ICU呼吸機相關肺炎病原菌及多重耐藥菌的危險因素分析

沈威

[摘要] 目的 分析ICU（intensive care unit）住院患者呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）細菌種群變化及相關危險因素，指導多重耐藥菌的臨床治療。 方法 回顧性分析2009年1月～2017年1月ICU住院患者419例VAP細菌感染資料，采用法國生物梅里埃ATB Expression微生物分析儀對細菌做鑒定及藥敏試驗，應用WHONET5軟件及SPSS19.0進行數據統計分析。 結果 2009～2017年的8年間共檢測出革蘭陰性菌323例，占77.1%，其中主要為鮑曼不動桿菌143例，占34.1%，銅綠假單胞菌68例（16.2%），肺炎克雷伯桿菌57株（13.6%），大腸埃希菌49例（11.7%），其他陰性菌6例（1.43%）；革蘭陽性菌96例，占23%，其中金黃色葡萄球菌31例（7.4%）。其多重耐藥感染高危因素有住院時間延長（入住ICU ≥3 d），APACHE Ⅱ急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation）>15、插管包括經鼻胃管、中心靜脈插管，機械通氣≥2 d，接受抗菌藥物廣泛使用等。 結論 重癥醫學科VAP感染多重耐藥性細菌以革蘭陰性菌為主，導致多重耐藥影響因素較多，機械通氣時間、抗菌藥物聯合使用、APACHE Ⅱ>15都是高危因素，ICU重癥患者應控制相關因素，減少多重耐藥菌的產生。

[關鍵詞] 院內感染；多重耐藥菌；呼吸機相關性肺炎；重癥醫學科

[中圖分類號] R556.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）10-0008-04

Analysis on the risk factors of pathogenic bacteria and multiple drug-resistant bacteria of ventilator-associated pneumonia

SHEN Wei

Department of ICU，Xiaogan Central Hospital，the Affiliated Xiaogan Hospital of Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432100，China

[Abstract] Objective To analyze the changes of bacterial population of ventilator-associated pneumonia and the related risk factors in inpatients in ICU， so as to guide the clinical treatment of multi-resistant bacteria. Methods The data of 419 ICU inpatients with VAP bactieral infection from January 2009 to January 2017 were retrospectively analyzed. The French BioMérieux ATB Expression Microbial Analyzer was used to carry out identification and susceptibility testing of bacteria， and WHONET5 software and SPSS19.0 were used for statistical analysis of data. Results A total of 323 Gram-negative bacteria were detected in 8 years from 2009 to 2017， accounting for 77.1%. Among them， Acinetobacter baumannii 143 cases， accounting for 34.1%； Pseudomonas aeruginosa 68 cases（16.2%）； Klebsiella pneumoniae 57 cases（13.6%）； Escherichia coli 49 cases（11.7%）； Other negative bacteria 6 cases（1.43%）； Gram-positive bacteria 96 cases， accounting for 22.9%； Staphylococcus aureus 31 cases（7.4%）. The risk factors for multiple drug resistant infections were prolonged hospital stay（ICU admission≥3 days）， APACHE Ⅱ Acute Physiology and Chronic Health Score>15， intubation， including nasogastric tube， central venous catheter， mechanical ventilation ≥2 days， receiving widespread use of anti-bacterial drugs， etc. Conclusion Gram-negative bacteria are the main multi-drug resistant bacteria of VAP infection in the department of critical medicine， resulting in many factors affecting multi-drug resistance. Mechanical ventilation time， combined use of antimicrobial agents， APACHEⅡ> 15 are all risk factors. Critically ill patients admitted in ICU should control the relevant factors to reduce the generation of multi-resistant bacteria.

[Key words] Nosocomial infection；Multi-resistant bacteria；Ventilator-associated pneumonia；Department of ICU

重癥醫學科（ICU）是最常見出現院內感染耐藥菌的科室[1]，由于抗生素的頻繁使用，患者的快速周轉，重病患者免疫易感性，醫療工作人員和患者之間的大量接觸等諸多原因導致多重耐藥菌的出現。超過2/3的ICU獲得性院內感染病例是由多重耐藥（multiple resistant bacteria，MDR）或廣泛耐藥菌引起[2]。同時MDR感染逐漸增多，被認為是醫院感染的重點和難點，已有資料表明與美國ICU相比，發展中國家ICU中感染銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌發生率更高。另外MDR也是導致呼吸機相關性肺炎（VAP）重要原因之一。目前呼吸機相關性肺炎是一個主要的醫院內感染， 在ICU重癥患者獲得性感染中約占25%[3]。VAP較高的發病率導致醫療費用增加，住院時間延長，其相關死亡率達24%～50%[4，5]。本研究對ICU 2009～2017年發生VAP的病原菌分布及耐藥性進行回顧性分析，對危險因素進行相關性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法收集2009年1月～2017年1月入住我院ICU的患者419例，其中男248例，女171例，年齡18～85歲，平均（32.6±5.2）歲；所有患者根據病情均給予氣管插管或氣管切開術治療。

1.2 MDR判斷標準

多重耐藥菌（MDR）是指對臨床使用≥3類抗菌藥物時出現耐藥的細菌。根據2010年美國國家醫療衛生安全網（NHSN）關于MDR國際標準化定義判定[2]。

1.3 VAP診斷標準

指機械通氣（mechanical ventilation，MV）48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎。與機械通氣前胸片比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變，合并以下之一：（1）新發化膿性支氣管分泌物伴血白細胞>10.0×109/L或<4×109/L，或體溫≥38.5℃或≤36℃（無其他原因）；（2）血培養陽性結果；（3）支氣管肺泡灌洗（BAL）或氣管內吸出分泌物培養出新感染的病原菌[6]。

1.4 觀察指標

（1）基本情況：性別、年齡、ICU 住院時間、急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分；（2）基礎疾?。菏欠窕杳?、合并低蛋白血癥、慢性肺部疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、急性腦血管疾病、糖尿病、外傷或手術后、肝功能異常、腎功能異常；（3）侵入性操作：有創機械通氣時間、動靜脈置管時間、留置導尿管時間、留置胃管時間；（4）抗菌藥物的使用情況：應用抗菌藥物種類、應用抗菌藥物時間、抗菌藥物聯合應用、應用碳青霉烯類抗菌藥物、應用第三代頭孢菌素；（5）其他相關藥物的使用情況：應用糖皮質激素、應用質子泵抑制劑、應用鎮靜藥。多重耐藥菌醫院感染的危險因素分析采用單因素分析。

1.5 統計學方法

細菌耐藥率分析采用WHONET5.0分析。采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP主要耐藥菌耐藥率分析

從2009～2017年8年總共檢測出相關病原菌419例，其中大部分由氣管內吸出分泌物培養405例（占96.6%），其余是支氣管肺泡灌洗12例（2.8%）和血培養2例（0.5%）。革蘭陰性菌323例，占77.1%。其中首位鮑曼不動桿菌143例，占34.1%，銅綠假單胞菌68例（16.2%），肺炎克雷伯桿菌57例（13.6%），大腸埃希菌49例（11.7%），其他陰性菌6例（1.43%）。革蘭陽性菌96例，占22.9%。革蘭陽性菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）31例，占7.4%。由表1中可以看到，6種耐藥菌的結果（其中革蘭陰性菌5種，革蘭陽性菌2種），鮑曼不動桿菌有大約60%～89%抗生素耐藥率，包括碳青霉烯類（66%～71%）、第三代頭孢菌素（77%～89%）、氟喹諾酮類藥（63%～78%）、氨基糖苷類抗生素（83%～88%）和抗單假胞菌青霉素（85%）。銅綠假單胞菌約13%～51%的抗菌素耐藥率，包括碳青霉烯類（35%）、第三代頭孢菌素（26%～28%）、氟喹諾酮類藥（23%）、氨基糖甙類（25%）和抗單假胞菌青霉素（31%～51%）。第三代頭孢菌素包括頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶。

2.2 VAP多重耐藥菌單因素分析

患者病例資料回歸分析顯示，入ICU時APACHE Ⅱ>12分（P<0.001）、接受抗菌藥物廣泛使用（P<0.001）、機械通氣≥48 h（P<0.001）、感染前住院時間（P<0.05）、中心靜脈插管（P<0.05）、入住ICU≥3 d（P<0.05）、經鼻胃管（P<0.05）是導致MDR發生的高危因素。見表2。

3 討論

大多數VAP感染是由非發酵菌引起的，特別是鮑曼不動桿菌（ABA）。在美國加利福利亞的ICU病房、臺灣、法國也有同樣的報道[6]。鮑曼不動桿菌是一種主要存在醫院內的革蘭氏陰性菌，在干燥和潮濕的環境中能存活很長一段時間，由于其耐受干燥的特點，通常在ICU頻繁使用呼吸機、吸痰器、濕化器等設備，使患者接觸到細菌，導致病房流行菌株的傳播。如沒有及時有效地采取措施，重癥醫護人員的手可能是患者之間傳播的重要載體[7，8]。因此，當ICU出現高感染率的A.鮑曼，醫院一般均存在滅菌設備不足、洗手不充分或院感制度不完善的特點[9]。希望我們的研究和深入調查，分析鮑曼主要與ICU患者上述發病因素有關，并評估是否符合質量管理系統、感染控制規范等。根據我們的結果顯示MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素包括住院時間延長（入住ICU≥3 d）、插管包括經鼻胃管和中心靜脈插管、機械通氣≥2 d；既往接受抗菌治療尤其接受2種以上藥物治療的患者；2014年微生物制劑及化療跨學科國際會議（ICAAC）上一項研究發現，住院時間延長似乎與多耐藥革蘭陰性菌感染風險增加有關。這類感染的風險隨住院天數每天增加1%。對不動桿菌來說這個風險則增加到5.56%，而假單胞菌則為0.56%。其研究還發現住院時間在 10 d及以上患者風險最大（P=0.0002）。本研究也發現入住ICU超過3 d患者風險越高。其中機械通氣時間也是VAP出現MDR的一個非常重要的高危因素，通?；颊邫C械通氣延長，導致氣道細胞纖毛運動減弱，防御能力下降，而且護士進行反復的氣管導管吸痰，易致下呼吸道黏膜的機械性損傷，使插管表面及氣囊周圍的微生物脫落，導致肺部感染機會增加[10]。另有報道稱鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見[11，12]，在鮑曼不動桿菌易感人群中也是如此，但由于我們病例資料有限，缺乏定植的證據分析。我們還發現超過4種耐藥的鮑曼，會導致更多的抗生素治療費用和更長的機械通氣時間，平均9.9 d。

銅綠假單胞菌是我們ICU患者中第二位VAP的細菌。在全球范圍內，其可能是導致ICU機械通氣患者院內感染最常見的病原菌[13]。人工氣道建立后，因其有特殊的氣管上皮細胞取向運動，能形成生物被膜，其具有強的黏附性和耐藥性，在氣管插管患者中可通過內源性和外源性途徑感染下呼吸道。

另外革蘭陰性菌主要是大腸桿菌和肺炎克雷伯菌也是VAP常見病原菌。有文獻報道在ICU存在未能妥善消毒的醫療設備、污染的通風設備和不嚴格的無菌條件，這些條件導致兩種菌VAP患者感染的暴發[14]。大腸埃希菌對常用的頭孢類及氨曲南耐藥性較高，對哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南等均較敏感，耐藥率較低，肺炎克雷伯菌對頭孢菌素耐藥35%～44%，而對左氧氟沙星、阿米卡星、復方磺胺耐藥較低。本研究還發現包括國外文獻報道，院內感染習慣性地發現多藥耐藥的存在，特別在危重患者中，抗生素耐藥性嚴重影響疾病臨床過程而且增加ICU患者住院費用，醫院細菌耐藥性最重要的控制可能是治療VAP的相關因素[15]。因此，我們應該采取有效措施預防和控制VAP在醫院內的流行和暴發，完善耐藥菌監測機制，做好醫院感染管理工作，完善醫療服務。

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（收稿日期：2017-11-30）