支付方式改革推動醫療機構轉變運行機制的作用和條件分析

顧雪非 向國春 劉小青 李婷婷 徐 楠

（1國家衛生計生委衛生發展研究中心 北京 100191；2南方醫科大學衛生管理學院 廣州 510515；3天津財經大學經濟學院 天津 300222）

1 新形勢下支付方式改革的意義

在健康中國戰略和深化醫改的新形勢下，2017年，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱《指導意見》），提出的改革指導思想除了“激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力”，還包括“引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展”。文件精神是對我國基本醫療保障制度已實現全民覆蓋、醫?；鹬Ц冻蔀獒t療機構收入主要來源的基本背景的及時回應，醫保制度設計將會對醫療衛生資源配置產生巨大影響。醫保支付制度對家庭醫生簽約、慢病管理、健康管理的支持，預示我國醫療保險制度的功能已經突破了傳統保險的范疇，延伸到健康管理領域，使醫療保障逐步向“健康保障”過渡。

對于醫療機構而言，支付方式改革的意義是深遠的。通過微觀層面支付標準的明確，中觀層面支付方式的改革，宏觀層面總額預算付費的實施，全面系統的醫保支付方式改革所預期改變的，不僅僅是遏制醫療費用快速增長的問題，還是提升醫療服務“價值”的問題，更是優化醫療資源配置、使醫療機構的運行真正服務于健康目標的問題。在“三醫聯動”的共識下，醫保支付方式改革是醫療和醫藥改革的催化劑。

圖1 支付方式改革對醫院運行機制的影響機理

2 支付方式改革對醫療機構運行機制的影響分析

2.1 支付方式影響醫療機構運行機制的基本原理

醫保支付方式主要有按項目付費（Fee for service,FFS）、按人頭付費、按病種付費（包括DRGs）、按床日付費、總額預算付費等[1]，其中按項目付費，在付費機制上表現為“先消費，后買單”；后者則都屬于總額預算付費，在付費機制上表現為“先付費，后消費”。國際范圍內，支付方式改革的基本趨勢是將按項目付費轉變為總額預算付費支付方式，然而，單一預付制支付方式并不是完美的，也會存在不良的激勵結果。因此，在我國提倡復合型支付方式，在國外也出現了輔助性的支付方式以保證總額預算付費實現預期的控費提質效果，如基于醫療事件的支付方式（episode-based payment）、績效付費（Pay for performance,P4P）、附加支付（add-on payment）、基于人群付費（population-based payment）[2]等等，反映了支付方式改革越來越注重醫療服務對健康水平的貢獻，而非局限于當期疾病治療的效果。

對于醫療機構，總額預算付費與其他付費方式相比，主要通過改變成本和收益的關系來對醫療機構形成相應激勵（見圖1）。

按項目付費使得醫療機構的收入總額直接與所提供醫療服務的數量和價格相關，在既定價格下，提供醫療服務的數量越多，醫療機構所獲得醫保支付越多，進而收益越大。一般而言，醫療質量會因醫療機構臨床操作不受費用限制而得到一定程度地有效保證（當然，過多醫療服務的提供，不一定能保證較高的醫療質量）。由于信息不對稱，患者的醫療需求更多依賴醫療機構，而醫療機構提供服務的費用及患者可能面臨的經濟風險多由醫療保險（即第三方付費者）承擔；在“自己點菜，他人結賬”的模式下，患者對費用和經濟風險的警惕性降低，醫療機構獲得了增加醫療服務量的激勵，即所謂的“供方誘導需求（supplier-induce demand）”。因此，按服務項目付費簡單易行，但缺點也十分明顯，即難以控制成本。在醫療服務供給不足的情況下，按項目付費有利于鼓勵醫療機構積極提供服務，發展新業務。歷史上，按項目付費曾經對提高我國醫療服務供給能力發揮了重要作用；但近些年在醫療服務價格扭曲，公立醫院實行差額補償的情況下，醫療機構為維持正常運轉，大處方、大檢查等過度醫療現象普遍存在，也是按項目付費的一個負面作用。

總額預算付費意在對按項目付費弊端進行糾正，對各種服務項目的“打包”預付，將一定時期內醫保支付給醫療機構的費用按照一定標準固定化，使得醫療機構的收益不隨提供醫療服務數量的增長而增長，而是隨總成本的降低而增加。因此，在預先設定的支付標準下，醫療機構必須有效控制成本，減少不必要的服務才能獲取合理收益?？傤~預算付費切斷了醫療服務提供者的收入與服務量、治療疾病種類及其復雜程度之間的聯系，因而賦予管理者更大的資金分配自由，激勵醫療機構有效使用資源、控制成本。按人頭付費切斷了支付費用與醫療服務數量之間的聯系，并將費用責任轉向了醫生[3]，因此也被認為可以激勵醫療服務提供者提高效率。按病種付費主要激勵醫療機構控制每個病種的費用，促使醫療機構為了提高競爭力而提高醫療質量。

2.2 支付方式改革影響醫療機構運行機制的途徑

隨著醫改的深入推進，我國醫療機構的主要收入由醫療收入和藥品收入轉變為醫療收入，兩者所占的比例發生了很大變化。從醫療服務籌資來源看，轉變為醫保支付和患者個人付費，其中醫保部分所占的比例越來越大[4]。因此，醫保對醫療服務的支付將成為醫療機構收入的最重要來源。支付方式作為發揮醫保基礎性作用的核心機制，就是通過不同支付方式所產生的直接或者間接激勵，與其他政策和臨床路徑等技術支持一起共同作用，影響醫務人員的行為，促進醫療衛生機構內部管理制度改革并提高效率[5]。最終實現醫療衛生服務購買方、提供方和參保人員三方共贏（見圖2）。

圖2 支付方式改革的預期和非預期結果

如果從宏觀層面說，不同的機制會影響衛生領域的資源配置效率和技術效率[6]的話，那么從微觀層面講，不同支付方式的設置也會影響一個醫療機構內部的技術效率和資源配置效率。而支付方式改革對醫療機構技術效率的影響主要通過改變醫療機構和醫生的行為來實現，對醫療機構內部資源配置效率的影響主要通過改變醫療機構運營管理模式來實現。

2.2.1 激勵醫療機構關注醫療質量

有研究發現，我國醫療服務供給者的行為模式是“收益極大化”[6]。從按項目付費向總額預算付費的改革，傳達給醫療機構的直接信息是控制醫療費用。在“收益極大化”假設成立的條件下，醫療機構首選的措施是控制成本，以最大限度實現高收益，而這正好為單一總額預算付費弊端的產生創造了前提：在DRG付費方式下，醫院可能傾向于將病人轉移至支付標準偏高的 DRG組，而對于確實高風險的病人則不納入臨床路徑[7]。在總額預算付費下，在期末余額不足時，醫療機構可能會挑選病人，或推諉重患，而更傾向于收治自費病人。這些行為都不利于整體醫療質量的提升，也有礙健康目標的實現。而目前和將來我國采用的復合型支付方式，以及以按績效付費和基于風險調整的新型支付方式的組合，將激勵醫療機構不僅著重于控制醫療費用，還應關注醫療質量的提升；不僅關注醫療服務項目數量的減少以降低成本，還應關注單位服務量所產生的健康結果。

2.2.2 引導醫生關注醫療價值

作為醫療服務的主要行為人，醫生對于醫療機構總體醫療服務質量有著直接的貢獻。然而，醫生作為醫療機構的雇員，按照委托—代理理論，二者之間存在信息不對稱，因而醫生與醫療機構存在著不完全一致的利益訴求。因此，即便支付制度解決了醫院逐利的動機，卻沒有解決醫生的動機，也可能帶來不良的激勵結果。在我國，由于醫生非正式收入的普遍存在，對醫療機構的補償機制與醫生的收入之間可能存在矛盾，對醫院“結余歸己”的激勵機制可能并未促使醫生合理提供服務，從而使支付方式改革的效果大打折扣[5]。所以，我國復合型支付方式組合的實施將透過醫院管理延伸至醫生，激勵醫生關注醫療價值，即提供適宜技術、適量服務，保證質量，更多圍繞患者疾病的改善和健康狀態的可持續。只有以此作為醫生收入的主要依據，醫療機構的技術效率才能真正提高，支付方式改革的實質意義也才得以達成。

2.2.3 促使醫療機構優化管理模式

醫療機構優化管理模式的核心是實現機構內部的資源配置效率。支付方式改革要激勵醫療機構既關注醫療費用控制，又關注醫療質量提升，客觀上要求醫療機構在服務項目配置、資本配置、醫院與醫生收入分配三個方面實現優化。

在服務項目配置方面，總額預算付費下醫保支付標準與疾病分組、打包方式及大小等因素關聯，而與住院期間的實際花費無關，激勵醫療機構必須通過優化流程，刪減不必要的服務項目，如盡量用常規檢查項目代替大型設備檢查，縮短住院床日，實現控制醫療費用的目的。同時，藥品零差率和支付方式改革后，藥品不但不能帶來收入反而變成了醫院的成本，醫療機構將更有動力追求購買廉價質優藥，從原來的“多開貴藥”轉變為“少開貴藥”，進而提高醫療機構的凈收益[8]。

在資本配置方面，打包付費的實施，勢必導致有些科室由“賺錢”科室變成“成本”科室，醫療機構的人員構成將在醫療機構逐步出現分流，院區、科室、設備、床位等將面臨逐步調整，進而提高醫療機構的運行效率。在一個區域的醫療服務體系內，支付方式改革也將促使醫療機構與其他醫療機構分工協作，提高整體服務效率，應對更高的費用風險。如按人頭付費或區域內總額預付，將促使醫療機構合理配置資本，與其他各級各類醫療機構逐步形成一個連續、整合的醫療服務體系。

在醫院和醫生收入分配方面，支付方式改革要實現健康目標，必須保證與醫生激勵機制有效協同，只有實現醫療機構和醫生的“激勵相容”，才能真正轉變公立醫院的運行機制[9]。因此，改革和完善醫生的薪酬制度，使支付方式的激勵機制傳導至醫生，也是醫療機構優化管理模式的重要內容。

3 支付方式改革有效推動醫療機構運行機制的基礎條件

支付方式改革具有很強的系統性，要有效激勵醫療機構轉變運行機制，與健康中國戰略目標相符合，并不是一蹴而就的，還需要一些基礎條件。

3.1 醫院具備自主管理分配權

支付方式改革要有效發揮作用，要求醫療機構擁有相當的自主權，包括績效分配權、人事權、內部科室設置權、采購權等，這些微觀層面的自主經營管理權，也是現代醫院管理制度的特征之一。比如，總額預算付費下醫院需追求成本最小化，而成本最小化所產生的績效結果，必須要反映到薪酬分配制度中，才能完成對醫療機構和醫生激勵的一致性，實現“激勵相容”。

3.2 多重機制協同推進

從長遠來看，以疾病治療為中心的籌資和支付體系效率低下，不可持續；而提升健康水平并縮減人群間的差異，才是醫改的終極目標[10]。支付方式改革推動醫療機構轉變運行機制，必須聚焦健康理念，協同推進各種機制，為醫療機構將治理重點從單純控費向質量提升轉變創造條件：第一，支付方式改革與醫生薪酬制度改革保持協同，實現醫療機構與醫生的“激勵相容”；第二，控醫療服務供方與控需方保持協同，引導患者合理就醫和形成健康的生活方式；第三，住院部門與門診部門的支付方式改革進程協同，消除醫療機構的風險轉移行為；第四，不同層級醫療機構間業務開展加強協同，向城鄉居民提供連續性、個性化、覆蓋全生命周期的健康服務。

3.3 多元支付方式組合指向“價值”

支付制度改革的大趨勢是以服務量為基礎轉向關注“價值”，即效率、質量、健康結果、患者體驗等，這與健康問題已經成為國際性關切，以及支付方式改革本身在國內外受到廣泛關注緊密相連。越來越多的國家認識到，在全球醫療費用快速上漲的背景下，只關注如何控制費用的問題顯然不能根本解決問題，還應該關注國民的健康需求是否真正得到滿足。

事實上，有關支付方式改革的探索遠未結束，隨著健康理念的廣泛傳播和深刻解讀，支付方式改革越來越注重醫療服務對健康水平的貢獻，而非局限于當期疾病治療的效果。如附加支付方式鼓勵醫療機構（或醫務人員）合作，可為我國建立整合型醫療服務體系提供思路；基于醫療事件的支付方式，例如整合了某種疾病急性期和康復期階段，可有利于提高我國慢性病患者的醫療體驗和探索治療效果的路徑；而基于人群的付費（有風險調整，不同于按人頭付費）則將一定社區范圍內的人口健康作為激勵的重要目的，可為我們宏觀層面把握地區居民的健康狀況、評估醫療機構的醫療服務價值提供幫助。

對于我國的支付方式改革，如果在原有的復合型支付方式改革探索中，加入以上新型支付方式的運用，可能更有利于引導我國醫療機構在職能定位、運行機制和服務導向上的轉變。

3.4 規范完善的技術做基礎

支付方式改革推進醫療機構運行機制的轉變，支付方式本身必須有得以實施的技術支撐。例如，費率（支付標準）的制定尤為關鍵，它的科學合理決定了改革的成敗。而推行按病種付費，需要加快制定醫療服務項目技術規范，實現全國范圍內醫療服務項目名稱和內涵的統一。要逐步統一疾病分類編碼、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準。對醫療服務的監測、醫療質量的評價都需要技術標準，同時也需要有強大的信息系統支撐。

3.5 其他配套條件

應盡快建立健全基層首診制、分級診療制和雙向轉診機制，通過合理的制度安排來促進各醫療機構之間的分工協作，并形成一個連續、整合的醫療服務體系。

醫保經辦機構還要加大對醫療質量的監管，將醫保費用支付與醫療質量、服務效率和患者滿意度等要素掛鉤的做法值得借鑒[11]。如臺灣地區全民健保在實施總額預算后，注重醫療服務審查、品質監控及醫療品質資訊公開等，以鼓勵醫院提高醫療品質，并通過行政監控、經濟激勵等多重措施，保障醫療質量也取得良好的效果[12]。

[1]常文虎.醫療服務支付方式的選擇和管理[M].北京：人民衛生出版社，2011.

[2]OECD.Better Ways to Pay for Health Care,OECD Health Policy Studies,OECD Publishing,Paris[EB/OL].http://dx.doi.org/10.1787/9789264258211-en.2016.

[3]Allard M,Jelovac I,Léger P.Treatment and referral decisions under different physician payment mechanisms[J].Journal of Health Economics 30,2011: 880-893.

[4]顧雪非,向國春,李婷婷,毛正中.新醫改對農村醫療機構補償機制的影響[J].衛生經濟研究,2013,(05):14-17.

[5]顧雪非,向國春,李婷婷,周曉爽,毛正中.農村醫療機構補償機制轉變對供方的影響[J].衛生經濟研究,2013,(05):18-22.

[6]毛正中,顧雪非,向國春,李婷婷,周曉爽.我國農村基層醫療衛生機構的補償問題[J].衛生經濟研究,2012(05): 50-52.

[7]呂軍,王穎,孫梅,勵曉紅,萇鳳水,高解春,湯善健,郝模.徹底扭轉醫療機構扭曲的補償機制:“總額預算+按服務單元付費”組合支付方式預期效果之二[J].中國衛生資源,2011,14(01):23-24.

[8]王巒,荊麗梅,梁鴻,婁繼權,崔欣.醫保支付方式影響醫療機構經濟運行的機理探討[J].中國衛生經濟,2013,32(05):39-42.

[9]顧雪非.把正向激勵傳導給醫生[N].健康報,2017-08-07(005).

[10]顧雪非.從“醫療保障”向“健康保障”轉型[N].人民日報,2016-08-19(005).

[11]Roland M，Guthrie B，Thomé D C.Primary Medical Care in the United Kingdom[J].The Journal of the American Board of Family Medicine,2012,25(Suppl1): s6-s11.

[12]王超群，顧雪非.臺灣地區全民健康保險總額預算制度：運行機制及啟示[J].中國衛生政策研究，2014,7(3):49-57.

隨著我國進入全民醫保時代，參保人群占醫院服務對象的比例越來越高直至全部，包括政府預算尤其醫保補償在內的公共籌資逐步占到醫院成本補償的主要部分，醫保支付即將或者已經成為醫院補償的主要來源。相應地，醫療費用控制的最佳路徑選擇取向，理應針對醫療服務供方來構建與實施，才可能取得顯著成效。各國衛生改革已充分認識到這個問題，從供方采取具有成本抑制導向的支付制度改革，并把供方支付制度改革作為引領醫療改革的關鍵政策。醫保支付制度改革的目的，在于構建適宜的激勵和約束機制，促使醫院或醫生自行調整醫療服務行為，從而達到醫療成本控制的目的。因此，醫保支付制度改革意在重塑醫療資源配置機制，以醫保支付為主導，將醫療資源配置引向符合基本醫保制度保障方向，這是全民醫保體制下必然會發生的改變，而全民醫保為重塑醫療資源配置機制奠定了基礎，關鍵是如何發揮醫保購買服務這一核心利益機制的作用。