高壓氧中頸段脊髓損傷患者血壓和心率的波動及其相關因素

杜娟，趙海平，張才，田雪梅

中國康復研究中心北京博愛醫院高壓氧治療中心，北京市100068

頸段脊髓損傷是指由于外部直接或間接因素導致C1～C8節段的脊髓損傷，導致損傷節段以下感覺和運動功能障礙。頸段脊髓損傷患者臨床表現除了損傷平面以下感覺、運動、二便障礙，還多伴低血壓、心率慢等血流動力學的臨床表現[1-7]。高壓氧治療可減輕脊髓炎性反應，促進血管、神經再生，是脊髓損傷有效治療方法之一[8-14]，是重要的手術輔助措施和康復手段，現已廣泛應用于臨床。然而，頸段脊髓損傷患者在高壓氧治療期間血壓、心率的變化鮮有報道。本文主要針對高壓氧治療對成人頸段脊髓損傷患者血壓、心率的影響進行研究，并探討與血壓、心率變化相關的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 觀察組

選取2015年5月至2017年10月在本科進行高壓氧治療的患者作為觀察組，依據美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association,ASIA)對于四肢癱和截癱的定義及通過神經學檢查確定脊髓損傷節段，并進行損傷程度分級[15]。

納入標準：①C1～C8脊髓損傷患者，病程≤6個月；②同意參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①有腦外傷、血氣胸等復合傷，肢體缺損；②既往有高血壓、心臟病等心血管疾病；③病情不穩定，不能乘坐輪椅至高壓氧艙。

剔除標準：入艙前血壓高于160/100 mmHg，監測過程中出現血壓過高需要給予降壓藥物治療，監測血壓不足3 d。

共納入101例，其中男性73例，女性28例；年齡15～65歲，平均(40.25±12.98)歲；病程22～148 d，平均(40.39±13.51)d；損傷平面位于C25例，C313例，C428例，C535例，C615例，C72例，C83例。ASIA分級：A級25例，其中男性20例，女性5例，年齡(28.60±9.87)歲，病程(58.36±24.29)d；Β級25例，其中男性11例，女性14例，年齡(39.56±11.55)歲，病程71(47,101)d；C級25例，均為男性，年齡(43.67±13.28)歲，病程65(49,98)d；D級26例，其中男性17例，女性9例，年齡(48.73±7.70)歲，病程(50.05±16.81)d。

1.1.2 對照組

選取同艙治療的突發性耳聾患者作為對照組進行觀察。

納入標準：①既往無高血壓、心臟病等心血管病史；②非脊髓損傷、非腦血管病、非腦外傷。

剔除標準：患者入艙前血壓高于140/90 mmHg，病情變化監測血壓不足3 d。

共納入101例。依據性別、年齡±2歲匹配原則，分為4個亞組，與觀察組4個亞組相對應。A組男性20例，女性5例，年齡(29.12±10.22)歲。Β組男性11例，女性14例，年齡(39.88±11.90)歲。C組男性25例，年齡(42.96±13.69)歲。D組男性17例，女性9例，年齡(49.77±8.33)歲。

本研究已通過中國康復研究中心倫理委員會審核。

1.2 方法

入選患者由所在科室提交會診申請，本科會診醫生進行床邊會診，完善胸片、咽鼓管功能等檢查后，如無禁忌癥，告知高壓氧治療相關注意事項和本研究目的、方法，患者同意并簽署知情同意書后，為其安排高壓氧治療。采用煙臺冰輪高壓氧艙有限公司生產的三艙七門大型醫用高壓氧艙群治療，室內及艙內溫度18～24℃，空氣加壓15 min，加壓至0.20 MPa后，戴面罩吸純氧60 min，減壓15 min。

患者入艙前30 min不吸煙、不飲咖啡，由同一人同一血壓計(江蘇魚躍醫療設備股份有限公司出品)測量右上肢坐位血壓和心率(heart rate,HR)。血壓不高于140/90 mmHg，允許入艙治療。分別于加壓末、吸氧30 min、減壓前、減壓末，測量舒張壓(diastolic blood pressure,DΒP)、收縮壓(systolic blood pressure,SΒP)、平均動脈壓(mean blood pressure,MΒP)和心率。每例患者測量5次，連續測量3 d，取平均值。

1.3 統計學分析

所有數據應用SPSS 22.0統計學軟件處理。符合正態分布的計量資料以(xˉ±s)表示，不符合正態分布的計量資料用M(Ql,Qu)表示。兩組血壓、心率比較采用重復測量的方差分析，血壓、心率波動的比較采用獨立樣本t檢驗。觀察組血壓、心率的相關因素采用相關和回歸分析，首先選取年齡、病程、ASIA評分(針刺覺評分、輕觸覺評分、上肢運動評分、下肢運動評分)等相關因素分別與血壓的變化、心率的變化進行線性相關分析，以P＜0.1納入回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 血壓和心率的變化趨勢

觀察組(A～C級)入艙前血壓低于對照組(A～C組)(P＜0.05)。加壓吸氧后，觀察組血壓明顯上升，至減壓前血壓升至最高；而對照組血壓在加壓后略有上升，吸氧后血壓趨于平穩，未再繼續上升，峰值位于加壓末，整體過程血壓相對較平穩。見圖1～圖3、表1。觀察組(D級)入艙前血壓略低于對照組(D組)，加壓后血壓有所上升，無明顯峰值，在治療過程中血壓波動不大。見圖4、表1。

觀察組(A～C級)與對照組(A～C組)心率無顯著性差異(P＞0.05)。兩組在高壓氧治療過程中，心率變化趨勢相似，均表現為加壓吸氧后心率減慢，減壓后逐漸回升，兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。觀察組(D級)心率低于對照組(D組)(P＜0.05)。高壓氧治療期間，觀察組(D級)和對照組(D組)都呈下降趨勢，減壓后均回升，兩組變化趨勢相似。見圖5。

表1 兩組血壓(mmHg)和心率(次/min)比較

圖1 觀察組(A級)與對照組(A組)高壓氧治療期間血壓變化

圖2 觀察組(B級)與對照組(B組)高壓氧治療期間血壓變化

圖3 觀察組(C級)與對照組(C組)高壓氧治療期間血壓變化

圖4 觀察組(D級)與對照組(D組)高壓氧治療期間血壓變化

圖5 兩組高壓氧治療期間心率變化

2.2 血壓和心率的波動情況

以觀察組及其各自對照組入艙前的血壓和心率作為基準，將加壓后、吸氧30 min、減壓前、減壓末的血壓、心率分別與入艙前的血壓、心率相減，得出的差值為血壓、心率波動的情況。見表2。

觀察組(A～C級)血壓的最高點位于減壓前，開始減壓后血壓開始逐漸下降，與對照組(A～C組)比較，血壓波動較大，有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表3～表5。觀察組(D級)血壓波動較小，與對照組(D組)比較，SΒP的波動有顯著性差異(P＜0.05)，DΒP的波動無顯著性差異(P＞0.05)。見表6。

在高壓氧治療過程中，觀察組(A級和Β級)心率的變化均表現為減慢，減壓后心率逐漸回升，兩組間均無顯著性差異(P＞0.05)。見表3、表4。觀察組(C組)心率波動較大，與對照組(C組)比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表5。觀察組(D級)與對照組(D組)心率波動無顯著性差異(P＞0.05)。見表6。

2.3 血壓和心率波動的相關因素分析

頸段脊髓損傷患者在高壓氧治療過程中血壓波動較大，我們選擇年齡、病程、針刺覺評分、輕觸覺評分、上肢運動評分、下肢運動評分等可能的影響因素做相關性分析(P＜0.1入選)，然后采用多元線性回歸對納入的因素進行回歸分析，發現下肢運動評分與SΒP、DΒP、MΒP呈負相關(P＜0.05)，下肢運動評分越高，血壓波動越小。見表7～表9。

表2 各個觀察指標所代表的含義

表3 觀察組(A級)與對照組(A組)高壓氧治療各時間段血壓(mmHg)和心率(次/min)變化比較

表4 觀察組(B級)與對照組(B組)高壓氧治療各時間段血壓(mmHg)和心率(次/min)變化比較

表5 觀察組(C級)與對照組(C組)高壓氧治療各時間段血壓(mmHg)和心率(次/min)變化比較

表6 觀察組(D級)與對照組(D組)高壓氧治療各時間段血壓(mmHg)、心率(次/min)變化比較

表7 觀察組在高壓氧治療期間SBP波動的相關因素分析

表8 觀察組在高壓氧治療期間DBP波動的相關因素分析

表9 觀察組在高壓氧治療期間MBP波動的相關因素分析

3 討論

高壓氧治療是指機體在高于一個大氣壓的環境中吸入純氧或高濃度氧的治療方法。高壓氧治療可以增加血氧含量和氧的彌散距離，降低血管通透性，對改善組織缺氧和減輕組織水腫有非常重要的作用。

高壓氧對循環系統有一定的影響。高壓氧可使外周血管收縮，約80%～90%進行高壓氧治療的人會在治療期間出現血壓升高。由于高濃度高分壓的氧可刺激主動脈和頸動脈體，直接或反射性興奮迷走神經，降低心肌自律細胞的自律性，因此，健康人在2個絕對大氣壓(2 atmospheres absolute,2ATA)環境下吸純氧，心率會減慢16%～18%。不同疾病患者在高壓氧治療過程中，血壓、心率變化有很大差異[17-23]。

頸段脊髓損傷患者由于損傷平面高，是脊髓損傷中危重癥，除了損傷平面以下的感覺、運動等功能缺失，還會發生自主神經功能障礙所致的血壓、心率變化。低血壓、心率減慢等臨床表現是頸段脊髓損傷患者常見的臨床表現。我們前期的研究表明[24]，高壓氧治療可以使T4以上平面的脊髓損傷患者的血壓升高，但對心率影響不大。

此次我們入選了101例頸段脊髓損傷患者和101例對照進行進一步監測分析，發現A～C級頸段脊髓損傷患者入艙前血壓明顯低于對照組，加壓吸氧后血壓開始明顯上升，峰值位于減壓前，而對照組血壓峰值位于加壓末。與相應對照組相比，隨著吸氧時間延長血壓升高明顯，直至減壓后，血壓逐漸下降。而對照組血壓在加壓時有所上升，但并沒有隨著吸氧時間的延長而繼續升高，整個高壓氧治療過程中，血壓峰值在加壓末，血壓波動不大。但D級頸段脊髓損傷患者血壓波動與對照組(D組)相比差別并不明顯，在高壓氧治療過程中，血壓于加壓后開始上升，吸氧過程血壓無明顯上升，減壓時血壓開始下降，和對照組(D組)血壓波動趨勢相似。其原因在于，正常人具有完善的神經傳導和負反饋機制，在血壓波動時，可以及時調節，使血壓波動不至于過大。而脊髓損傷患者由于交感神經的拮抗作用部分或完全缺失，不能拮抗迷走神經的興奮，不能及時調節血壓的波動，在應激狀態下，會出現血壓波動較大的情況。

ASIA分級不同的頸段脊髓損傷患者在高壓氧治療過程中血壓波動有明顯差異。我們對影響血壓波動的因素進行相關性分析，發現ASIA評分中下肢運動評分與血壓波動呈明顯的負相關，即下肢運動評分越高，血壓波動越小。由此，我們可以推測，由于D級脊髓損傷患者受傷相對較輕，下肢關鍵肌肌力有一半以上都大于3級，所以骨骼肌對血管的擠壓作用使患者常壓下血壓不至于過低；同時也由于大部分脊髓功能保留，對血壓調節起至關重要的作用。

在高壓氧治療過程中，A級和Β級頸段脊髓損傷患者心率變化與其各自對照組差異不明顯。而C級頸段脊髓損傷患者則表現為心率減慢明顯，與對照組比較差異較大。D級脊髓損傷患者基礎心率明顯減慢，在加壓吸氧過程中，與對照組比較，心率平行下降，變化趨勢與對照組相似，但心率明顯低于對照組。我們試圖探討影響頸段脊髓損傷患者心率的相關因素，但與目前考慮的年齡，病程，ASIA評分中的針刺覺評分、輕觸覺評分、上肢運動評分、下肢運動評分均不相關。目前，尚不能確定D級頸段脊髓損傷患者常壓下心率明顯減慢及在高壓氧治療過程中心率波動的相關因素。我們觀察發現，與A級和Β級脊髓損傷患者相比，D級患者心率慢，推測原因可能與D級患者常壓下血壓比A級和Β級患者血壓高，反射性的心率增快作用不明顯有關。但具體原因還有待進一步探究。

綜上所述，頸段脊髓損傷患者由于其損傷的特殊性，在高壓氧治療過程中心血管系統的變化與非脊髓損傷有很大差別。不同程度損傷患者有其各自特點。A～C級頸段脊髓損傷患者在高壓氧治療過程中血壓波動較大，我們對此應尤其予以關注，以防發生血壓過高等自主神經過反射等不良事件。而D級頸段脊髓損傷患者的表現則不同，常壓下血壓高于其他三組，加壓后血壓波動不大，但是心率明顯比其他三組慢，入艙前需注意篩查心率、心電圖，加壓吸氧后尤其要監測其心率的變化。

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