某院次均住院費用結構變動度分析

李中凱 潘 雯 廖祖達 常 青 朱 鈞

（1新疆維吾爾自治區人民醫院 烏魯木齊 830001；2復旦大學附屬華山醫院 上海 200040）

隨著醫療衛生體制改革的不斷推進和深化，醫療保險制度全覆蓋，人民的就醫條件大為改善，各醫院間的競爭也日趨激烈，綜合醫院如何在醫療市場競爭中爭取較大份額是當前面臨的重要問題[1]。醫院需要以精湛的醫療技術、過硬的醫療質量和良好的服務態度吸引患者，不斷加強優質醫療資源供給，達到醫療費用控制與療效最優。本文對新疆某自治區級醫院近6年來患者次均住院費用的結構變化趨勢進行分析，以緩解患者的疾病經濟負擔，為控制住院患者的醫療費用提供科學依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據資料來源于新疆某自治區級綜合醫院報表管理系統，調取2011-2016年發生的住院信息共計60965條，計算次均住院費用。住院醫療費用包括的項目有：床位費、護理費、化驗費、檢查費、手術費、治療費、藥品費、特殊材料費、其他費用等。

1.2 研究方法

采用結構變動度分析法來分析2011-2016年新疆某自治區級醫院次均住院費用的結構變動情況，該方法包括三項：結構變動度（DSV）、結構變動值（VSV）、結構變動貢獻率，其計算方法和表達含義如下：

結構變動度最早用于居民消費結構的分析[2]，結構變動度分析法能夠綜合表達費用內部結構的構成變化，反映醫療費用結構變化的總體特征[3]。結構變動度是事物的各構成比在某一時期期末值與期初值絕對差的綜合，可以反映費用內部各結構在該時期的綜合變化情況。表達式為：DSV =Σ|Xi1-Xi0|[4]。

結構變動值是事物的各構成比在某一時期期末值與期初值之差，結構變動值越大，表明期間費用的結構變動程度越大，結構變動值的符號反映了各費用組成部分的構成比在比較期間的變化方向，當VSV＞0時稱結構變動方向為正向變動，說明某明細費用項目占總醫療費用的比重較期初增加；當VSV＜0時稱結構變動方向為負向變動，則比重較期初減少。表達式為：VSV=Xi1-Xi0。

表1 2011-2016年次均住院費用結構變動值（VSV）及變動度（DSV）情況

結構變動貢獻率是各明細費用項目結構變動值的絕對值在結構變動度中所占的比重，數值在0-100%之間波動，反映了各明細費用的構成比對總體結構變動程度影響的大小，比單純采用構成比的描述方法提供了更多的動態信息。表達式為：結構變動貢獻率 =|Xi1-Xi0|/DSV×100%，表示第i項醫療費用對結構變動影響的大小[5]。

其中，i表示明細費用項目序列號；0表示期初；1表示期末；Xi1表示期末第i項明細費用占總醫療費用構成比（%）；Xi0為期初第i項明細費用占總醫療費用構成比（%）。

2 結果與分析

2.1 次均住院費用結構變動度和變動值

由表1可以看出，2011-2016年次均住院費用結構變動度波動為24.05%，年均結構變動度為4.01%。從2014年開始，結構變動值縮小，說明住院費用結構變動開始趨向緩和。2013-2014年間的次均住院費用結構變動度最大，達到21.50%；2015-2016年間的次均住院費用結構變動度最小，僅為2.48%；次均住院費用結構變動度最大值是最小值的8.67倍。2011-2016年次均住院費用構成中結構變動方向為正向的項目有：化驗費、檢查費、藥品費、手術費，說明此四項在次均住院費用結構中所占的比例處于上升態勢；負向變動的項目有床位費、護理費、治療費、特殊材料費和其他費，說明此五項在次均住院費用結構中所占的比例處于下降趨勢。

2.2 次均住院費用結構變動貢獻率

以計算2011-2012年期間的藥品費對次均住院費用結構變動貢獻率為例，結構變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%=|-4.70|/11.13×100%=42.22%。從表2可以看出，2011-2016年度各項明細費用對次均住院費用的結構變動貢獻率有差異，2011-2012年、2012-2013年結構變動貢獻率最大的是藥品費和化驗費；2013-2014年、2015-2016年結構變動貢獻率最大的是藥品費和特殊材料費；2014-2015年結構變動貢獻率最大的是藥品費和治療費；2011-2016年影響次均住院費用結構變動的主要項目為藥品費、化驗費、特殊材料費，此三項累計貢獻率為78.74%。2011-2016年能夠體現醫務人員技術價值的項目包括護理費、治療費、手術費的貢獻率低，此三項累計貢獻率僅為14.16%。

表2 各項明細費用項目對次均住院費用結構變動貢獻率 (%)

3 討論

3.1 次均住院費用增長的主要因素

藥品費和特殊材料費的結構變動值的絕對值始終保持在次均住院費用各項明細費用的前2位，表明藥品費和特殊材料費的變動是導致次均住院費用結構變動的主要因素。藥品費對次均住院費用的結構變動貢獻率從2014年開始下降，一定程度上說明社保監管部門和醫院對醫生的用藥行為展開的重點稽核行動起到了明顯的效果。特殊材料費的結構變動貢獻率居高不下，主要原因有：第一，隨著科學技術的不斷發展，新技術、新材料、貴重材料等在醫學中廣泛應用；第二，人民對健康需求的不斷提高，但由于醫療行業的特殊性，造成信息的不對稱，大部分參保人員認為選擇貴的材料對治療疾病效果更好，節約醫療費用意識弱，造成了對醫療資源和服務的過度需求，導致次均住院費用增長[6]；第三，在利益的驅動下，部分醫務人員的職業道德欠缺，醫師是利益鏈的重要組成因素[7]，各級醫院需要加強對醫務人員醫德醫風考核，引導醫務人員堅守職業道德，在制度上和源頭上控制醫療活動中道德風險的產生。藥品和特殊材料的合理使用成了醫生比較關注的領域，也是今后醫生在新時代醫療工作中值得思考的焦點問題。

3.2 控制次均住院費用增長的意義

3.2.1 醫保支付方式改革形勢的時代需要

目前新疆實行的醫保付費方式為“總量預算、定額控制、彈性決算”。為了有效控制次均住院費用的增長，必須全面推動醫保支付方式改革，要改變單一的按服務項目付費為多種形式的“打包付費”，采用新的付費單元和新的費率（或支付標準），或它們的組合[8]。積極推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付、按平均定額付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構、醫療機構和藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

3.2.2 緩解人民群眾“看病貴”的時代需要

當前，“看病貴”仍然是政府和社會關注的熱點問題，一個地區次均住院費用的高低就是衡量“看病貴”的重要指標。本文通過運用結構變動度等研究次均住院費用結構，分析醫療費用結構變化的規律和特點，可以有效引導醫務人員在實施醫療診治過程中有針對性地調整費用結構，在新時代主動增強控費意識，為持續緩解人民群眾“看病貴”做出積極貢獻。在確保醫療質量的前提下，嚴格規范醫療行為，通過臨床路徑管理、抗菌藥物專項治理、中成藥濫用監管等舉措更好地規范醫生開具醫囑的“筆”，做到合理用藥、合理診療，為調整和優化醫療費用結構，遏制醫療費用不合理增長提供新的政策依據。

3.3 控制次均住院費用增長的建議

3.3.1 控制藥品和特殊材料費

通過各項明細費用對次均住院費用結構變動貢獻率情況可知，藥品費和特殊材料費是引起次均住院費用結構變動下降的主要因素，此兩項累計貢獻率達到61.08%。由此可知，控制次均住院費用的不合理增長，首先要控制藥品費和特殊材料費的不合理增長。社保經辦機構需要加強對藥品和特殊材料使用的監管，減少無指征用藥、過度醫療、套保騙保等違規醫療行為。衛生行政部門需要將次均住院費用控制作為常態化監管內容，把控費納入醫院考核體系[9]。醫療機構需要加強對醫生的督導和培訓，引入醫保智能審核和監控系統，從過程中監管診療行為的合理性和醫?；鸬暮侠硎褂茫ㄟ^配套管理措施和績效分配政策引導鼓勵醫生根據患者病情合理診療、科學診療和規范化診療。

3.3.2 提高醫護人員技術勞務價值

護理費、治療費、手術費等項目反映了醫護人員的技術勞務價值。通過分析研究結果可知，2011-2016年護理費和治療費呈負向變動，僅手術費呈正向變動，說明醫護人員的技術勞務價值并沒有得到有效體現，并且護理費、治療費和手術費三項對次均住院費用結構變動的累計貢獻率僅為14.16%，所占比例很低。隨著時間的推移，一方面醫務人員就會尋找其他利益增長點，助長了醫療費用的增長[10]；另一方面勢必影響其工作積極性，導致優秀人才的流失[11]。住院費用結構亟待進一步優化，醫院應該適當提高醫護人員的技術勞務價值，特別是提高護理人員技術勞務價值，從而提高醫務人員的工作積極性。

3.3.3 運用醫?？刭M指標有效監管

我國對醫療費用的監管力度還不足，措施也不健全，醫保醫師的控費意識不強，甚至還存在誘導需求現象，患者就醫的“攀高”也會帶來次均住院費用的增長。需要各級醫院應用醫保控費監管工具和引入醫保智能審核系統，制定醫院本土化的醫?？刭M監管指標及評價體系，逐步形成科學、有效的控費機制。按月或按季度公布各臨床科室出院人次納入單病種限額結算占比、臨床路徑入徑率和變異率、門診統籌費用占比、平均住院日等，運用醫?？刭M監管指標，科學合理地考核臨床科室。

3.3.4 核定科室次均住院費用區間

醫院根據各家社保經辦機構在新一年度核定的次均住院費用，以各臨床科室既往醫療數據為參考，科學測算每個科室的次均住院費用系數，核定出各科室的次均住院費用控制區間，同時與各臨床科室簽訂醫保運行協議書，來確保醫院全年實際發生的醫保次均住院費用控制在核定的區間范圍內。醫院控費工作以落實各項醫?？刭M監管指標為導向，調整住院費用結構，年初核定各臨床科室的藥品和材料比例上限，引導臨床科室增加技術性勞動帶來的醫療費用項目，同時提高醫院的業務純收入和醫務人員的技術性收入。

3.3.5 做好醫院控費工作頂層設計

三醫聯動是一個很好的方略，但要找準聯動的著力點。如果我們把醫療、醫保、醫藥比喻為深化醫改的三駕馬車，那么，哪一駕馬車的穩健運行都離不開醫務工作者，三駕馬車的協同聯動更離不開醫務工作者。醫務工作者既是三醫聯動的著力點，更是合理控費的關鍵角色。因此，醫院的合理控費，說到底還是要調動和激發醫務人員的積極性和主動性。這就是國家一再強調的要把醫保對醫療服務的監管從醫療機構延伸到醫務人員的醫療服務行為的意義所在。作為醫院，激發醫務人員合理控費的積極性和創造性，關鍵是要建立和完善績效分配和考核體系，把合理控費的效果與醫務人員的利益聯系起來，鼓勵醫療人員和機構兼顧醫療服務質量與合理經濟效益，讓醫務人員能夠多勞多得、優勞優得，真正體現分配向臨床一線醫務人員傾斜，體現醫務人員的專業技術價值。如果控費效果與醫務人員的利益無關，是很難實現合理控費的。

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