1 650例新農合腦梗死患者住院費用及影響因素分析

吳 芳，楚亞林，劉國琴，陳 珍，饒文博，李 迎

(遵義醫學院管理學院衛生管理學教研室，貴州 遵義 563003)

腦梗死屬于缺血性腦血管疾病，是一種慢性非傳染性疾病，高居人群慢性疾病的前六位[1]，2012年全國綜合醫院腦梗死患者共計1 179 635例，其平均住院費用為7 241.3元[2]，約為2012年城鎮居民全年人均可支配收入的29.48%，農村居民全年人均純收入的91.47%[3]。該病種造成了患者和家庭嚴重的疾病負擔，基于此，本研究以貴州省6縣2013年新農合腦梗死住院患者為研究對象，分析其住院費用，了解其影響因素，為減輕患者疾病經濟負擔，提供參考依據。

1 資料與方法

1.1資料來源：數據來源于貴州省6縣2013年新農合住院費用信息系統，研究對象為系統中診斷為腦梗死 (ICD-10編碼：I63)的病例。剔除信息記錄不全患者，最終納入研究的共1 650例患者，包括社會人口學特征(性別、年齡和不同縣份)和住院期間相關數據(住院天數、就醫機構、補償方式、就醫方式和住院總費用 )。

1.2方法：回顧性分析貴州省6縣2013年1月～2013年12月新農合住院病例中主要診斷為腦梗死 ( ICD-10 編碼：I63)的1 650病例。費用情況來源于新農合住院費用信息系統。分別對其住院費用、影響住院費用的因素分析。應用Microsoft excel2007軟件對原始數據進行整理，用SPSS17.0軟件進行分析，分析方法是描述性分析、方差分析和多元線性回歸分析，統計學檢驗水準α=0.05。

2 結果與分析

2.1腦梗死住院患者社會人口學情況：腦梗死住院患者住院費用和實際住院天數經正態性檢驗呈正偏態分布，以中位數代表平均水平，2013年6縣總的新農合腦梗死住院病例為1650例，其中男899例(54.5%)，女751例(45.5%)。平均年齡(64.2±12.2)歲，年齡60歲以上患者1 176例，占71.3%。平均住院(13.1±17.3)d，住院總費用為10 904 703.5元，平均費用為4 178.8元，平均住院天數為9 d，住院平均費用和住院平均天數隨著年齡段的增長而下降，6縣中A縣患者所占比例最少(0.36%)，但住院平均費用最高(7 473.4元)；C縣患者例數所占比例最多(55.4%)，平均住院天數最長(10.1 d)；D縣住院平均費用最少(3 469.1元)，平均住院天數最短(6.9 d)。見表1。

表11 650例腦梗死住院患者社會人口學特征

項目例數(%)住院費(元)平均費用(元)住院(d)性別男899(54.5)5 980 371.74 121.1 8.4女751(45.5)4 924 331.84 223.5 9.1年齡≤15 歲7(0.4)73 686.35 893.7 10.316～44歲106(6.4)976 153.25 579.7 10.545～59歲361(21.9)2 778 873.24 618.7 9.5≥60歲1 176(71.3)7 075 990.83 968.98.3地區A縣6(0.4)68 589.57 473.4 8.5B縣173(10.5)1 247 814.14 669.8 8.6C縣914(55.4)5 929 766.94 428.9 10.1D縣431(26.1)2 472 804.83 469.1 6.9E縣77(4.7)729 449.55 617.1 9.7F縣49(3.0)456 278.88 149.2 10總計1 650(100.0)10 903 381.54 178.8 9

表21 650例腦梗死住院患者單因素分析

項目例數構成比(%)平均費用(x±s,元)P值性別男89954.48 6 652.25±8 420.10.548女75145.52 6 557.03±7 696.0年齡(歲)≤1570.42 10 526.61±9924.10.00016～441066.42 9 208.99±10981.645～5936121.88 7 697.71±10196.5≥601 17671.27 6 017.00±6887.8縣份A縣60.36 11 431.58±10 378.20.002B縣17310.48 7 212.80±8 043.0C縣91455.39 6 487.71±7 359.8D縣43126.12 5 737.37±8 634.3E縣774.67 9 473.37±1 0937.7F縣492.97 9 311.81±9 453.5就醫機構級別省級16610.06 15 767.45±14 855.20.000市級1488.97 10 649.87±10 286.6縣級1 27377.15 5 073.63±4 764.6鄉級633.82 4 006.33±4 866.2就醫機構性質公立1 35281.94 5 416.87±5 580.90.000民營29818.06 12 017.09±13 654.6就醫地點縣內1 27577.27 4 983.21±5 045.60.000縣外37522.73 12 136.31±12 753.4補償方式普通住院42525.76 6 774.84±7 854.30.543單病種99560.30 6 595.84±7 654.1其他23013.94 6 358.87±10 168.2住院日(d)0～991355.33 3 711.41±3 959.70.00010～1950930.858 014.51±6 942.5≥2022813.82 15 073.68± 13 969.7

2.2腦梗死住院患者單因素分析：由于住院費用呈左偏態分布，故對其進行自然對數變換，正態性檢驗效果好。因此經單因素分析發現，不同縣份，不同年齡段、不同住院天數以及不同就醫機構級別的醫院之間在住院次均費用上比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2； 0～15歲腦梗死患者平均住院費用最高(10 526.61元)，≥60歲腦梗死患者住院費用最低(6 017.00元)；其中A縣平均住院費用最高(11 431.58元)，D縣平均住院費用最低(5 737.37元)；住院時間>20 d以上的患者例數最少，平均住院費用最高(15 073.68元)；在不同級別醫療機構中，患者選擇住院的醫療機構主要為縣級醫療機構占77.15%，腦梗死患者平均住院費用與醫療機構的級別呈正比，省級最高，鄉級醫療機構最低。不同就醫地點和就醫機構所有制的不同在住院次均費用上均有顯著差異，見表2，縣外就醫的平均總費用高于縣內就醫，在民營醫療機構就診的平均總費用高于在公立醫院就診。

2.3腦梗死住院患者多因素回歸分析：以患者住院費用為因變量(Y)，性別(X1)，就醫機構級別 (X2)，就醫機構性質 (X3)，就醫方式(X4)，補償方式(X5)，年齡(X6)，住院天數(X7)，以及不同縣份(X8)共8個因素為自變量，賦值方式見表3。對住院費用影響因素進行逐步回歸分析。回歸入選標準為0.05，剔除標準為0.10。經多元逐步回歸分析，不同縣份、年齡、實際住院天數、就醫機構級別以及就醫方式對腦梗死患者的住院費用影響有統計學意義(P<0.05)，標準化回歸系數顯示：不同縣份、年齡、實際住院天數、就醫機構級別以及就醫方式是5個影響度較大的因素，見表4。

表3變量及賦值

變量代碼變量名稱賦值Y住院費用(元)實際值X1性別男=0,女=1X2就醫機構級別省級=1,市級=2,縣級=3,鄉級=4X3就醫機構性質公立=0,民營=1X4就醫方式縣內就醫=0,縣外就醫=1X5補償方式普通住院=0,單病種=1 ,其他=2X6年齡(歲)實際值X7住院天數(d)實際值X8不同縣份A=0,B=1,C=2,D=3,E=4,F=5

表4腦梗死住院患者住院費用多重線性回歸分析

模型非標準化系數 B 標準誤差 標準系數βt值P值常數項11 866.1141 932.8836.1390.000不同縣份368.089171.2160.0482.1500.032性別199.858354.1240.0120.5640.573年齡-35.00914.933-0.052-2.3440.019實際住院天數100.78310.8880.2169.2570.000就醫機構級別-3207.931354.822-0.271-9.0410.000就醫方式2 183.668622.4330.1133.5080.000就醫機構性質230.026616.0360.0110.3730.709補償類型213.113300.1520.0160.7100.478

3 討論

3.1完善農村地區公共衛生人員配置，加強對農村人群的健康教育，做好三級預防：本研究結果顯示，1 650例新農合腦梗死住院患者的平均年齡為(64.2±12.2)歲，年齡60歲以上患者占71.3%。男性患者(54.5%)多于女性患者(45.5%)，其原因在于，①年齡、性別是腦梗死發生的不可干預危險因素，且隨著年齡的增長，患者發病率不斷增高[4]；②本次腦梗死的住院患者主要來自農村，文化素質整體水平偏低，對慢性病預防與控制的知識認識不足。根據汪俊華等人的研究[5]表明，該省鄉鎮衛生院等醫療機構的公共衛生人員從服務面積配置公平性來看，其基尼系數已超過警戒狀態。這說明該省在公共衛生人員的配置上存在地區不公平性，也表明該省農村地區缺乏相關的慢病防控專業人員，不能有效的對農村居民進行健康教育與疾病的預防與控制。此外，本研究結果還顯示，平均費用為4 178.8元，低于2012年全國綜合醫院腦梗死患者平均費用[2]，但平均費用隨年齡段的下降而增長，這提示腦梗死的發病率已開始向年輕化的趨勢發展，對于年輕化的患者而言，疾病經濟負擔逐步加重。因此加強基層公共衛生人才隊伍建設，完善公共衛生人員配置，提高對慢性病的防控和篩查能力，爭取做到早發現、早診斷、早治療，對農村重點人群進行健康教育，做好三級預防。

3.2加強醫療機構內部流程管理，提高醫護人員的綜合素質和水平，縮短無效住院日：本研究單因素分析分析結果顯示有多個變量影響腦梗死患者的住院費用，因此采用多重線性回歸分析，擬找出其影響的主要因素。多重線性回歸分析結果顯示對住院費用的影響最大的變量為：際住院天數，本研究結果顯示，平均住院日為9 d，且隨著住院天數的增加，平均住院費用也相應地增加，根據李會玲等人的研究結果[6]表明，影響平均住院日可控因素前兩位依次是醫護人員綜合素質和醫院內部管理。因此，縮短平均住院日，首先要制定科學、合理的診療流程，消除一些不必要的檢查項目，加強門診的診療功能，提高診療效率[7]；其次，醫療機構應該緊跟我國醫療衛生體制改革的步伐，有針對性、分學科、分層次地按照醫護人員的工作性質及工作要求進行全面、 科學、 系統的培訓和考核，以此為手段全面提高醫護人員的綜合素質和水平[8]。

3.3提升縣級醫療機構診療能力，嚴格落實雙向轉診，完善大病保險制度：本次研究的就醫方式主要分成縣內就醫和縣外就醫兩種方式，研究結果顯示，縣內就醫平均費用遠低于縣外就醫，且兩者之間存在顯著差異。此外，從本文反映來看，腦梗死住院患者主要選擇縣內縣級醫院就醫，且住院費用在不同級別醫療機構存在顯著差異，其原因在于：①縣內就醫的醫療機構主要是縣級醫院和鄉級醫院，縣外就醫的醫療機構大多為省級和市級醫療機構，根據《貴州省醫療服務價格(試行)》的相關規定，不同級別的醫療機構的服務價格不一樣，由高到低依次為省級、市級、縣級以及鄉級；②我國的新農合補償實行的是隨著就醫級別越高補償水平越低的政策[9]。基于此，大多數患者會選擇縣級醫療機構，一方面縣級醫院的收費相對適中，另一方面，報銷比例較高，有利于減輕患者的經濟負擔。與此同時由于縣內醫療機構診療能力以及醫療儀器設備有限，無法對腦梗死患者進行有效的診治，故部分患者流向縣外省級或市級醫療機構就醫，從而導致本文出現的隨著醫療機構級別的升高，平均費用也隨之升高現象的發生。最后，腦梗死作為貴州省24種實行重大疾病醫療保險病種之一，2013年的實際報銷比70.3%[10]，這對減輕患者疾病經濟負擔，提高基金保障水平作用明顯，但其實際報銷比低于貴州省政策上要求的80%[11]。因此，一是縣級醫院在明確“守門人”功能定位的同時，利用對口幫扶政策提升縣級醫療機構對重大疾病診療能力，爭取把流向縣外的患者吸引回來，其次建立嚴格雙向轉診制度，在縣外醫療機構進行關鍵診治，在縣內進行后期治療、康復等。二要積極的推行和完善重大疾病的大病保險制度[12]，提高該病種的實際補償比，進一步減輕患者的經濟負擔。

4 參考文獻

[1] 叢革新，高 婕，孟 婧，等.天津市某城區居民慢性病及影響因素現況調查[J].實用預防醫學，2012，19(1)：138.

[2] 國家衛生和計劃生育委員會.2013 年中國衛生統計年鑒[EB/OL].(2014-04-26) [2014-08-09].http://www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.

[3] 中華人民共和國統計局.中華人民共和國 2012 年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].(2013-02-22)[2014-08-12].http://www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/ndtjgb/qgndtjgb/201302/t20130221_30027.html.8.

[4] 夏冬梅，向 月，李玉龍，等.惡性骨腫瘤患者化療間歇期睡眠障礙與生活質量的相關性研究[J].護理學報，2014，21(21)：25.

[5] 汪俊華，黃文湧，楊敬源，等.貴州省2010年公共衛生人力資源配置公平性研究[J].貴陽醫學院學報，2012，4(2)：175.

[6] 李會玲，卜 瑋，張秀云，等.三級綜合性醫院平均住院日影響因素分析[J].中國醫院管理，2014，34( 4)：41.

[7] 胡燕平，胡艷榮，劉曉濤，等.有效縮短平均住院日與提高醫院效益的關系[J].中國醫院管理，2009，29(5):8.

[8] 宋 萍，張 際.以縮短平均住院日為切入點提高醫院資源利用效率[J].中國醫院管理，2009，29(5)：10.

[9] 許利剛，尹愛田，井珊珊.新型農村合作醫療制度對醫療服務分流的影響機制研究[J].中國衛生事業管理，2012，29(3)：213.

[10] 陳 珍，劉國琴，楚亞林，等.貴州省 6 縣新農合重大疾病患者住院費用及保障水平分析[J].預防醫學情報雜志，2016，32(9)：945.

[11] 貴州省衛生計生委.貴州省2013年度新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架的通知[D].

[12] 張菊英，韋 健，楊 樹.勤神經網絡模型在住院費用影響因素分析中的應用[J].中華醫院管理雜志，2012，18(3)：143.