肛瘺掛線術與肛瘺切除術在治療低位單純性肛瘺中的效果對比

蔡浩武，陳志明，王紅旭

(廣東省英德市人民醫院普外科，廣東 英德 513000)

肛門直腸隱窩處腺體分泌潤滑液促進排便，在炎性反應等綜合原因刺激下發炎，形成膿腫，膿腫破潰、流出，在肛管直通外界皮膚處形成肛瘺[1]。肛瘺無法自愈，嚴重影響患者正常生活，需要手術治療。其中肛瘺多發低位肛瘺，手術方式目前臨床有肛瘺掛線術與切除術兩種手術方案，為予單純性低位肛瘺患者提供更優質的手術方案，選取我院近期行手術治療患者69例進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取在我院2014年2月～2017年10月收治的69例低位單純性肛瘺患者，其中實施掛線術41例為掛線組，病程1.2～35.0個月，年齡18～66歲，平均(35.8±12.8)歲；另28例實施切除術為切除組，病程1.4～29.0個月，年齡17～61歲，平均(34.9±11.8)歲。對比兩組資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合低位單純性肛瘺診斷；②要求手術治療；③可耐受麻醉；④可配合術后換藥。排除標準：①凝血功能障礙；②瘢痕體質；③對手術或麻醉不耐受；④臨床資料不完整；⑤精神異常者。

1.2治療方法：兩組均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或骶管麻醉，取左側臥位或截石位或折刀位。

1.2.1掛線組：沿瘺管走向從外口緩慢插入探針，內口穿出，將探頭端彎曲，從肛門口拉出。將帶有橡皮筋的粗絲線綁在探針頭上，然后將探針連同橡皮筋由內向外拉出，用橡皮筋貫通瘺管。切開瘺管內外口之間的皮膚組織。提起拉緊橡皮筋緊貼肌肉組織將其鉗夾，在血管鉗下方用粗絲線雙重結扎橡皮筋。然后松開血管鉗。術后每天坐浴換藥。

1.2.2切除術組：依掛線組方法從外口插入探針，內口穿出，評估瘺管走向與括約肌關系，然后完成瘺管全層切開。必要時，采取注射亞甲藍明確內口。切開后，刮除瘺管壁壞死和肉芽組織。電刀切除全部瘺管壁、內口及瘺管周圍所有瘢痕組織。使創口完全敞開，修整創面皮膚，要求寬度等于或略大于深度，徹底止血。部分肛瘺可切口Ⅰ期縫合。術畢在切口填塞凡士林紗布，覆蓋紗布。每天高錳酸鉀坐浴，換藥。

1.3評價標準[2]：記錄兩組患者住院時間、愈合時間、并發癥(包括切口感染、長期不愈合、瘢痕愈合、肛門變形、肛門狹窄、排便失禁等)與復發率(術后隨訪3～6個月，統計患者從出院至隨訪期末發生復發例數)

2 結果

掛線組出現1例復發，瘢痕處硬結。切除組1例復發。切除組疤痕疼痛3例，2例部分縫合后感染。1例肛門皮膚缺損。兩組患者住院時間、愈合時間、并發癥與復發率比較，掛線組愈合時間均大于切除組，掛線組術后并發癥發生率少于切除組，差異具有統計學意義(P<0.01)。兩組住院時間及復發率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均未發生肛門失禁情況。詳見表1。

表1兩組患者住院時間、愈合時間、并發癥與復發情況比較

組別例數住院時間(x±s,d)愈合時間(d)并發癥[例(%)]隨訪復發[例(%)]掛線組416.02±3.5520.871(2.44) 1(2.44)切除組285.17±1.3018.356(21.43) 1(3.57)t/χ2值1.3932.5004.9820.074P值0.1690.0150.0260.785

3 討論

低位肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部以下，只有一個外口和瘺管。外口距離肛緣較近，多在3～5 cm。肛瘺作為肛腸科常見疾病，因其起病隱匿，患者多因患病部位隱私，而不愿意就醫，延誤了最佳治療[3]。其中肛周膿腫破潰后形成瘺道經久不愈從而形成肛瘺，其中低位單純性肛瘺臨床較為常見，究其原因為肛門直腸隱窩炎性反應所引起，也就是肛瘺的內口所在。就肛瘺而言，手術是首選的治療方法，如果延誤治療簡單的肛瘺可進展為慢性膿腫或復雜肛瘺，因此需要及時干預治療。常規抗炎治療并無法根治，單純的低位肛瘺一般手術效果較好，但術后反復發作和排便失禁是外科醫師懼怕的兩個主要因素。

掛線治療原理是如果膿液沒有徹底清除，有感染的存在，瘺道就不會閉合，瘺管被局部切除后，外口皮膚會比內口更易于閉合。因此，外部瘺口較早愈合，而瘺口內的感染病灶無法排出，將反復出現膿腫/感染。通過掛線治療保持瘺道開放和引流一段時間，可逐步完成膿液和感染灶的清除。掛線放置不但階段性切割括約肌，同時起到膿液引流，促進纖維化目的，形成成熟引流通道，達到治療效果。但是肛瘺仍有一部分人會出現排便功能障礙，掛線初期不適、疼痛，還有減低肛門壓力，導致肛管畸形收縮，愈合期相對長。

肛瘺切除術因在手術過程中，將肛瘺瘺道組織完全切除，清除了慢性炎性反應及瘢痕組織，愈合時間較肛瘺掛線相對較快。術后堅持換藥使切口愈合，使新鮮肉芽生長，但若清除不徹底或換藥不及時，可出現假愈合再次形成瘺道[4]。在手術過程中因麻醉使肛門括約肌肉松弛弛，在深處切除肛瘺時，破壞括約肌，易造成術后失禁[5-6]。如果沒有十分把握的情況下，在盡可能切除瘺管組織的基礎上，掛線也是一種“保險”的方法。切除術形成較大創面，常有肉芽組織不能填滿創面使肛門缺損畸形，形成疤痕多。若缺損過大，形成疤痕較大可影響肛門收縮及舒張功能。由于缺損畸形關閉不嚴也可少量漏氣、漏便，使少數患者術后伴有輕度肛門失禁樣改變或使缺損對側黏膜相對外露而伴有少許潮濕感。臨床上主流治療低位肛瘺手術方式為掛線術與切除術，但是兩種手術方式的優劣之處目前臨床研究較少。本試驗掛線組術后并發癥發生率低于切除組，差異具有統計學意義(P<0.01)。兩組復發率差異無統計學意義(P>0.05)。筆者認為，在肛瘺手術中，影響手術預后結果的因素較多，如手術操作者、肛瘺內口的準確位置、術后清創換藥、日常維護等。因此選擇不應過于單一一種方法。

綜上所述對于低位單純性肛瘺患者，肛瘺掛線術相對愈合時間均較長，并發癥較少，切除術愈合時間短，住院時間無明顯差異。在臨床手術方式的選擇中，應針對患者實際情況制定手術方案。但本研究僅針對入選患者進行有效期為3～6個月的隨訪，因此僅獲得短期臨床效果，希望臨床延長隨訪時間，以獲得兩種手術方式的長期效果，為低位單純性肛瘺患者提供更優質的手術治療方案。

4 參考文獻

[1] 韓 寧,王業皇.肛瘺手術治療中內口處理方式研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報,2016,18(6):104.

[2] 檀建永,郭以濱,侯德良,等.肛瘺切開術與切除術在低位單純性肛瘺治療中的臨床對比研究[J].河南外科學雜志,2017,23(6):8.

[3] 陳朝文,彭 勃.肛瘺手術方式的選擇和術后切口管理[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(12):1197.

[4] 馬蘭斌.肛瘺瘺管剔除與對口引流保留皮橋術聯合應用治療單純性肛瘺的臨床效果觀察[D].石家莊:河北醫科大學,2017.

[5] Xu Y,Liang S,Tang W,et al. Meta-analysis of randomized clinicaltrials comparing fistulectomy versus fistulotomy for low anal fistula[J].Springerplus,2016,5(1):1722.

[6] 霍振楠.肛瘺切除術聯合混合痔外剝內扎術治療肛瘺伴混合痔的可行性分析[J].吉林醫學,2016,37(4):837.