口服華法林患者下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療

張矛 王寒琛 樓浩男

[摘要] 目的 研究長期口服華法林患者下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療方法及療效。 方法 回顧性分析2014年1月—2017年1月該院門診治療的長期口服華法林伴有下肢靜脈曲張的患者21例，23條下肢，1%或3%濃度的聚多卡醇注射液超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療。隨訪12個月，觀察治療效果、復(fù)發(fā)率等。 結(jié)果 23條下肢一次性門診治療的成功率為74%，二次治療的成功率為100%，治療過程中無明顯不良反應(yīng)，12個月隨訪復(fù)發(fā)率為13%。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療適合于長期口服華法林抗凝的患者在不停藥情況下治療下肢靜脈曲張。

[關(guān)鍵詞] 口服華法林；下肢靜脈曲張；泡沫硬化治療

[中圖分類號] R473 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0122-03

Foam Sclerotherapy of Varicose Veins of Lower Extremities in Patients with Oral Warfarin

ZHANG Mao1， WANG Han-chen2， LOU Hao-nan2

1.Department of Vascular and Thyroid Surgery， Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial Peoples Hospital， Chengdu， Sichuan Province， 610072 China； 2.Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing，400016 China

[Abstract] Objective This paper tries to study the foam sclerotherapy effect to varicose veins of the lower extremities in patients with long-term oral warfarin. Methods 21 patients or 23 limbs were retrospectively analyzed from January 2014 to January 2017 in this hospital， 23 limbs were treated by ultrasound guided foam sclerotherapy with 1% or 3% concentrations of polidocanol， the follow-up was up to 12 months， observing the effect of treatment， recurrence rate， etc. Results The success rate of the first treatment in outpatient in 23 lower limbs was 74%， the rate of the second treatment was 100%， there were no obvious side reactions during the treatment， the recurrence rate was 13% in 12 months follow-up. Conclusion Ultrasound guided foam sclerotherapy to lower extremity varicose veins is suitable for patients with long-term oral warfarin.

[Key words] Oral warfarin； Varicose veins of the lower extremities； Foam sclerotherapy

下肢靜脈曲張是常見的周圍血管疾病，早期表現(xiàn)為下肢酸脹不適、淺靜脈迂曲擴展，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)皮膚色素沉著、瘙癢甚至潰爛，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。華法林是香豆素類抗凝劑的一種，是臨床上運用最廣泛的口服抗凝藥，多用于非瓣膜性房顫、瓣膜置換術(shù)后長期抗凝治療，如果這類患者伴有下肢靜脈曲張需要接受手術(shù)，會有很大的風(fēng)險。泡沫硬化治療下肢靜脈曲張具有無創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)點，回顧性分析2014 年1月—2017 年1月采用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療的23例這類患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析門診收治的長期口服華法林伴有下肢靜脈曲張的患者21例，共23條下肢，患者因為房顫或心臟瓣膜疾病需長期口服華法林，國際標(biāo)準化比值（INR）在2.0～3.0之間[1]。年齡 41～69（51.5±1.3）歲，臨床分期C2～C6期，C2期2條下肢；C3期5條下肢；C4期11條下肢；C5期5條下肢。術(shù)前超聲檢查深靜脈通暢，曲張靜脈最大直徑5～8 mm。除外有行動不便或長期臥床、癥狀性卵圓孔未閉、深靜脈血栓后遺癥、合并動靜脈瘺、嚴重過敏體質(zhì)的患者，術(shù)前與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 泡沫硬化劑的制備 1%或3%濃度的聚多卡醇注射液（聚桂醇和安束喜），根據(jù)治療靜脈的粗細選擇藥物濃度，>5 mm選3%濃度。Tessari法（兩幅空針連接一個三通閥，液氣比=1∶4）配制泡沫硬化劑[2]，泡沫劑配制好后立刻使用，超過3 min調(diào)整三通器閥門方向重新配制。

1.2.2 泡沫硬化劑注射 患者俯臥位或側(cè)臥于治療床上，無色消毒劑消毒皮膚，超聲引導(dǎo)下穿刺曲張的淺表靜脈，抽得回血后，緩慢推注泡沫硬化劑2～6 mL進入靜脈腔內(nèi)，超聲可見煙霧狀強回聲在靜脈腔內(nèi)散開，并充滿靜脈管腔，隨后靜脈有明顯的收縮痙攣，穿刺順序遵循先主干后分支，先近端后遠端，先粗后細的原則。1條下肢注射泡沫劑總量10～20 mL，治療時間控制在15 min內(nèi)。治療完畢后，使用紗布偏心壓迫治療的靜脈，彈力繃帶加壓包扎，囑患者做足背曲運動20次后。之后患者立即下床步行觀察15 min，無明顯不適可離院。5 d后去繃帶和紗布，穿循序減壓彈力襪（25 mmHg）3個月以上，2例雙下肢靜脈曲張者在治療一側(cè)下肢后1～3個月來院行另一側(cè)下肢治療。

1.2.3 隨訪 硬化治療成功的認定：治療后1個月左右復(fù)診時診曲張靜脈消失或硬化，超聲評估曲張淺靜脈閉合，術(shù)后共隨訪12個月。

2 結(jié)果

21例患者，共23條肢均成功注射泡沫硬化劑，術(shù)后觀察15 min期間，無1例出現(xiàn)明顯不適。治療后1個月復(fù)診時17條下肢一次治療成功，2條下肢淺靜脈主干未閉合，3條下肢僅部分分支未閉合，加大硬化劑濃度再次治療后1個月均閉合。共隨訪12個月，3條下肢有明顯的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率13%。

3 討論

盡管新型口服抗凝藥的出現(xiàn)，華法林仍是臨床使用最多的口服抗凝藥，多用于非瓣膜性房顫、瓣膜置換術(shù)后、深靜脈血栓形成等的長期抗凝治療。患者在服藥期間定期監(jiān)測國際標(biāo)準化比值（INR），一般控制在正常值的2倍左右。如果患者計劃接受外科手術(shù)或有創(chuàng)檢查，術(shù)前常需停用華法林5～10 d，如果要接受急診手術(shù)，需停藥并立刻注射K來拮抗華法林的作用[1]，但停華用法林后血栓形成的風(fēng)險顯著增大，甚至血栓脫栓塞周圍動脈落造成嚴重后果。正常人群中下肢靜脈曲張發(fā)生率10%左右，長期口服華法林的患者常有合并下肢靜脈曲張者，并且因為不敢接受手術(shù)，病情往往較嚴重或出現(xiàn)了并發(fā)癥了才來就診。

目前下肢靜脈曲張的手術(shù)方式主要分為傳統(tǒng)剝脫術(shù)、透光旋切術(shù)和腔內(nèi)閉合消融術(shù)[3]，前兩種手術(shù)方式在原有基礎(chǔ)上盡管都有所改進但仍有較大的創(chuàng)傷；后一種手術(shù)方式是在腔內(nèi)治療，創(chuàng)傷較小，代表術(shù)式是激光閉合、射頻消融和泡沫硬化，激光和射頻治療需要使用比較粗大的穿刺針，需要注射麻藥，機器釋放的能量可能造成血管破裂，增加術(shù)后出血及血腫形成的風(fēng)險[4]；而泡沫硬化治療僅需5.5號（24 G，直徑0.55 mm）頭皮針穿刺5次左右，并且泡沫劑可以排擠血液收縮血管，推注藥物完畢后立即加壓包扎，穿刺點幾乎無漏血的風(fēng)險。

硬化治療是將硬化劑注射入目標(biāo)靜脈內(nèi)，破壞靜脈內(nèi)皮或靜脈壁其它部分，即所謂的靶向化學(xué)消融術(shù)。硬化治療成功后一段時間，目標(biāo)靜脈轉(zhuǎn)化為纖維索條，硬化治療的目的并不是讓靜脈內(nèi)形成血栓，而是最終轉(zhuǎn)化為纖維索條，相當(dāng)于做了曲張靜脈外科切除。2014年《慢性靜脈疾病硬化療法歐洲指南》[5]指出硬化療法適用于所有類型靜脈曲張，尤其是隱靜脈功能不全（1A級推薦）。2016年發(fā)布的硬化劑治療下肢靜脈曲張中國專家共識建議，管徑不超過8 mm的下肢淺靜脈曲張可以采用硬化劑注射治療[2]，泡沫硬化治療的優(yōu)點在于泡沫的超聲可視性，微泡沫的表面張力產(chǎn)生的“排血效應(yīng)”，能保持局部的藥物濃度并與靜脈內(nèi)壁充分的接觸，提高了療效，減少藥物的用量，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，而超聲的引導(dǎo)下使得泡沫硬化治療更精確更安全[6]。

該研究采用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療長期口服華法林患者的下肢靜脈曲張，為減少干擾因素，除外下肢深靜脈血栓后遺癥所致下肢靜脈曲張，23條下肢一次性門診治療的成功率為74%，二次治療的成功率為100%，12個月隨訪復(fù)發(fā)率為13%，但靜脈曲張臨床分期低于術(shù)前的分期。賈琪等[7]在門診采用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療30條下肢靜脈曲張，通過1次或2次治療，3個月隨訪全部治療成功，李德江等[8]同樣方法治療了29例大隱靜脈曲張，治療成功率100%。該組患肢有7條是因為下肢靜脈曲張局部破裂出血來緊急就診的，通過一次性泡沫硬化治療就達到了止血的效果。對于下肢靜脈曲張的破裂出血，除了壓迫治療可暫時止血外，硬化治療是上佳的選擇，為了防止復(fù)發(fā)和再次出血，尤其對于長期口服華法林抗凝者，閉合靜脈再通幾率較高，硬化治療后長期穿戴循序減壓彈力襪是非常必要的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張具有無創(chuàng)、簡便、有效、安全等優(yōu)點，適合于長期口服華法林抗凝的患者在不停藥情況下治療下肢靜脈曲張。

[參考文獻]

[1] 華法林抗凝治療的中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2013， 52（1）：76-82.

[2] 硬化劑治療下肢靜脈曲張（中國）專家指導(dǎo)意見（2016）[J].中國血管外科雜志：電子版，2017（9）：11-14.

[3] 劉存發(fā)，張秀軍，李俊海.下肢靜脈曲張的治療研究進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，38（1）：77-80.

[4] Hadander-Locke M，Lawrence PF，Alktaifi A，et al.The impact of ablation of incompetent superficial and perforator veins on ulcer healing rates[J].J Vasc Surg，2012，55（2）：458-464.

[5] Rabe E， Breu FX， Cavezzi A， et al. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders[J].Phlebology， 2014（29）：338-354.

[6] Wollmann JC. The history of sclerosing foams [J].Dermatol Surg， 2004， 30：694-703.

[7] 賈琪，吳丹明，王成剛，等.彩超引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（3）：276-278.

[8] 李德江，馬立人，李玉燕，等.超聲引導(dǎo)注射泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（32）：110-111.

（收稿日期：2018-02-08）