水中分娩的臨床應用

周艷

[摘要] 水中分娩是一種新興的分娩模式，能減輕分娩疼痛，縮短產程，減少不必要的人為干預及分娩損傷，且對母兒未發現增加如產褥期感染，產后出血，新生兒窒息等不良結局的發生率，對無禁忌證孕婦而言，是一種安全，有效，可行的分娩方式。

[關鍵詞] 水中分娩；臨床應用；安全性

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0192-03

The Clinical Application of Water Birth

ZHOU Yan

Department of Obstetrics， Maternity and Child Care Hospital of Changning， Shanghai， 200051 China

[Abstract] As a new mode of delivery， water birth can relieve labor pain， shorten delivery course， reduce the unnecessary clinical human intervention and the rate of episiotomy and laceration. And there is no more risk of outcomes， such as puerperal infection， postpartum hemorrhage， asphyxia neonatorum. Therefore， waterbirth is an effective， safe， feasible mode ofdelivery for pregnant women who have no contraindication.

[Key words] Water delivery； Clinical application； Safety

分娩屬于生理現象，但相當數量的產婦由于分娩過程中劇烈的疼痛，恐懼及精神緊張，對產婦生理與心理產生不良影響，降低自然分娩率和分娩質量，導致難產和人為剖宮產率的增加。當前的產時服務模式提倡 “人性化分娩”，水中分娩作為一種新興的分娩方式 ，有分娩鎮痛作用，縮短產程，有效減少會陰側切率及裂傷等優點，在國內外越來越廣泛的應用于臨床實踐中，水中分娩的助產技術和操作流程也日益完善。該文將從水中分娩的定義、發展史、臨床適用人群及實施、優點及安全性等多方面進行綜述。

1 水中分娩的定義和發展史

水中分娩實際是自然分娩的一種方式，將孕婦置入特定設計的浴缸內注入流動溫水借助水的浮力及舒適的水溫進行待產和分娩，分為水中減痛及水中分娩兩部分，無需會陰側切及會陰保護，具有縮短產程，節約產力，會陰損傷輕，產時出血少等優點，可采取仰臥位，半臥位，半跪式，蹲踞式及站立式等多種分娩體位，是一種非藥物性減痛分娩方式。

水中分娩的實施最早可追溯至200多年前，Embry M于1805年首次報道，在法國誕生第1例水中分娩嬰兒。Charkovsky自1963年開始實踐水中分娩，他認為胎兒在水中分娩，可產生較低的壓力梯度，從而減少新生兒的腦細胞損害，反過來提高心靈感應能力。1975年Leboyer提出水中分娩時胎兒自母體娩出后隨即進入一個類似羊水的環境中，形成了感覺上的過渡，這對新生兒的心身發育十分有利。ODENT.M（1983）被認為是近代提出水中分娩的第一人。20世紀80年代末，美國首次建立了水中分娩中心，后多個國家陸續開展了水中分娩。我國水中分娩的開展始于2003年上海長寧區婦幼保健院，迄今為止該院水中分娩數已達8千余。現國內已先后有多家生產機構推廣實施水中分娩。隨著水中分娩樣本量的不斷擴大，不斷增多的文獻報道認為水中分娩有諸多優點，是一種安全的分娩方式，已被更多的產婦所接受。

2 水中分娩的適應證、禁忌證及臨床實施

國外認為可以陰道自然分娩的產婦均可水中分娩。結合國內外水中分娩文獻報道及實際臨床應用情況，為確保母嬰安全，在符合陰道試產的人群中，總結出相對國外更為多的禁忌證，主要包括： ① 考慮肩難產的可能性，如產婦肥胖、恥骨弓低，巨大兒、 胎兒腹徑（AD）與雙頂徑（BPD）差值 ≥2.6 cm。②胎心監護異常，羊水Ⅱ度污染及以上，有胎兒宮內窘迫征象。③臍帶繞頸 2周或以上。④產前發熱或可疑感染者。⑤有妊娠合并癥如子癇前期 、糖尿病及心臟病。⑥早產，胎兒生長受限等。⑦使用硬膜外麻醉鎮痛的產婦。⑧傳染性疾病包括患血源性傳播疾病、 皮膚感染。⑨會陰嚴重水腫估計分娩過程中可能發生嚴重會陰裂傷等，或有嚴重會陰裂傷史。⑩其他：臀位，持續性枕橫位，枕后位 、多胎妊娠等。

臨床實施水中分娩的程序：①對于符合水中分娩條件的并且有水中分娩意愿的產婦，簽署知情同意書，需詳細的向孕婦及家屬解釋水中分娩的過程及可能發生的分娩并發癥。②淋浴和排便。③宮口開至5 cm左右符合條件者可入水，記錄入水時間，水中待產可按孕婦要求選擇合適舒適的體位，蹲、坐、躺，分娩浴缸中的水溫宜控制在 34～37℃。入水后需多喝水或果汁補充，定時監測水溫及產婦體溫情況。水中待產，若2 h仍未分娩，需離水休息并作陰道檢查，產程進展正常，出水休息后再入水，產程進展不正常，傳統處理。按產程的每階段的要求行多普勒胎心聽診，每隔10～15 min一次，目前無線胎心監護儀的使用，可于水中連續監測胎心變化，及時發現異常情況，必要時可在水中做陰道檢查了解宮口及胎頭下降等情況。④宮口開全后，第二產程教會孕婦正確應用腹壓，準確指導胎頭撥露-著冠時產婦的用力，避免用力過度損傷會陰。充分利用水壓，前肩盡量自娩減少撕裂程度。胎兒完整娩出后予出水，需將其輕柔地抱至產婦胸腹部接觸，常規清理呼吸道，并斷臍，后再將其移至新生兒處理臺。操作中注意避免新生兒臍帶被過度牽拉導致斷裂，新生兒出水后禁止再次入水。⑤產婦娩出胎兒后需出分娩水缸移至產床，常規消毒鋪巾，注射縮宮素，待娩出胎盤后，檢查軟產道，如有裂傷常規縫合，評估出血量。

關于胎心，胎位，會陰條件等方面的評估都要在分娩過程中進行，需要更改分娩方式的情況包括：①胎方位不正，不能進行正常地內旋轉；②胎心有頻繁早減，晚期減慢，變異減慢或胎心過速；③宮口開全1 h，短期內（30 min內）不能分娩；④產婦體力消耗過多，無法忍受繼續溫水浸泡；⑤羊水污染；⑥陰道大出血；⑦水中鎮痛2 h，產程進展不順利；⑧孕婦發熱；⑨孕婦血壓發生異常變化；⑩發生肩難產等。

3 水中分娩的優點

國外對水中分娩的研究較早，大多研究認為，水中分娩可有效緩解疼痛， 降低剖宮產率和會陰側切率，對產后出血量無影響， 對新生兒無不良反應[1-2]。國內亦有諸多報道，水中分娩及心理支持的現代醫學模式能降低產婦兒茶酚胺類激素水平，有效地緩解焦慮情緒； 同時能減輕產婦疼痛感， 縮短產程 ，減少產后出血量，不會對新生兒安全造成危害[3-9]。

3.1 非藥物性鎮痛作用

分娩疼痛可引起機體的重大應激反應，母親交感神經高度興奮，體內兒茶酚胺等分泌增加，導致子宮平滑肌收縮功能紊亂、缺乏有效宮縮，產程延長，增加難產率；同時子宮胎盤血流量減少，胎兒宮內供血供氧不足，增加了胎兒窘迫及新生兒窒息的發生；分娩時的劇烈疼痛亦會誘發孕婦呼吸性堿中毒和胎兒酸中毒；因此分娩鎮痛具有重要的臨床意義。椎管內阻滯目前臨床應用廣泛，其鎮痛療效確切，但行硬膜外麻醉是一種有創操作，對于有腰椎問題的或擔心麻醉藥物對胎兒有影響的產婦，水中分娩不失為一個較好的選擇，通過對照，水中分娩亦可達到其相似的鎮痛效果[10-11]。水中分娩時，溫熱的水可以使產婦肌肉放松，精神穩定，降低體內應激激素的濃度，阻斷交感神經活動，從而改善子宮血流灌注，促進協調宮縮。另外，溫水接觸皮膚，其產生的感覺信號可經快纖維傳導，通過阻斷或減少疼痛信號的傳遞，使大腦產生的痛感減輕，使產婦的分娩滿意度提高，減少催產和鎮痛藥物等人為干預。

3.2 有利于產程進展

水的浮力、 靜水壓能幫助產婦更容易支撐身體， 有助于產婦肌肉松弛度增加，產婦肌肉松弛可大幅度消除宮頸抵抗的發生，利于宮口擴張，加速產程進展，盆底和腿部的肌肉放松，使胎兒更容易通過產道。但也有研究及相關 Meta分析認為，水中分娩并不會明顯縮短產程。

3.3 產后出血

宮縮乏力和軟產道裂傷是導致產后出血的兩大常見原因，水中分娩時產婦浸泡于水中，由于全身肌肉放松及水的浮力作用，可以提高會陰產道彈性，減輕軟產道裂傷的程度；水中能使宮縮更協調有效，宮縮間歇期能更好的放松，縮短產程，從而降低了產后出血發生率。水中分娩難以準確判斷出血量 ，因此第三產程不能在水下進行。

3.4 對會陰的保護作用

水中分娩對陰道前后壁膨出沒有明顯的近期保護作用，但可減少會陰側切率[12]。會陰切開術不僅可引起盆底和尿道周圍組織的損傷，還會有盆底神經的損傷。研究認為產后尿失禁 、尿潴留及性功能失調與會陰側切有關。會陰裂傷為順肌纖維方向斷裂，損傷血管少，對產后盆底肌群的損傷小、損傷神經少，產后恢復快。水中分娩時不行會陰側切術，多數文獻報道的水中分娩裂傷多為I、II度，Henderson等報道產婦水中分娩發生廣泛性會陰撕裂傷幾率很低，約為0.3%[13]。水流壓力作用可以提高產道和會陰部彈性及伸展性，但水中分娩產時保護會陰仍是必要的，使用正確的手法保護會陰，重視入水前胎兒體重的估計，胎頭撥露后不急于娩出，以防止嚴重會陰裂傷的發生[14]。

4 水中分娩的母嬰安全性

分娩本身就是一個高風險事件，無論醫學如何先進也無法達到絕對的安全，水中分娩也可能發生極嚴重的裂傷，其他風險如產程阻滯，胎兒缺氧，產后出血等和一般的順產風險相比，沒有明顯的差異。目前水中分娩的安全性及有效性尚未明確確立，美國婦產科學會和美國兒科學會提出： 第二產程水中分娩不應該作為一項常規的醫療措施，在獲得產婦知情同意后可作為一項臨床試驗進行實施[15]。水中分娩會不會增加母嬰感染的風險，會不會增加新生兒呼吸并發癥及新生兒窒息等發生率，一直是水中分娩的關注點。

4.1 母嬰感染

水中分娩時產婦大部分皮膚及肛門完全浸泡暴露于水中，產程進展中產婦會排出大便，由此提出疑問：水中分娩是否會增加母嬰感染率？目前尚無確切證據表明水中分娩可增加感染機會。國內有相關文獻報道[16-17]，通過分析分娩浴缸內水樣的細菌污染率，得出一致的結論：水中分娩后浴缸內取的水樣，檢出的細菌污染率較高，但并未得出水中分娩會增加母嬰感染率的結論，具體機制并不清楚，報道分析原因可能是因為水中分娩前浴缸常規行消毒清潔，分娩前水樣能控制不被致病細菌污染，分娩時母體浸泡在溫水中，其本身攜帶的正常菌群種類可污染水樣，但其毒力低，不易造成母嬰感染。國外亦有研究報道，水中分娩和傳統床上分娩兩種分娩方式在新生兒感染率方面的差異無統計學意義[18]。另有文獻報道水中分娩可以減少新生兒鏈球菌的感染率[19]。入水前排便及孕婦本身做好清洗，分娩用特制浴缸做好消毒清潔，水中減痛分娩過程中，助產士注意規范操作，掌握好禁忌證（有傳染性疾病，皮膚感染等），就能有效的降低感染幾率。此外，文獻報道，江蘇淮安市婦幼保健院婦產科自制一次性肛門排便袋，通過對照常規水中分娩與常規水中分娩的同時肛門口佩戴自制肛門套，對兩組進行母嬰感染率及水樣致病菌培養結果對比并統計學分析，得出如下結論：兩組分娩方法都認為是安全的，并不增加新生兒感染的風險，但自制肛門套可明顯降低分娩池水細菌污染率，更有利于降低母嬰感染的潛在風險[20]，這一方法可以行進一步的研究探討。

4.2 新生兒呼吸并發癥及窒息等的發生率

水中分娩的另一個爭議點是新生兒是否會吸入分娩浴缸內的液體造成吸入綜合征，導致不良預后。部分學者認為，新生兒在冷暴露前不會出現自主呼吸，因此不會發生水吸入導致呼吸窘迫，感染，死亡等結局。但也有動物研究顯示，如果處于缺氧狀態，出水前胎兒可能出現自主呼吸，導致發生水吸入。因此水中分娩過程中如出現胎兒宮內窘迫征象，需及時離開水中，以避免不良妊娠結局的發生。另有相關文獻報道[21]，通過對比水中分娩與傳統分娩新生兒臍動脈血 pH值，發現前者較后者平均高出0.07，提示水中分娩并不增加新生兒窒息及酸中毒的發生率。

綜上所述，水中分娩是有別于傳統分娩的一種新的分娩模式，更接近于自然，能減輕分娩疼痛，減少鎮痛藥的使用，縮短產程，減少不必要的干預，降低手術產，減少分娩損傷，且對母兒未增加相關不良結局的發生風險，對符合條件的孕婦而言，是一種安全，有效的分娩方式，但還需要進行大樣本的對照試驗來進一步研究總結。

[參考文獻]

[1] Lukasse M，Rowe R，Townend J，et al.Immersion in water for pain relief and the risk ofintrapartum transfer among low risk nulliparous women： secondary analysis of theBirthplace national prospective cohort study[J]. BMC pregnancy andchildbirth，2014，14 ：60.

[2] Henderson J， Burns E，Regalia L，et al. Labouring women who used a birthing pool inobstetric units in Italy： prospective observational study[J]. BMC PregnancyChildbirth，2014，14：17.

[3] 呂春華，李曼，金琳，等.水中分娩及心理支持的現代醫學模式在焦慮初產婦中的臨床應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2014（4）：289-292.

[4] 劉琰，徐一鳴，吳彩婷，等.221例分娩鎮痛3種不同方式的臨床對比研究[J].中國婦幼保健，2014，29（20）：3239-3241.

[5] 殷華克. 兩種分娩方式對孕婦預后及新生兒并發癥影響臨床觀察[J].現代診斷與治療，2015（7）：1568-1569.

[6] 曾嫻，曾琴.水中分娩120例母兒結局臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2014（2）：166-167.

[7] 郭崢.水中分娩對初產婦分娩質量影響的探討[J].青海醫藥雜志，2015，45（10）：55-57.

[8] 馬信姬.水中分娩對母嬰健康的影響[J].贛南醫學院學報，2014，34（1）：148-149.

[9] 徐紅麗.水中分娩與傳統分娩方式對產婦的影響[J].世界臨床醫學，2016，10（7）：134.

[10] 李愛喬，宋偉夫，周福霞.水中分娩與硬膜外麻醉無痛分娩的臨床效果分析[J].中國婦產科臨床雜志，2014（1）：74.

[11] 鄭亞軍，張歡.100例水中分娩和椎管內阻滯孕婦鎮痛效果及活躍期進展的分析[J].中國婦幼保健， 2012， 27（3）：338.

[12] 湯斐，孫國強，尹恒.水中分娩對產后女性陰道前后壁膨出的近期影響[J].中國婦幼保健，2017，32（13）：2852-2853.

[13] Henderson J，Burns EE，Regalia AL，et al. Labouring women who used a birthing pool in obstetric units in Italy： prospective observational study[J].BMC Pregnancy Childbi rth，2014， 14（1）：17.

[14] 儲懷卉.水中分娩保護會陰的意義及手法探討[J].中國實用婦科與產科雜志，2012（1）：65.

[15] Commi t t ee on obs tetric Prac tice，Ame rican Acool emy of Pediatrcs. ACOG Committee Opinionno.594：Immersion i n water during labor and delivery[J].Obstet Gynecol，2014， 123（4）：912-9l5.

[16] 繆士霞，吳哲，王英深，等.水中分娩缸水細菌污染母嬰感染相關性探討[J].實用婦科與產科雜志，2008（12）： 931-933.

[17] 彭軍，繆士霞，朱金妹.水中分娩的母兒細菌感染風險分析（附 151 例病例）[J].現代婦產科進展，2016，25（3）：224-226.

[18] NutterE， Meyer S，shaw—BattistaJ， et aL.Waterbirth：anin teg rative anal ysis of peer-revie wed literature[J].Jour nal of Midwifery and Women' s Health，2014，59（3）：286-319.

[19] Zanetti—DauenbachR，CapaireO，MaertensA，et aL.Water birth：is the wat eran addi ti ona l resevoi r f or group B st rept oco e cus[J].Arch Gy neco lObstet， 2006，273（4）：23 6238.

[20] 周玥，張素紅，秦靜.自制肛門套在降低水中分娩池水細菌污染率中的應用[J].國際護理學雜志，2015（17）：2425-2428.

[21] 劉平，金皖玲，董淑筠.水中分娩新生兒臍動脈血氣分析[J].中國婦幼保健，2009，24（25）：3548-3549.

（收稿日期：2017-12-01）