探討腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉與單純硬膜外麻醉的臨床麻醉效果

盧揚(yáng)眉

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉與單純硬膜外麻醉的臨床麻醉效果。 方法 方便2015年2月—2017年2月該院擇期手術(shù)對(duì)象94例，采用隨機(jī)編號(hào)分組。A組47例，單純硬膜外麻醉，B組47例，腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)比麻醉阻滯失敗率，術(shù)中血壓與心率極值差，并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組均未見(jiàn)阻滯失敗。B組HR、SBP、DBP極值差與呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率分別為（7.51±1.64）次/min、（17.43±5.44）mmHg、（13.46±5.46）mmHg、27.66%低于A組（11.46±5.46）次/min、（23.36±6.37）mmHg、（18.25±5.43）mmHg、57.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.66、3.76、4.30，χ2=8.54，P=0.000、0.000、0.000、0.003<0.05）。結(jié)論 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉相較于單純硬膜外麻醉，有助于呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉；單純硬膜外麻醉；麻醉效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（a）-0045-03

Investigation of the Clinical Effect of Spinal Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia and Simple Epidural Anesthesia

LU Yang-mei

Department of Anesthesiology， Jinan Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350014 China

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the clinical anesthesia effect of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia. Methods February 2015 to February 2017， 94 cases in the hospital were convenient selected， using random number grouping. Group A of 47 cases， simple epidural anesthesia， group B of 47 cases， combined spinal and epidural anesthesia. Comparing the failure rate of anesthesia block， the intraoperative blood pressure and heart rate extreme difference， the incidence of complications. Results The two groups had no block failure. HR， SBP， DBP and the incidences of respiratory and circulatory disorders of group B were（7.51±1.64） times/min，（17.43±5.44）mmHg，（13.46 ±5.46）mmHg， 27.66% lower than that of group A of（11.46 ±5.46）times/min，（23.36±6.37） mmHg，（18.25±5.43） mmHg， 57.45%， the difference was statistically significant（t=5.66，3.76，4.30，χ2=8.54， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.003<0.05）. Conclusion The combined spinal epidural anesthesia compared with epidural anesthesia， contribute to stable respiration and circulation.

[Key words] Combined spinal and epidural anesthesia； Epidural anesthesia alone； Anesthetic effect

手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)性的治療手段，存在并發(fā)癥。麻醉管理是手術(shù)管理的重要組成部分，麻醉質(zhì)量直接影響手術(shù)安全，麻醉質(zhì)量不佳甚至?xí)苯訉?dǎo)致手術(shù)失敗[1]。大量研究顯示，麻醉與術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂、術(shù)中低體溫、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥關(guān)系密切。麻醉本身也存在不良反應(yīng)，影響患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)、對(duì)麻醉的觀感。單純硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉阻滯麻醉是當(dāng)前下肢手術(shù)、剖宮產(chǎn)常用的麻醉方式，目前針對(duì)兩種手術(shù)的麻醉效果研究主要集中在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)方面。該次研究嘗試以2015年2月—2017年2月醫(yī)院擇期手術(shù)對(duì)象94例入組，從術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥以及麻醉不良反應(yīng)等方面，綜合評(píng)價(jià)腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉與單純硬膜外麻醉的臨床麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取醫(yī)院擇期手術(shù)對(duì)象入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期下肢手術(shù)，常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，如脛腓骨骨折等；②單側(cè)發(fā)病；③ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，低風(fēng)險(xiǎn)；④初次手術(shù)；⑤符合腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉適應(yīng)證；⑥可以耐受；⑦認(rèn)知精神正常，可配合調(diào)查研究；⑧知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究；②ASAⅢ～Ⅳ級(jí)；③麻醉禁忌證，或存在相關(guān)藥物禁忌證；④無(wú)法配合調(diào)查，如視聽(tīng)說(shuō)障礙；⑤較大的穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)；⑥有硬膜外麻醉病史；⑦原發(fā)性認(rèn)知精神障礙，合并原發(fā)心腦血管疾病。入選對(duì)象94例，采用隨機(jī)編號(hào)分組。A組47例，單純硬膜外麻醉，其中男30例、女17例，年齡26～64歲，平均（40.1±5.7）歲。ASA風(fēng)險(xiǎn)：Ⅰ級(jí)25例、Ⅱ級(jí)22例。脛腓骨骨折24例、股骨骨折23例。身高體重指數(shù)（BMI）（23.1±1.7）kg/m2。左側(cè)25例，右側(cè)22例。B組47例，腰硬聯(lián)合麻醉，其中男31例、女16例，年齡25～63歲，平均（40.6±5.1）歲。ASA風(fēng)險(xiǎn)：Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)23例。脛腓骨骨折22例，股骨骨折25例。BMI（23.2±1.7）kg/m2。左側(cè)23例，右側(cè)24例。兩組對(duì)象年齡、性別、ASA分級(jí)、疾病以及手術(shù)類(lèi)型等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究經(jīng)過(guò)了倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前30 min靜注咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037）（術(shù)前準(zhǔn)備2.5～5 mg，麻醉誘導(dǎo)5～10 mg）+0.9%生理鹽水稀釋至1 mg/mL，0.05 mg/kg。A組：采用持續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥位L2～4棘突間隙穿刺。入室開(kāi)放靜脈通道，預(yù)充代斯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103267）（含羥乙基淀粉130/0.4 6 g和氯化鈉0.9 g），開(kāi)始的10～20 mL，應(yīng)緩慢輸入，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，可持續(xù)輸注。鼻導(dǎo)管吸氧（4～5 L/min），L2～L3或L3～L4穿刺，直入法，待阻力消失，見(jiàn)清亮腦脊液流出，提示穿刺成功，測(cè)試感覺(jué)阻滯平面、下肢運(yùn)動(dòng)以及VAS評(píng)分，置管深度3.5～5.0 cm，注入1.75%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H37021596）20 mL+0.75%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090271）10 mL，到手術(shù)切皮，不小于10 min。B組：采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，側(cè)臥位穿刺，穿刺L3～L4間隙，向蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%羅哌卡因1.6 mL+10%葡萄糖0.8 mL。抽出腰麻針后，向頭端硬膜外置管3 cm，固定硬膜外導(dǎo)管后，推注40 s換仰臥位，15 min后，經(jīng)導(dǎo)管硬膜外應(yīng)用2%利多卡因2 mL，評(píng)價(jià)阻滯平面情況，感覺(jué)低于T8平面，向硬膜外追加1.5%利羅因（自行配置，由2%鹽酸利多卡因與0.75%羅哌卡因按照3：4配置）5 mL+2%鹽酸利多卡因15 mL+0.75%羅哌卡因5 mL，必要時(shí)追加5 mL，術(shù)中10 mL/（kg·h）靜脈輸注乳酸林格氏液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20064929）。術(shù)中常規(guī)處理高低血壓、呼吸循環(huán)紊亂等異常情況。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉阻滯失敗率，術(shù)中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的極值（峰值與谷值差值）。并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中低體溫、術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂、術(shù)中高低血壓、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，血壓與心率的極值服從正態(tài)分布采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，麻醉阻滯失敗以及并發(fā)癥發(fā)生情況采用χ2檢驗(yàn)組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組均未見(jiàn)阻滯失敗。B組HR、SBP、DBP極值差低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

B組術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

有關(guān)于硬膜外以及腰硬聯(lián)合麻醉的對(duì)比研究并不少見(jiàn)，該次研究顯示，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉B組HR、SBP、DBP極值差分別為（7.51±1.64）次/min、（17.43±5.44）mmHg、（13.46±5.46）mmHg低于單純硬膜外組A組（11.46±5.46）次/min、（23.36±6.37）mmHg、（18.25±5.43）mmHg（P<0.05）。其他學(xué)者也得出類(lèi)似的結(jié)果，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中血壓、心率較基礎(chǔ)值的上升幅度低于單純硬膜外組。一項(xiàng)meta分析顯示，腰硬聯(lián)合在預(yù)防低血壓[RR=2.63，95%CI（1.86，3.71）]方面有優(yōu)勢(shì)，另一項(xiàng)meta分析也得出類(lèi)似的結(jié)論，低血壓發(fā)生率顯著下降[OR=0.49，95%CI（0.29，0.81）][2-3]。腰硬聯(lián)合麻醉能夠獲得更穩(wěn)定的生理狀態(tài)，對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防有積極意義，出現(xiàn)肺部感染、深靜脈感染發(fā)生率等并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組由30.0%下降到7.5%[4]。特別是那些高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的對(duì)象，呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有助于降低心肌梗死等心血管事件、腦梗死等腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道顯示心肌梗死的發(fā)生與術(shù)中急性循環(huán)紊亂關(guān)系密切[5]。更為穩(wěn)定呼吸循環(huán)，可減輕缺氧缺血損失，維持正常穩(wěn)定的器官灌注。

從并發(fā)癥來(lái)看，B組術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率為27.66%低于A組57.45%，不同學(xué)者調(diào)查的結(jié)果存在較大的差異，這與流行病學(xué)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)。也有報(bào)道顯示，腰硬聯(lián)合麻醉有助于降低認(rèn)知障礙等其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該次研究未得出類(lèi)似的結(jié)論，可能與對(duì)象主要為中青年人有關(guān)。有研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉骨科大手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率約為5%～10%[6]。這些并發(fā)癥的發(fā)生不僅與麻醉有關(guān)，還與其他因素有關(guān)。如術(shù)中低體溫與手術(shù)時(shí)間、沖洗量、保溫措施的落實(shí)等因素有關(guān)[7]。

需注意的是，該組盡管未見(jiàn)阻滯失敗，但有報(bào)道顯示腰麻的阻滯平面控制難度較大，有報(bào)道顯示腰硬聯(lián)合麻醉的失敗率約為1%，失敗率相對(duì)較高，對(duì)麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平提出了更高的要求，在術(shù)前需要進(jìn)行更細(xì)致的檢查，評(píng)價(jià)失敗風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉相較于單純硬膜外麻醉，有助于呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

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（收稿日期：2017-12-02）