長護保險的理論與實踐研究
——以南通、蘇州、徐州三市的試點為例

胡大洋 闞超杰 方能圓

（江蘇省醫療保險研究會 南京210003）

隨著人口老齡化程度逐步加深，失能人群日益龐大，我國對長期照護的需求不斷增加，建立長期照護保險制度（以下簡稱長護保險）顯得十分迫切。

早在2013年9月，國務院相繼發布第35號和第40號文件，前者提出開發適合老年人的保險產品，后者提出開發長期護理商業險。2014年8月，保險“新國十條”提出開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，發展商業性長期護理保險。2015年，黨的十八屆五中全會進一步強調“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”，并寫入“十三五”規劃中。2016年，人社部出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號），將包括江蘇省南通、蘇州在內的15個城市納入長期照護保險試點城市，正式拉開我國長護保險制度建設的序幕。

上述舉措的出臺，說明我國分別從社會保險和商業保險兩個方面推進長期照護保險體系的建立。

1 長護保險理論研究現狀

1.1 長護保險的概念

長期照護保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供照護服務費用補償的健康保險。這是一種主要負擔老年人的專業護理、家庭護理及其他相關服務項目費用支出的新型保險產品。其側重于提供長期照護保障，有著顯著的產品特點。

1.2 長護保險的模式

根據主要籌資來源不同，全球共有三類長期照護保險制度，一是來源于稅收的福利模式，以奧地利、丹麥和瑞典等國家為代表；二是來源于個人繳費的長期照護商業保險模式，以美國和法國為代表；三是來源于企業繳費的社會保險模式，以德國、日本、韓國和中國臺灣地區為代表(趙曼、韓麗，2015）。

關于中國長護制度的選擇，國內學術界已達成共識（呂國營、韓麗，2014）。中國長護制度應采取保險模式而非福利模式，也不是商保模式。商保以盈利最大化為目標，保費相對高昂，覆蓋面較窄。社保不追求經濟效益，無需核保，采取強制參保方式，覆蓋面更廣。借鑒國際經驗，順從我國已經實施的五大社會保險，長護保險采用社保模式更符我國實際。

2 長護保險與基本醫療保險的區別及銜接

兩者都屬于社會保險，都涉及費用補償，但有區別。長護保險是對參保人因傷殘、慢性病等導致生活無法自理而發生的生活照料護理費用進行經濟補償?；踞t療保險補償的是參保人的疾病治療費用。并且長護保險是長期、連續的醫療照護和慢性病管理，以維持和改善機體功能、提高生命質量、維護生命尊嚴為目的。可見，兩者的時限、地點和目標均不同。

長護保險與醫療保險的銜接有著較好的可行性。首先，隨著社會發展，人們消費能力逐步增強。失能人員照護服務的消費意識和消費需求相應提高。其次，人社部門在基本醫療保險的經辦、管理中已累積了豐富的經驗。另外，長護保險的籌資機制可由個人、單位及政府共同負擔，可充分利用個人賬戶的沉淀資金。最后，可充分整合社區衛生服務中心、基層醫院的衛生資源，拓展社區功能，提供失能照護服務，逐漸建立以家庭為重點、社區為依托和專業照護機構為支持的照護服務體系。隨著全科醫學的發展，全科醫生數量增加，也為老年照護服務提供了人力資源。以江蘇省為例，截至2016年底，全省建成護理型養老床位15.8萬張，占養老機構床位總數的35.1%；建成老年護理院98家，為全國最多。

3 江蘇省長護保險的實踐探索

3.1 總體概況

江蘇省是開展長護保險工作最早的地區之一。南通和蘇州兩市作為國家試點城市，分別于2015年10月和2017年6月出臺文件實施長護保險。徐州市于2017年5月出臺《基本照護保險實施細則》《服務機構管理辦法》。

以下從五大方面比較分析南通、蘇州、徐州三市的政策設計。

表1 三市保障人群和統籌層次

表2 三市籌資標準和籌資結構

3.1.1 保障人群和統籌層次

從保障人群來看，南通、蘇州和徐州保障人群類似，都是城鎮職工醫療保險和居民醫療保險參保人員。從統籌層次來看，蘇州市沒有市區范圍的限制（見表1）。

3.1.2 籌資標準和構成

三市的籌資方式相同，均由個人繳費、政府補助和醫保統籌基金組成?；I資標準大體為居民人均可支配收入的0.3%~0.35%（見表2）。

3.1.3 保障內容

三個城市的保障內容類似，均將長期照護保險與醫療、工傷、生育等社會保險加以區分，與其它社會保險有明確的責任界限（見表3）。

3.1.4 付費方式、待遇水平

南通市按床日定額支付，不同的機構待遇水平不同；蘇州市按床日包干管理，按評估等級、護理服務形式來確定結算標準；徐州市明確各“服務包”的項目清單、服務標準、服務規范及基金支付標準（見表4）。

表3 三市保障內容（包括待遇享受條件、排除標準）

表4 三市付費方式和待遇水平、結算標準

3.1.5人員的資格條件、認定程序

南通參照Barthel量表將失能人員分為重度（40分以下）、中度（40-50分），采取預先篩選模式。徐州依據《老年人能力評估》為標準，經辦機構收到申請材料，進行材料審核，由2名以上（含2名）專家進行現場鑒定、走訪調查，60日內作出鑒定結論，公示7天，若有異議，可進行復核鑒定。兩市評價主體均為勞動能力鑒定相關機構。

3.2 南通的特點與優勢

南通市作為江蘇省最早試點長護保險的城市，經過兩年多的實踐，積累了許多經驗、形成了很多優勢，其模式值得進一步研究。

3.2.1 獨立險種設計

長期照護保險制度設計的定位在于建立新的獨立的社會保險制度，解決失能人員的長期照護，以提高其生活質量為目的。長護保險管理和運行機制運用醫療保險的現有框架，但并不依附于基本醫療保險，與基本醫保相對獨立、相互銜接。

3.2.2 全民保障覆蓋

全民覆蓋主要體現在三個方面。（1）參保對象的全覆蓋：參加職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的參保者；（2）城鄉一體化推進：南通2010年已經實現了醫保的一體化，長護保險仍然堅持這項原則；（3）重度失能人員全覆蓋：重度失能人員為優先保障對象。

3.2.3 多元籌資渠道

籌資堅持政府責任和社會統籌共濟，但也強調個人的社會責任，關注基金的可持續發展?；鹬饕獊碓从谡a助、醫保統籌基金、個人繳納和福利公益金四部分。

3.2.4 多樣服務內容

既包括醫療護理和生活照料等實物支付，也包括以現金支付鼓勵居家護理，鼓勵親情互助。

3.2.5 標準化的支付待遇，定額化的結算方式

（1）低起點，逐步推進。按照現行規定，協議護理機構按每人每天36元，協議養老機構按每人每天25元，協議機構居家按每人每月1200元。對于符合條件的保障對象來說，從三種服務方式中任選一種，符合照護保險低點低、逐步推進的實施原則。

（2）滿足多樣化需求，結算方式簡單易行。根據南通市老年人口特點，提供多種形式的照護服務，既包括醫療護理和生活照料等實物給付，也鼓勵親友互助，推動居家護理方式，也有現金給付方式。采用按床日定額結算，這種方式便于控制風險。傳統的按項目付費方式下，由于基本醫療保險藥品目錄和醫用材料目錄內產品種類繁多，稽核難度大，不利于風險控制，采用按床日定額支付，操作簡便。

(3)政策認知度高，具有可持續性。按項目付費方式，老百姓難以知道哪些項目是合理的，容易產生誘導需求。按床日定額結算，每天的費用固定，避免了其它不合理的消費，容易控制入住機構的總預算，政策認知度高，可增加保險續費的依從性和利用的可持續性。

3.2.6 社會化經辦管理

政府通過購買服務方式引入第三方參與經辦服務，探索委托有資質的第三方參與經辦，提高基金使用效率和工作效能。應該實行“運行風險共擔，保險事務共辦，管理費率固定，年度考核退出”的第三方經辦模式，加強對第三方經辦的管理、建立評定審核機制，監督各環節，確保基金安全。

3.3 推廣南通模式可能遇到的問題

3.3.1 各地區缺少科學可操作的等級評估標準

目前各地失能（失智）等級評定標準、相應的護理等級標準、相應的長護保險支付標準等均不統一，不利于各地長護保險的實施。

3.3.2 嚴重缺少專業的護理人員

以南京為例，2014年南京常住人口800多萬，護士只有2萬多人，許多醫院護士臨床工作壓力已經非常大，很難再有精力上門為老人服務。根據最近一次對淮安、常州、鹽城、南京、南通、徐州、泰州、蘇州、宿遷9個城市的11家開展長期照護的醫養結合型養老院（護理院）的數據調查，護理人員平均年齡54歲，最大的72歲，50%以上是小學以下文化程度，最高工資為4200元，最低工資為1300元，大部分沒有經過專門的培訓，而且護理人員流動性較大。

3.3.3 部分地方財政困難，又抵制長護保險，積極性不高

各地區長護資金來源不同，但明確政府責任，加大政府投入是必不可少的。同時在一些地區醫?；鹗詹坏种б矊⒂绊戦L護保險的推廣實施。

3.3.4 試點地區都是全民參保，受益面小，制度的可持續性差

就當前試點情況來看，長護保險采取的是社會保險的做法，全面參保籌集基金。但長護保險目前主要的保障對象是失能人員，因此受益人的比例很低，并不能滿足眾多的需求，政策的可持續性值得探究。

4 政策建議

4.1 建立獨立的社會保險險種

長護保險跟其他保險相比有著獨特的體系、框架和機制，因此不能完全用醫保的思維來研究長護保險問題。長護保險依從于醫療保險，但又必須有相對的獨立性，需要建立具有中國特色的長護保險理論體系框架，建設獨立的長護保險制度。

4.2 堅持多渠道籌資機制

穩定的籌資機制是長護保險制度的生命，是社保責任體系的重要構架內容。政府責任是長護保險制度長期可持續健康運行的基礎，但也要重視個人和家庭的責任，每一個人都必須為自己的健康承擔責任。

4.3 抓緊建立標準體系

標準體系建設是長護保險制度的重要支撐，包括失能（失智）等級評定標準、相應的護理等級標準、長護保險支付標準等。根據失能等級，將護理等級進一步細分，使服務更精準，支付更合理。標準的制定不能一蹴而就，可以先將國際上通用的標準中國化，然后在實行過程中根據各地特點逐步完善。

4.4 引入市場競爭機制

長護保險引入商保，僅讓其參與經辦是不夠的，要通過市場引導形成一個多元的、具有競爭性的服務體系。放開對營利性護理服務供應商的市場準入限制，鼓勵服務提供商之間市場化競爭，開展談判，努力實現控制基金預算的目的。

4.5 加快建立法律制度

從德國和日本長護保險的發展歷史來看，實施長護保險都是基于相應的法律條款。因此，加快長護保險立法工作，以法律的形式將政策依據確定下來，有助于長護保險制度建設和穩步運行。

[1]張昀.日本長期護理保險制度及其借鑒研究[D].吉林大學,2016.

[2]趙曼,韓麗.長期護理保險制度的選擇:一個研究綜述[J].中國人口科學,2015(01):97-105.