階段（術后4～6個月）：此階段采用日常活動專項鍛煉，如全蹲、跪坐訓練、騎自行車蹬踏練習、慢跑、后退走、膝環繞練習跳、蹦床等，強化膝關節穩定度、活動度、肌力，逐漸恢復患者關節運動水平和各項日常生活活動能力。

1.2.2 觀察指標 術后出院患者每4周回院隨訪1次，隨訪內容主要包括患者臨床表現、膝關節影像學檢查和膝關節功能Lysholm評分問卷調查。對28膝關節的下列指標進行手術前后對比：（1）髕骨相關參數，測量并記錄髕骨Q角、髕股適合角、髕骨傾斜角和脛骨結節?滑車間距等；（2）膝關節活動度，測量并記錄膝關節屈伸活動時最大活動度數；（3）膝關節功能評分，采用改良的膝關節功能Lysholm評分問卷調查表進行調查和記錄，Lysholm評分表包括不穩、是否跛行、爬樓梯、關節絞鎖、疼痛、是否需支撐物負重、腫脹和下蹲8個項目，評分越高提示膝關節功能越好[5]。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術前后髕骨相關參數比較 術后9個月隨訪時，患者日常運動恢復正常，均無髕骨脫位再發現象，影像學檢測髕骨Q角、髕股適合角、髕骨傾斜角和脛骨結節?滑車間距等參數均較術前明顯減小，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 手術前后髕骨相關參數比較（±s，n=28）

表1 手術前后髕骨相關參數比較（±s，n=28）

t P參數髕骨Q角（°）髕股適合角（°）髕骨傾斜角（°）脛骨結節-滑車間距（mm）術前19.68±4.65 21.04±2.73 24.25±6.54 24.08±1.57術后9個月14.72±1.51 5.73±1.96 15.39±2.85 13.26±1.62 5.368 3 24.105 0 6.571 70 25.379 2 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 手術前后膝關節活動度比較 術后9個月隨訪時，患者平均膝關節活動度為（119.36±5.68）°，相較于術前的（105.52±5.73）°明顯提高，差異有統計學意義（t=9.077 0，P=0.000 0）。

2.3 手術前后膝關節功能Lysholm評分比較 術后9個月隨訪時，改良Lysholm膝關節功能各項目評分和總分均較術前明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

3 討 論

習慣性髕骨脫位多為先天性膝發育缺陷引起的繼發病損，外傷是誘因[6]。由于韌帶松弛、膝外翻、脛股關節旋轉變位而使伸膝裝置力線改變，骨外側肌、髂脛束和髕骨外側支持帶攣縮與止點改變致使髕骨內外側受力不平衡，這是誘發脫位的重要原因，股內側肌松弛和肌力減弱為繼發性改變[7?8]。習慣性髕骨脫位通常都需要手術治療，最基本的手術是外側支持帶松解術和髕骨股骨韌帶重建術[9]，然而，軟組織手術往往不能夠徹底解決膝關節的穩定，因此，上述基本的軟組織手術聯合骨性手術（脛骨結節截骨內移固定術）組成的三聯手術是骨骺發育成熟患者有效且穩定的手術方式[10]。三聯手術作為一種軟組織手術聯合骨性手術方案，術后膝關節如果缺乏科學、合理的康復訓練，則可能出現以下多種近遠期影響：（1）膝關節術后往往缺乏肌力訓練，致使肌力下降甚至大腿肌肉萎縮而影響手術后膝關節功能的恢復；（2）術后膝關節韌帶及膝關節附屬軟組織可能因手術創傷出現粘連與攣縮，顯著影響膝關節活動度的提高，并出現一系列癥狀困擾；（3）術后軟組織腫脹壓迫神經和血管，影響膝關節骨、軟組織營養供應和神經支配的恢復[11?12]。因此，本院在習慣性髕骨脫位三聯手術治療后早期聯合系統的康復訓練，以期能夠使患者膝關節在術后獲得最佳的功能恢復。術后9個月隨訪結果顯示：（1）影像學檢測髕骨Q角、髕股適合角、髕骨傾斜角和脛骨結節?滑車間距等參數均較術前明顯減小，提示三聯手術結合早期康復訓練可以使習慣性髕骨脫位患者解剖結構或發病基礎得到很好修復；（2）術后膝關節活動度較術前明顯提高，且無髕骨脫位的再發，提示三聯手術結合早期康復訓練可以明顯提高習慣性髕骨脫位的臨床治療效果；（3）術后Lysholm膝關節功能評分較術前明顯提高，提示三聯手術結合早期康復訓練可以明顯提高膝關節功能和患者日常活動能力。

綜上所述，三聯手術可明顯改善髕骨相關參數，恢復膝關節正常解剖結構，同時結合早期康復訓練可顯著提高膝關節活動度、膝關節功能評分和患者日常活動能力，值得臨床進一步總結和推廣。

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