茹清靜教授治療非酒精性脂肪肝病臨床經驗

呂兆鎰　張月平　茹清靜

[摘要] 通過整理茹清靜教授對非酒精性脂肪肝病的病機、病理演變特點的認識及遣方用藥等方面，探討茹教授的學術思想及診治經驗。茹教授提出，非酒精性脂肪肝證候多屬本虛標實，病位雖在肝，卻與脾胃密切相關，治療時當以健脾運脾，疏理肝氣為大法，輔以利濕、化痰、活血等治法祛已成之邪，以求標本兼治。

[關鍵詞] 非酒精性脂肪肝；茹清靜；中醫藥；臨床經驗

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）10-0139-04

Clinical experience of professor Ru Qingjing in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease

LV Zhaoyi1，2 ZHANG Yueping2 RU Qingjing2

1.The Second Clinical Medicine College， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China； 2.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310005， China

[Abstract] We discussed the academic thoughts and treatment experience of Professor Ru Qingjing， through the study of his understanding of pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease and pathological evolution， and the prescription use. Professor Ru put forward that non-alcoholic fatty liver syndrome is mostly asthenia in origin and sthenia in superficiality. Although the disease is located in the liver， it is closely related to the spleen and stomach. The major method of treatment should be tonifying and activating spleen， liver-qi regulation， supplemented by removing dampness， reducing phlegm and invigorating the circulation of blood， in order to treat both manifestation and root cause of disease.

[Key words] Non-alcoholic fatty liver； Ru Qingjing； Traditional Chinese medicine； Clinical experience

非酒精性脂肪肝病（non-alcoholic fatter liver disease，NAFLD）是一種除外酒精及其他明確的肝損害因素所致，以脂肪在肝細胞異位沉積為主要特征的臨床病理綜合征，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎，及其相關的脂肪性肝纖維化、肝硬化及肝細胞癌[1]。NAFLD無對應的中醫專屬病名，但根據其臨床表現可歸為“脅痛”、“肝癖”、“積聚”、“肥氣”等范疇[2]，其病因主要是過食肥甘厚味和缺乏運動鍛煉[3]。21世紀隨著人們生活水平提高和生活方式改變，NAFLD已成為全球重要的公共健康問題，且發病年齡呈低齡化趨勢。

茹教授系國家級名老中醫學術繼承人，首批浙江省省級青年名中醫，從事肝病及脾胃病臨床研究近30載，在診治非酒精性脂肪肝病方面積累了豐富的臨床經驗，余有幸隨師侍診，受益匪淺，現將其治療非酒精性脂肪肝病的學術思想和臨床經驗總結如下。

1 病因病機

中醫認為脂肪即膏脂，為水谷入胃受中焦脾胃之氣所化生而成，是人體的營養物質，其正常代謝有賴于中焦脾胃的健運，在其他臟腑共同作用下輸布充養周身。如《素問·經脈別論》指出：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。無論是先天稟賦不足，脾胃素虛，難化水谷，體內易生痰濕，像《石室秘錄》中記載：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能化，故痰生之”，抑或是后天失養，恣食肥甘厚膩之品，勞逸失常等原因致脾失健運，清氣不升，濁陰難降，水谷精微不化，均會導致膏脂的代謝失常，加之情志不遂，肝氣郁滯，遂木乘脾土，致使痰濕、膏脂聚于肝脈，從而釀生脂肪肝。即NAFLD病位雖在肝，脾虛才是發病的根本原因，如《景岳全書》中所言：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也。”隨著疾病發展，脾氣越虛，肝郁越甚，氣血運行不暢，則致氣滯血瘀，痰瘀互結，病勢纏綿難愈。據此茹教授提出NAFLD治療上應重視健運脾胃，疏理肝氣以治本虛，輔以利濕、化痰、活血以治標實。

2 治則治法

2.1健脾運脾

《金匱要略》開篇即云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。又如張錫純在《醫學衷中參西錄》中所主張：“欲治肝病，原當升降脾胃，培養中宮，俾中宮氣化敦厚以聽肝木自理。”均證實了NAFLD治療過程中必須重視健運脾胃這一環節。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，脾氣健運則氣血生化有源，肝體得以充養，痰濕膏脂得以運化。茹教授臨證多以四君子湯為基礎方實脾氣，作為健脾益氣第一方，方中人參為君，甘溫益氣，健脾養胃；臣以苦溫白術，健脾燥濕，加強益氣助運之力；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，苓術相配，則健脾祛濕之功益著；使以炙甘草，益氣和中，調和諸藥。四藥配伍，共奏益氣健脾之功。研究表明四君子湯具有調節胃腸功能及調節機體免疫等藥理作用[4]，還能夠有效促進非酒精性脂肪肝細胞的增殖并抑制其凋亡[5]。根據患者證候特點的差異，還可化裁為香砂六君子湯、參苓白術散等，近年研究表明香砂六君子湯和參苓白術散能夠降血脂、改善肝功能，治療NAFLD可取得較好的臨床療效[6-8]。茹教授還認為治脾在運不在補，由于脂濁困遏脾氣，致脾陽不振，還應用藿香、佩蘭、砂仁、蒼術、石菖蒲等芳香開竅之味燥濕醒脾，振奮脾陽，待脾胃健運有權，土旺則肝木不能克，正如《景岳全書》中所說：“肝邪之見，本由脾胃之虛，使脾胃不虛，則肝木雖強，必無乘脾之患”。

2.2 疏理肝氣

肝主疏泄，喜條達惡抑郁，可條暢一身之氣機、助脾胃運化及調暢情志，《血證論.臟腑病機論》曾提到：“木之性于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”如肝失疏泄則會致氣機升降失調，影響脾胃運化水谷，精微不能輸布，化為痰濕膏脂聚于肝脈而成本病。近年來研究表明當今社會高壓狀態所致的慢性心理應激與NAFLD的發病存在著密切的相關性，這為NAFLD肝氣郁結的病機提供了充分的科學依據，因此治療過程中還應重視條達肝氣[9]。茹教授遵《內經》“木郁達之”之旨，常以柴胡疏肝散或小柴胡湯為主方，柴胡疏肝散為疏肝解郁的常用方劑，方中柴胡功善疏肝解郁，為君藥；香附理氣疏肝，川芎活血行氣，二藥共為臣藥，助柴胡解肝經之郁滯，并增行氣活血止痛之效；陳皮、枳殼理氣行滯；芍藥、甘草養血柔肝，緩急止痛，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥，諸藥相合，共奏疏肝行氣，活血止痛之功。近年來柴胡疏肝散被廣泛應用于NAFLD的治療，療效確切且安全[10]。根據辨證特點，脅痛甚者加金鈴子散、青皮、郁金助行氣活血之力，肝郁化火熱象明顯者可加山梔、黃芩泄熱，待肝氣得舒，木平則土不受克。小柴胡湯出自《傷寒論》，是和解少陽的代表方劑，本方中柴胡苦平，入肝膽經，透解邪熱，疏泄氣機，為君藥；黃芩苦寒，清泄邪熱，為臣藥；半夏、生姜和胃降逆；由于正氣本虛，佐以人參、大棗扶助正氣，抵抗病邪；炙甘草助人參、大棗扶正，且能調和諸藥，為使藥。且現代研究表明小柴胡湯具有保護肝細胞膜、改善肝損傷及抑制肝纖維化等作用[11]，能夠有效改善NAFLD患者的肝功能，降低血脂水平[12]。

2.3 利濕、祛痰、化瘀

茹教授認為本病的病理過程為脾虛肝郁所致痰濕內生，氣機阻滯，由氣及血，日久化瘀，而痰濕、血瘀這些病理產物反過來又能作為病因影響肝脾功能，形成惡性循環。待瘀血形成，痹阻肝脈，脈絡失和，終成血瘀型重度脂肪肝、肝硬化、肝癌等，導致病史纏綿，日久不愈[13]。所以健運脾胃，疏理肝氣的同時，還應該佐以利濕、祛痰、化瘀法防止邪成，或給已成之邪以出路，如此標本兼顧，可有效延緩或防止疾病的進展。茹教授常用半夏、陳皮祛已生之痰濕，桃紅四物湯活血化瘀。半夏和陳皮是二陳湯中燥濕化痰的基本結構，其中半夏豁痰燥濕，陳皮消痰利氣，體現了治痰先理氣，氣順則痰消之意。石磊等[14]探討了二陳湯組方中法半夏、陳皮君臣二藥治療NAFLD的機制，證實了半夏及陳皮作為二陳湯的君臣兩藥在NAFLD的治療過程中分別發揮了恢復線粒體能量代謝和降低NAFLD氧化應激反應的作用，且二藥合用可發揮協同增效作用。桃紅四物湯出自《醫宗金鑒》，由四物湯（當歸、熟地黃、川芎、白芍）加上桃仁、紅花組成，是活血化瘀的經典方劑之一，具有化瘀而生新，祛邪不傷正的特點。研究表明桃紅四物湯能夠改善血液的流動性[15]，具有抑制炎癥反應、改善血脂代謝等作用[16]。且有動物實驗表明二陳湯與桃紅四物湯合用能夠調節NAFLD大鼠的血脂水平，改善肝細胞的病理變化，可以用于防治NAFLD[17]。

2.4 健康教育

研究表明NAFLD的發病率與體重指數增高呈正相關[18]，這與中醫學的痰濕體質密切相關，通過改變膳食結構和生活習慣來調整這種體質狀態，也是預防和治療NAFLD的有效措施之一[19-21]。茹教授認為NAFLD患者缺少對疾病發生發展的了解，依從性差也是治療過程中的一大難點，因此應重視對患者的健康宣教，引導患者改變生活方式，適當減輕體重，規律作息時間，調整膳食結構，三餐以高蛋白、低脂肪、適量糖分飲食為主，控制熱量攝入，并鼓勵患者適當進行以有氧運動為主的體育鍛煉。

3 驗案舉隅

案例一：某患，男，51歲，2017年7月12日初診，主訴：右側脅肋部刺痛3個月。癥見：患者形體肥胖，平素嗜食肥甘厚膩之物，喜靜少動，10年前體檢發現脂肪肝，近3個月來常感右側脅肋部刺痛不適，痛處不移，伴脘腹脹滿，善太息，神疲乏力，口干口苦，納眠可，大便溏滯不爽，小便稍赤，舌質黯苔白膩，舌背有瘀點，左脈弦滑，右脈細滑。輔助檢查：GGT：74 U/L，TC：2.12 mmol/L，TG：3.56 mmol/L，LDL：3.56。肝膽胰脾B超提示：重度脂肪肝。西醫診斷：非酒精性脂肪肝。中醫診斷：脅痛 脾虛肝郁，痰瘀互結證。治宜疏肝健脾，化痰祛瘀。處方：炒柴胡15 g，蒼術8 g，黃柏6 g，陳皮10 g，茯苓12 g，生地30 g，生葛根30 g，川芎10 g，白芍12 g，桃仁12 g，紅花6 g，山楂30 g，決明子10 g，荷葉10 g，澤瀉10 g，絞股藍30 g，枸杞12 g，石斛12 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診（2017年7月19日）：服藥后患者自覺脅痛減輕，口中已和，小便利，復查脈象較初診偏滑，原方去黃柏、決明子，加姜半夏6 g，石菖蒲5 g。7劑，日1劑，水煎服。

三診（2017年8月15日）：患者諸癥悉減，舌質稍黯，苔薄白根部稍膩，脈弦細，原方去桃仁、紅花，加淮山藥20 g。繼服7劑。后在原方基礎上加減，囑患者清淡飲食，控制熱量攝入，暢情志，適當參加體育鍛煉，如此鞏固治療3月后，復查肝膽胰脾B超：輕度脂肪肝，肝功能、血脂已基本正常。

按：患者中年男性，嗜食肥甘厚味，勞逸失衡，“飲食自倍，腸胃乃傷”，損傷脾氣后，脾失健運，清濁不分，釀生痰濕，加之平素工作壓力大，情志不暢，土壅木郁，因此出現神疲乏力，脘腹脹滿，善太息等證候，肝郁脾虛日久，氣滯血瘀，痰瘀互結于肝脈而成本病。原方柴胡功善疏肝解郁，白芍養血柔肝，緩急止痛；蒼術、茯苓、陳皮燥濕健脾，以杜生痰之源；川芎、桃仁、紅花、山楂行氣活血，祛瘀生新；荷葉、澤瀉導濕邪從小便出，且現代藥理表明荷葉和澤瀉均具有降血脂、抑制肝脂質沉積等作用，有良好的抗NAFLD潛能[22，23]；患者病程較長，痰瘀互結日久，化熱傷陰，故加入黃柏、生地、石斛、葛根等清熱養陰生津，又能防止柴胡行氣傷陰之弊，乙癸同源，肝病日久恐累及腎，故酌加枸杞補益肝腎，結合現代藥理，決明子、絞股藍具有降低血糖、血脂水平的作用，用于治療NAFLD安全有效[24，25]，故酌加決明子、絞股藍以改善肝臟脂質代謝。復診熱象已不顯，查脈象偏滑，提示痰濕較盛，故減黃柏，加姜半夏、石菖蒲燥濕化痰。三診悉癥已除，血瘀得化，故減桃仁、紅花，查脈弦細，故加入淮山藥培補脾土。本案茹教授辯證精準，用藥緊扣病機，攻補兼施，標本同治，再結合飲食、運動調理，患者的臨床癥狀及病理表現都得到明顯改善。

案例二：某患，男，29歲，職員，2017年9月29日初診，主訴：乏力1個月余。癥見：患者自幼形體肥胖，喜食肉食、黃油等物，近1個月余感乏力，不耐勞，納呆腹脹，食后脹甚，腰酸不能久坐，大便稀溏，日行1次，小便利，舌質紅稍黯，脈弦滑。既往：高血壓病，高血脂癥，高尿酸血癥。輔助檢查：ALT：80 U/L，AST：50 U/L，甘油三酯3.78 mmol/L，血尿酸：534 μmol/L。腹部B超提示中重度脂肪肝。診斷：西醫診斷：非酒精性脂肪肝。中醫診斷：肝癖 肝郁脾虛，濕熱內蘊證。治宜疏肝健脾，清熱利濕。處方：海藻20 g，昆布20 g，炒柴胡15 g，竹瀝半夏10 g，茯苓15 g，陳皮20 g，澤瀉12 g，土茯苓30 g，生米仁30 g，生山楂30 g，荷葉10 g，炒萊菔子15 g，麩蒼術12 g，生地30 g，炒丹參20 g，車前草30 g，綿萆薢30 g，枸杞10 g。7劑，日1劑，水煎服。囑患者節制飲食，晚餐可以素食為主，適當減輕體重。

二診（2017年10月9日）：服藥后患者感腸胃已舒，大便稍干，原方減車前草，加大黃炭，繼服7劑。

三診（2017年10月16日）：體重較初診減輕4斤。原方基礎上加減，繼續鞏固治療1個月，患者自訴已無明顯不適癥狀，復查肝功能，轉氨酶已正常范圍，甘油三酯較前下降。囑患者可山楂、荷葉代茶飲，繼續堅持鍛煉，注意保護關節，爭取體重指數減至正常范圍內。

按：患者青年男性，自幼時形體肥胖，葉天士曾云：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕”，已為本病提供了易感因素，加上平素養尊處優，喜食肥甘厚味，體育鍛煉少，脾運不及，肝木乘之，疏泄失司，痰濕內蘊，日久化熱而成本病。原方以二陳湯為基礎方加減而成，半夏燥濕化痰，和胃降逆，陳皮理氣行滯，為本方燥濕化痰基本結構，體現了治痰先理氣，氣順痰自消之理，柴胡為疏肝解郁要藥，茯苓、蒼術健脾除濕，杜生痰之源，萊菔子寬中除脹，澤瀉、米仁、荷葉等清熱利濕，通利小便，給濕邪以出路，患者痰濕內蘊日久，氣血運行不暢，恐成血瘀，故酌加丹參、山楂活血化瘀。且現代研究表明，海藻、昆布、山楂、荷葉、丹參等均具有降低血脂的作用，是治療NAFLD的常用藥[26-28]。諸藥共奏疏肝健脾，清熱利濕之效。

茹教授崇尚李東垣“脾胃為本”的理論，認為NAFLD辯證施治當以脾胃為中心立論，肝從脾治。筆者跟隨茹教授臨證學習2年余，深刻體會到了NAFLD本虛標實的本質，治病要求于本，治療過程中必須重視脾胃，并且在重視未病先防，已病防變的同時，還要兼顧患者的體質，治療方法要因人、因證而異。茹教授對NAFLD的這種治療方法多取得了良好的臨床療效，并形成了鮮明的用藥特色。

[參考文獻]

[1] 范建高. 中國非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）[J]. 中國醫學前沿雜志（電子版），2012，4（7）：4-10.

[2] 程華焱，曾斌芳. 脂肪肝中醫病名的文獻研究[J]. 新疆中醫藥，2008，26（6）：12-14.

[3] 許勇，陶穎，茍小軍. 非酒精性脂肪肝中醫病因病機探析[J]. 中華中醫藥學刊，2016，34（11）：2586-2589.

[4] 熊山，丁曉晨. 四君子湯化學成分和藥理作用研究進展[J]. 山東醫學高等專科學校學報，2017，39（5）：371-374.

[5] 楊家耀，陶冬青，劉嵩，等. 3種溫陽健脾湯藥對非酒精性脂肪肝細胞增殖與凋亡的影響[J]. 中國中藥雜志，2017，42（8）：1591-1596.

[6] 王廣勇，馬萍. 香砂六君子湯聯合艾塞那肽對非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗指數和肝臟脂肪含量的影響[J]. 現代中西醫結合雜志，2017，26（33）：3721-3723.

[7] 王暉，楊玉龍. 香砂六君子湯治療非酒精性脂肪肝臨床觀察[J]. 山西中醫，2013，29（7）：13-14.

[8] 王玨云，張異卓，鄒金橋，等. 參苓白術散治療非酒精性脂肪肝隨機對照試驗Meta分析[J]. 遼寧中醫藥大學學報，2017，19（9）：110-114.

[9] 穆杰，王慶國，王雪茜，等. 論肝郁生痰為非酒精性脂肪肝病機[J]. 環球中醫藥，2017，10（1）：34-36.

[10] 張良登，孫曉紅，魏瑋，等. 柴胡疏肝散治療非酒精性脂肪肝的系統評價與Meta分析[J]. 世界中西醫結合雜志，2014，9（9）：1004-1007.

[11] 陸婷婷，趙國平. 小柴胡湯防治肝病機制研究進展[J].世界華人消化雜志，2008，（9）：971-974.

[12] 譚志勇，劉云云，朱迪. 小柴胡湯治療肝臟疾病的臨床應用及實驗研究[J].亞太傳統醫藥，2014，10（6）：44-45.

[13] 張麗慧，趙文霞. 趙文霞教授診療非酒精性脂肪性肝病經驗[J]. 中醫臨床研究，2015，7（23）：60-61.

[14] 石磊，楊鵬，郭舜，等. 二陳湯對非酒精性脂肪肝CYP2E1及線粒體能量代謝的影響[J].中國藥師，2017，20（2）：205-207，224.

[15] 劉艷玲，李大勇，李雪晶. 桃紅四物湯調節動脈硬化閉塞癥模型大鼠血液流動性的研究[J]. 中華中醫藥學刊，2014，32（4）：761-763.

[16] 冒慧敏，劉秀華，史大卓. 桃紅四物湯治療冠心病的機制研究進展[J]. 環球中醫藥，2016，9（9）：1145-1148.

[17] 王海燕，楊清，廖承建，等. 二陳湯合桃紅四物湯防治大鼠非酒精性脂肪肝的實驗研究[J].廣州中醫藥大學學報，2013，30（5）：713-717，775.

[18] 李英卓，李琳，李詠梅，等. 非酒精性脂肪肝發病率與體重指數及年齡的關系[J]. 河北醫藥，2017，（24）：3693-3696.

[19] 王炳恒，許向前. 基于體質學說論中醫藥防治非酒精性脂肪性肝病[J]. 中醫學報，2017，32（3）：394-397.

[20] 康鳳河，劉偉，賀子瓊. 從痰濕體質角度探析非酒精性脂肪肝的預防治療[J]. 中國當代醫藥，2014，21（22）：189-191.

[21] 周峰，華春，李建梅. 非酒精性脂肪肝的發病機制及其飲食干預[J]. 中國老年學雜志，2013，33（21）：5482-5484.

[22] 樓招歡，程斌，夏伯侯，等. 荷葉對高糖高脂飲食誘導的實驗性非酒精性脂肪肝的作用研究[J]. 中華中醫藥雜志，2017，32（5）：2169-2173.

[23] 邢增智，陳旺，曾宇. 澤瀉的化學成分與藥理作用研究進展[J]. 中醫藥導報，2017，23（15）：75-78.

[24] 黃秋明，張澤波，李想. 含決明子的中藥復方制劑治療非酒精性脂肪性肝病的系統評價[J]. 中國醫院用藥評價與分析，2017，17（2）：225-231.

[25] 石敏，方偉. 絞股藍對糖尿病伴高脂血癥患者的心肌保護作用及其機制[J]. 中國生化藥物雜志，2016，36（11）：134-137.

[26] 郭偉. 中醫藥防治高脂血癥研究纂要[J]. 遼寧中醫藥大學學報，2017，19（3）：218-220.

[27] 梅全喜，林慧，孔祥廉. 單味中藥防治脂肪肝作用的研究進展[J]. 中國藥業，2006，（18）：1-3.

[28] 劉鳴昊，王勝超，張麗慧，等. 近10年脂肪肝的中醫證治用藥規律分析[J]. 中華中醫藥學刊，2016，34（12）：2852-2855.

（收稿日期：2017-12-05）