腹腔鏡全直腸系膜切除術治療低位直腸癌56例

劉志平 王想 張有前 錢小星

[摘要] 目的 分析腹腔鏡全直腸系膜切除術治療低位直腸癌的臨床價值。方法 方便選取合肥市第二人民醫院普外科2014年7月—2018年1月收治的106例低位直腸癌患者根據手術方式分為兩組，對照組50例行開腹全直腸系膜切除術，觀察組56例行腹腔鏡全直腸系膜切除術，比較兩組治療情況。結果 觀察組手術時間（166.82±15.95）min明顯大于對照組的（145.38±12.74）min（t=7.586，P=0.000），術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后離床時間、術后住院時間、疼痛程度評分均明顯少于對照組（P<0.05）；觀察組系膜完整率83.93%明顯高于對照組的66.00%（χ2=4.587，P=0.000），術后鎮痛率5.36%、并發癥發生率3.57%明顯低于對照組的26.00%、18.00%（P<0.05）。結論 腹腔鏡全直腸系膜切除術治療低位直腸癌創傷小，患者術后疼痛輕，康復快，可降低并發癥發生風險。

[關鍵詞] 低位直腸癌；腹腔鏡全直腸系膜切除術；開腹手術

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0033-03

Laparoscopic Total Mesorectal Excision for the Treatment of Low Rectal Cancer in 56 Cases

LIU Zhi-ping， WANG Xiang， ZHANG You-qian， QIAN Xiao-xing

Department of General Surgery， Second Peoples Hospital of Hefei， Hefei， Anhui Province， 230011 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical value of laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of low rectal cancer. Methods 106 cases of patients with rectal cancer from July 2014 to January 2018 was convenient selected admitted to the Department of general surgery of second piople's Hospital of Hefei， the patients were divided into two groups according to the surgery methods. Control group of 50 patients underwent open total mesorectal excision， the observation group of 56 patients underwent laparoscopic total mesorectal excision， the treatment of two groups were compared. Results The operation time of the observation group （166.82±15.95）min， significantly higher than the control group（145.38±12.74）min（t=7.586， P=0.000）， the amount of bleeding， postoperative gastrointestinal function recovery time， postoperative bed time， the hospitalization time， postoperative pain scores were significantly less than the control group（P<0.05）； observation group mesangial complete rate of 83.93% was significantly higher than the control group 66.00%（χ2=4.587， P=0.000）， postoperative analgesia rate of 5.36%， complication rate of 3.57% was significantly lower than the control group of 26.00%，18.00%（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision is less invasive in the treatment of low rectal cancer. The patients have light postoperative pain and fast recovery， which can reduce the risk of complications.

[Key words] Low rectal cancer； Laparoscopic total mesorectal excision； Laparotomy

直腸癌為消化道常見惡性腫瘤，近年來調查發現我國直腸癌發病率有逐漸升高趨勢，且發病人群日益年輕化[1]。全直腸系膜切除術為直腸癌根治術金標準，可在最大程度上對盆腔部位神經核肛門予以保留，且可降低局部腫瘤復發風險，能有效延長患者生存時間[2]。過去臨床多采取開腹手術為直腸癌患者展開治療，但創傷較大[3]，患者術后承受劇烈痛苦，需鎮痛處理。近年來微創外科技術的發展為此類患者的治療提供了新的思路與方法，受到了廣大患者與醫師的普遍關注[4]。為分析腹腔鏡全直腸系膜切除術在低位直腸癌患者中的應用價值，該研究選取肥市第二人民醫院普外科2014年7月—2018年1月收治的采取開腹、腹腔鏡下行全直腸系膜切除術的106例患者，展開治療情況比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取肥市第二人民醫院普外科收治的106例低位直腸癌患者，臨床資料均完整，且術后病理確診為直腸癌。該研究獲得醫院倫理委員會批準，患者已簽署知情同意書。根據手術方式對其分組，對照組50例，其中男29例，女21例，年齡49～71歲，平均（49.36±2.48）歲；腫瘤距離肛緣平均（3.17±0.35）cm，TNM分期為：Ⅰ期16例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例；觀察組56例，其中男33例，女23例，年齡48～70歲，平均（49.29±2.37）歲；腫瘤距離肛緣平均（3.21±0.41）cm，TNM分期為：Ⅰ期18例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例。兩組基本資料差異無統計學意義（P>0.05），可對比。

1.2 方法

麻醉方式均為硬膜外麻醉。觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術：在臍部下方1～2 cm作手術切口，構建氣腹并置入腹腔鏡。于右髂前上棘和鎖骨中線交接部位作主操作孔，于平齊臍部的兩側作輔助操作孔，于恥骨聯合右上方構建第三輔助操作孔。借助腹腔鏡觀察腹腔鏡腫瘤情況，以超聲刀于右操作孔分割乙狀結腸系膜，于左操作孔分割腸系膜，促使腸系膜動脈底部充分暴露，牽拉分割系膜。將骶前間隙打開后，將腸管周圍脂肪組織徹底清除，促使直腸充分暴露，打開遠端腸系膜并實施手術切除，結合腫瘤所在位置，于腫瘤下方2 cm部位、腫瘤上方8～12 cm部位，分別將腸管切斷。操作中注意保護切口并對標本妥善隔離，將標本切除后留置管型吻合器抵座，荷包縫合后納入腹腔，經肛門行直腸、降結腸吻合。

對照組行開腹全直腸系膜切除術：在下腹部正中位置作手術切口，以電刀游離、切除全直腸系膜，促使直腸充分暴露，后期操作和觀察組相同。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者手術時間、術中出血量、清除淋巴結數量；②統計保肛率、術后鎮痛人數；③統計術后胃腸功能恢復時間、術后離床時間及住院時間，術后次日以視覺模擬評分法（VAS）[5]評價兩組疼痛情況。④記錄術后并發癥發生情況。

1.4 統計方法

用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況分析

觀察組手術時間明顯大于對照組，術中出血量明顯少于對照組（P<0.05）；兩組清除淋巴結數量組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術后恢復情況

觀察組術后胃腸功能恢復時間、術后離床時間、術后住院時間、VAS評分均明顯少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 保肛率和術后鎮痛率

兩組保肛率組間差異無統計學意義（P>0.05），術后鎮痛率比較觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 術后并發癥情況

兩組術后并發癥發生率組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

直腸癌為消化道常見惡性腫瘤類型，近年來其發病率有所升高[6]。手術為直腸癌最佳治療方案，其中全直腸系膜切除術為直腸癌治療的“金標準”，在低位直腸癌中同樣適用，這一術式可降低患者局部復發的風險，同時還可最大程度降低手術給系膜血管、盆腔神經造成的損害，因此近年來的應用不斷增多[7]。隨著微創理念及微創技術的發展，腹腔鏡下全直腸系膜切除術逐漸在直腸癌患者中得到應用。

傳統開腹手術中對骶前間隙游離時，一般越靠近直腸遠端，手術操作的難度越大，對于男性患者及肥胖患者而言尤為如此，這是因為在狹小骨盆中實施手術操作，很容易造成直腸系膜完整性受損[8]，而部分殘留的直腸系膜可埋下日后局部復發的隱患。腹腔鏡下全直腸系膜切除術可為醫師提供清晰術野，手術中所用30°鏡，便于術者從側方、后方對直腸系膜、周圍組織、壁兩層間疏松結締組織、盆筋膜臟等完整觀察，在此基礎上實施超聲刀銳性分離，可降低系膜完整性受損風險[9]，有利于保持系膜的完整性。該研究中觀察組系膜完整率83.93%明顯高于對照組的66.00%驗證了這一觀點。通過比較兩組患者術中及術后情況可知，觀察組觀察組手術時間（166.82±15.95）min明顯大于對照組的（145.38±12.74）min，這是因為腹腔鏡手術需要建立氣腹，需要置入各項器械決定的；觀察組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后離床時間、術后住院時間均明顯少于對照組，且術后鎮痛率5.36%、并發癥發生率3.57%明顯低于對照組的26.00%、18.00%。白賓等人[10]的研究顯示，直腸癌患者行腹腔鏡治療時，需要嗎啡類鎮痛藥物的比例15.6%明顯少于開腹手術的30.6%，該研究和其結果一致。之所以得到這一結果，該研究認為原因主要包括以下幾方面：①腹腔鏡手術的視野更加廣闊、清晰，各項器械均可在腹腔鏡下準確操作，避免了不必要組織的損傷；②腹腔鏡下手術醫師可以準確發現病灶，給胃腸道功能造成的損害較小，各種器官暴露在外界環境中的時間較短，術后康復速度更快；③腹腔鏡全直腸系膜切除術吸取了過往開腹手術治療低位直腸癌的手術經驗，且結合低位直腸癌特征，根據手術操作次序、手術層次展開操作，這一技術已經比較成熟；④手術醫師具有的嫻熟操作技能和默契配合，為手術成功打下了基礎。另外，觀察組術后鎮痛率明顯低于對照組，術后次日觀察組患者疼痛程度評分明顯低于對照組，可知腹腔鏡手術給機體造成的疼痛程度輕，患者可耐受，有利于減少鎮痛藥物的應用，可避免鎮痛藥物對機體造成的影響，同時有利于患者術后盡早在護理人員指導下盡早下床活動、參與康復鍛煉。

該研究還存在一定不足，主要體現在收取患者數量較少，后期可加大樣本量進一步擴大試驗；收治患者時間較近，未展開遠期療效隨訪，后期可通過隨訪了解患者的局部復發及遠處轉移情況，統計患者生存情況，為手術效果的評定提供更多依據。

綜上所述，腹腔鏡全直腸系膜切除術治療低位直腸癌創傷小，患者術后疼痛輕，康復快，可降低并發癥發生風險。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-02-10）