腹腔內出血≥600 mL輸卵管妊娠53例報道

馮志娟，段學穎，馮巖巖，葉大風

（北京市海淀醫院婦產科，北京大學第三醫院海淀院區，北京 100080）

異位妊娠是早期妊娠母體死亡的主要原因，95%以上異位妊娠位于輸卵管定義為輸卵管妊娠（tubal pregnancy，TP），腹腔內出血是異位妊娠的主要死亡和致病原因，因此早期診斷和處理TP是改善異位妊娠預后的途徑。由于妊娠試驗和彩色多普勒陰式超聲的廣泛應用，在發達國家多數TP可在破裂前診斷，即早期診斷。但發展中國家，TP仍是早期妊娠主要死亡和致病原因，本文報道腹腔內出血≥600 mL輸卵管妊娠的臨床流行病學特征，以為尋找提高TP早期診斷能力減少大腹腔內出血量TP的發生提供依據。

1 材料與方法

回顧性分析本院婦科2011年1月～2014年10月住院手術探查發現腹腔內出血≥600 ml輸卵管妊娠病例共53例，復習病歷檔案，登記臨床病理參數包括是否京籍、婚姻、流產史、入院時情況、血HCG值、陰式超聲、術中腹腔內出血量、手術方式等，統計同期本院婦科收住院出院診斷為異位妊娠和輸卵管妊娠的病例數和手術治療病例數。

統計方法采用行列表卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用SPSS 13.0統計軟件完成數據統計。

2 結 果

2.1 多量腹腔內出血TP發生比例

2011年1月～2014年10月我院因住院治療出院診斷TP共431例，其中手術治療207例，手術探查發現腹腔內出血≥600 mL共53例，多量腹腔內出血TP發生率占住院TP的12.3%，占手術治療TP的26.4%。

2.2 一般臨床特征

53例腹腔內出血TP年齡分布17～42歲；其中94.3%（50/53）為非京籍婦女；有工作49.0（26/53）狀況，無工作51.0（27/53）；已婚56.6%（30/53），未婚41.5%（22/53），離異1例；已生育37.7%（20/53），未生育62.3%（33/53），45.3%（24/53）有人工流產史，其中11例為未生育，首次妊娠即為TP的39.6%（21/53）；60.4%（32/53）病例未避孕，采用避孕套18.8%（10/53），服用緊急避孕藥13.2%（7/53），使用宮內節育器5.7%（3/53），1例絕育。在可統計的TP高危因素中，TP史、不孕史和剖宮產史各占3.8%（2/53），盆腔炎史1.9%（1/53）。

2.3 臨床特征

100%（53/53）均有腹痛，其中98.1%（52/53）有停經史，停經天數32-79天，84.9%（ 45/53）有陰道流血，1例無停經和陰道流血而以下腹痛就診；住院前就診史26.4%（14/53），其中外院就診18.9%（10/53），本院就診7.6%（4/53）；以入院時休克指數≥1為標準，出現血液動力學改變41.5%（22/53）；查體移動性濁音可疑13.2%（7/53）、陽性49.1%（26/53）。

2.4 手術探查和病理結果

94.4%（50/53）病例行急診手術，腹腔鏡手術32.0%（16/50），1例腹腔鏡轉開腹歸入開腹組，原因是置鏡完畢后突發血液動力學改變。開腹手術68.0%（34/50）。

表1 腹腔內出血量與手術及血HCG值關系

3 討 論

3.1 腹腔內出血TP的臨床特征

近20年已積累關于EP流行病學、危險因素和診斷不少信息，但是仍有許多需要進一步探討的問題。在發達國家，關注點已從早期診斷和更好接觸到服務轉移到進一步生育功能保留、婦女對治療的個體意愿和費用考慮上。由于超聲技術和HCG試驗進步，TP診斷更容易。發達國家有建立國家或協會水平的循證處理指南，多數TP可在破裂前獲得診斷，但在發展中國家TP仍對母體有潛在生命危險。發現腹腔內多量出血TP病人特征為：（1）多數為流動人口、未生育和未避孕者；（2）除1例以腹痛為首發癥狀外，所有病例在出現腹痛前均有陰道流血和/或停經；（3）術前僅34例進行陰式超聲檢查，17例經腹腔和后穹窿穿刺診斷；（4）有部分病例就診時出現血液動力學改變，開腹手術和輸卵管切除手術率高，多數病人進行輸血；（5）腹腔內出血量與開腹手術率、保留輸卵管率和破裂發生有關；（6）腹腔內出血量與血hCG值有關，但低血hCG也可導致腹腔內出血；（7）除破裂外，流產也是導致腹腔內出血原因。

3.2 腹腔內出血TP的預防

腹腔內出血是TP致死和致病的主要原因，腹腔內出血有不同原因、臨床表現和轉歸。TP破裂是腹腔內出血的主要原因，對預示TP破裂因素探索可改善TP不良轉歸。我們對腹腔內出血≥600 mLTP回顧性病例分析發現這組病例開腹手術率高，保留輸卵管手術率低，近90%病例需要輸血，雖然，無死亡和治療相關并發癥，但是，其仍是TP主要致病因素。已有一些研究探索預示TP破裂的因素，包括超聲發現、血HCG值等，但是未能發現理想的預防TP破裂的方法。從我們這組病例發現多量腹腔內出血TP發生在非計劃生育人群中多，部分病例有高危因素，幾乎所有病例均有停經和/或陰道流血，其中少數病例有就診史，提示通過健康教育提高具有高危因素和出現相關癥狀患者接近健康服務，可能有益改善TP早期診斷。腹腔內出血TP仍不少見，其仍是TP致病的主要原因，TP腹腔內出血可由于TP或流產導致，目前未能定義預示因素，通過健康教育、提高服務質量可減少TP發生和致病，需要提示適合國情的TP早期診斷臨床路徑。

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