影響惡性腫瘤診治的非腫瘤性疾病分析*

惡性腫瘤是目前影響人類健康的主要疾病。中國惡性腫瘤的發病率逐年升高。2015年中國新發惡性腫瘤例數約為430萬［1］。隨著人口老齡化的發展，越來越多的腫瘤患者合并慢性基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病及腦血管疾病等［2-3］。本研究收集北京大學腫瘤醫院近5年間住院患者院際會診的情況，探討影響惡性腫瘤診治的非腫瘤性疾病對于診療方案的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料

分析北京大學腫瘤醫院2013年1月1日至2017年12月31日住院患者邀請外院專家會診（院際會診）的記錄1 323例，篩選出其中因為非腫瘤性疾病而進行會診的病例。入選標準為：1）北京大學腫瘤醫院的住院患者；2）住院期間通過醫務處向外院邀請會診，或科室自行聯系外院專家會診并在醫務處備案；3）既往合并腫瘤以外的慢性基礎疾病，或腫瘤診治過程中原有疾病加重，或新發非腫瘤性疾病；4）有完整的會診記錄及相關的臨床病歷資料。上述條件均需同時滿足。排除標準為：1）門診患者；2）因為腫瘤疾病本身而進行院際會診；3）會診記錄或臨床病歷資料缺失。本研究中170例患者因為腫瘤治療的問題邀請外院會診。如腫瘤手術難度較大或疾病較為復雜邀請外院專家協助手術、腫瘤占位效應或直接侵犯重要器官導致的并發癥等。根據入選與排除標準，篩選出符合本研究要求的患者1 153例作為研究對象。

1.2 方法

收集入選患者的臨床病歷資料，包括姓名、性別、年齡、腫瘤診斷及分期、邀請會診的時間、發出會診單的科室、疾病是否緊急、受邀請會診的醫院及科室、擬會診的疾病或會診后確定的疾病診斷、疾病與所請會診專業是否相符。明確會診原因、目的及結果，分析非腫瘤性疾病對于抗腫瘤治療方案的制定產生怎樣的影響。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。本研究中的統計學分析均為統計描述，定性資料采用頻數、率以及構成比進行統計描述。定量資料采用±s（正態）和中位數（非正態）進行統計描述。

2 結果

2.1 基線病例資料

2.1.1 病例資料概況 根據入選與排除標準，篩選出符合本研究要求的患者1 153例（87.2%）作為研究對象。其中男性773例（67.0%），女性380例（33.0%）。年齡為14～90歲，中位年齡為62歲。

2.1.2 原發腫瘤類型 包括：肺癌、胃癌、淋巴瘤、結直腸癌、食管癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤、肝癌等，見表1。

2.1.3 腫瘤分期情況 Ⅰ期183例（15.9%）；Ⅱ期175例（15.2%）；Ⅲ期 254例（22.0%）；Ⅳ期 416例（36.1%）；分期不詳/無法分期125例（10.8%）。

2.2 病例分類

2.2.1 按照非腫瘤性疾病的緊急程度分類 可以分為疾病緊急和疾病普通兩類。針對疾病緊急的患者原則上要求當天進行院際會診。疾病普通的患者根據正常會診流程，無明確的時間限制。該研究中疾病緊急為95例（8.2%）；病情普通為1 058例（91.8%）。

2.2.2 按照會診內容分類 抗腫瘤治療前會診為397例（30%）；抗腫瘤治療后會診為926例（70%）；針對抗腫瘤治療前的風險評估為372例（32.3%），評估疾病是否能夠耐受如手術、放療、化療、靶向治療、內分泌治療等抗腫瘤治療方案；針對抗腫瘤治療后不良反應的處理為511例（44.3%）。目的是對手術后并發癥、放射治療和藥物不良反應的進行診斷和處理；針對合并基礎疾病和對癥支持治療的為270例（23.4%）。

表1 原發腫瘤情況匯總

2.3 非腫瘤性疾病情況分析

非腫瘤性疾病類型包括：心血管疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、皮膚病及性病、神經系統疾病、泌尿系統疾病、血液系統疾病、內分泌與代謝性疾病、自身免疫性疾病。其他疾病還包括：部位不明確的感染、精神疾病、眼科疾病、外傷、口腔科疾病、診斷疑難及病因待查等（表2）。心血管疾病情況分析：心血管疾病位居第1位，占總病例數的31%。本研究將心血管疾病分為9類進行分析，即心功能不全/心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常、血栓栓塞性疾病、周圍血管病和腦卒中、肺動脈高壓、瓣膜病、心包疾病及其他［4］。結果顯示356例心血管疾病中：血栓栓塞性疾病91例（25.6%），心律失常75例（21.1%），周圍血管病和腦卒中68例（19.1%），冠心病54例（15.2%），心功能不全/心力衰竭32例（9.0%），高血壓19例（5.3%），肺動脈高壓5例（1.4%），瓣膜病5例（1.4%），心包疾病及其他7例（1.9%）。見表3。

表2 非腫瘤性疾病情況匯總

2.4 非腫瘤性疾病對腫瘤患者診療方案的影響

非腫瘤性疾病是否直接影響腫瘤患者診療方案的制定，直接影響的為771例（66.9%）。包括以下情況：1）該疾病導致常規抗腫瘤治療方案的調整；2）原計劃的推遲和取消；3）不確定的抗腫瘤治療方案最終確定。疾病不影響腫瘤診療方案的制定為313例（27.1%）。疾病對腫瘤診療方案的影響不確定或無法判斷為69例（6.0%）。在不同類型的腫瘤中影響抗腫瘤治療方案的非腫瘤性疾病所占比例見表4。影響不同類型腫瘤診療方案的具體疾病前3位排名見表5。

表3 腫瘤患者合并心血管病情況

表4 非腫瘤性疾病影響抗腫瘤治療方案的情況

表5 影響腫瘤診療方案制定的非腫瘤性疾病排名

3 討論

腫瘤專科醫院的住院患者合并基礎疾病或腫瘤并發癥時，常需要開展院際會診，即邀請綜合醫院或其他專科醫院的專家會診，共同制定診療方案。需要開展院際會診說明患者的疾病已經影響到腫瘤診療方案的制定，只是部分疾病直接決定治療方案的制定，部分疾病則影響較小。從患者的基線病例資料分析，肺癌合并非腫瘤疾病患者的絕對病例數最多，其次是消化道腫瘤，提示這與惡性腫瘤的發病率密切相關。發病率較高的癌種基數較大，所以合并非腫瘤疾病的例數較多。盡管淋巴瘤的發病率不高［5］，但在該研究中淋巴瘤病例數較多，僅次于胃癌。分析原因可能與淋巴瘤的診斷復雜、化療劑量大、治療周期長，可能出現更多的并發癥有關。從腫瘤分期分析，Ⅳ期腫瘤患者最多，說明腫瘤晚期患者的疾病更加復雜，更需要多學科的協作。從非腫瘤性疾病的具體情況分析，心血管疾病例數較多為356例（30.9%），提示心血管疾病對于腫瘤患者的影響較大［6-7］。腫瘤患者合并心血管疾病最常見的3種類型為血栓栓塞性疾病97例（27.2%），心律失常75例（21.1%），周圍血管病和腦卒中68例（19.1%），分析原因可能為：1）惡性腫瘤患者存在高凝狀態，容易發生血栓栓塞，包括靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等［8］；2）心律失常本身為心血管疾病中的常見類型，而腫瘤患者經過抗腫瘤治療后，尤其化療藥物和靶向治療藥物存在心律失常的不良反應，所以導致心律失常的發生率增加。盡管冠心病、心功能不全/心力衰竭、高血壓在心血管疾病患病人群中所占比例較高，但是這3類疾病在腫瘤院際會診中較少。分析原因可能為：1）僅疾病相對穩定的患者收住于腫瘤專科醫院，考慮行進一步的抗腫瘤治療；2）冠心病和高血壓為內科常見疾病，腫瘤專科醫生也有基本的診治常識，大部分不需要再邀請外院專家會診；3）雖然許多化療和靶向藥物可能導致高血壓和心功能不全［9］，但是腫瘤科醫生具備較高的警惕性，會注意預防和及時處理相關不良反應；4）部分冠心病和心功能不全疾病隱匿，不易被發現。心內科的會診需求較大，如抗腫瘤治療前需評估心臟功能，抗腫瘤治療后可能出現心臟毒性等［10］。排名第二位的疾病為呼吸系統疾病，原因為肺部感染和呼吸衰竭的患者較多，這與肺癌患者的例數較多有關，也與腫瘤患者免疫力低，容易發生肺部感染有關［11］。神經系統疾病與腫瘤診治關系比較密切，原因為腫瘤患者多為老年人，腦卒中的發病率本身較高，腫瘤容易發生腦轉移和副腫瘤綜合征，腦轉移可能伴隨出現顱內高壓的相關癥狀，對患者生存質量影響較大，因此需要在全身抗腫瘤治療的同時，針對腦轉移的癥狀進行控制［12］。非腫瘤性疾病對于惡性腫瘤的診療方案制定產生重要影響。32%的會診屬于風險評估，即評估疾病是否能夠耐受包括手術、放療、化療、靶向治療、內分泌治療及免疫治療等抗腫瘤治療方案，因此會診使不確定的抗腫瘤治療方案得以最終確定。44%的會診針對處理抗腫瘤治療后產生的不良反應，如手術后并發癥，放療和藥物治療的不良反應。因此會診使得不良反應得到較好的處理，保證患者有繼續行抗腫瘤治療的機會。會診直接影響腫瘤患者診療方案的制定，可以體現在手術方案的改變、化療或靶向治療的推遲、藥物劑量的調整、化療療程的減少甚至終止治療等，因此對于腫瘤患者為不可忽視的因素，多學科會診在腫瘤診療過程中具有重要作用［13］。本研究的局限性在于：1）僅針對腫瘤住院患者的院際會診情況進行調查，還有更多的門診患者可能也在腫瘤診治過程中伴隨非腫瘤性疾病，但未納入本研究中；2）部分住院患者未經本院醫務處備案，自行聯系外院專家會診或到其他醫院就診。因此，本研究的結果不能全面反映腫瘤患者院際會診的情況；3）非腫瘤性疾病多種多樣，涉及專業領域較廣，研究者因為專業知識所限，可能在進行疾病分類時難以保證準確無誤。

綜上所述，惡性腫瘤患者合并非腫瘤性疾病臨床上較為多見。非腫瘤性疾病對于腫瘤診療方案的制定產生重要影響。腫瘤專科醫院也應重視非腫瘤性疾病的診治，通過整合多學科會診的優勢，更好地做好腫瘤防治工作。

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