基于上海市某社區信息化的家庭醫生簽約服務效果評價

文丹 朱雅萍 葉濤

摘要：【目的】探討信息化手段支撐下的家庭醫生簽約服務效果。【方法】采集2016年和2017年同期某社區在上海市社區衛生服務云管理平臺上家庭醫生工作完成情況數據，并進行比較分析。【結果】2017年60歲及以上老年人簽約率、社區居民“1+1+1”簽約率、高血壓和糖尿病管理對象的簽約率分別比2016年增加9.12%、4.14%、16.8%和21.93%。2017年該社區居民在社區人均月累計就診次數和月人均門診費比2016年增加，2017年簽約居民月累計就診人次數和月人均門診費比2016年有所下降。2017年簽約高血壓和糖尿病患者的有效控制率比2016年有所提高。高血壓和糖尿病管理率與2016年基本持平。【結論】家庭醫生簽約服務可引導居民逐漸改變就醫習慣，社區衛生服務利用度增加，為分級診療模式的推行奠定了基礎。

關鍵詞：家庭醫生；簽約服務；信息化

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18591

文章編號：1004-9231（2018）04-0281-05

Abstract： [Objective] This paper aims to analyze the effect of family-doctor contract service under the support of information on local residents. [Methods] Through the “Cloud Computing Management Platform” of Shanghai municipal health service system，all working data on family doctors in a community health service center in the years of 2016 and 2017 were collected and a comparative analysis was collected. [Results] Compared with the number of local residents receiving contract medical service in 2016，the number of over sixty-year-old citizens increased by 9.12% in 2017，local residents receiving “1+1+1” type contract service increased by 4.14% in 2017，participants in hypertension and diabetes management were enhanced by 16.8% and 21.93% in 2017.Compared with that in 2016，cumulative monthly hospital visits per capital and average out-patient monthly medical expenditure of local residents increased in 2017，and however，decreased in 2017 for residents with family-doctor contract service.The effective control rate of hypertension and diabetes patients receiving contracted service in 2017 was better than that of 2016.The management rate of hypertension and diabetes in 2017 was basically the same as that in 2016. [Conclusion] The type of family doctors offering contracted medical service is conducive to the change in residents′ general practices in seeking medical service from top hospitals gradually.Meanwhile，residents are encouraged to receive more medical services from community health service centers.Therefore，the new type service of family doctors has established a solid foundation for the implementation of the degraded diagnosis and treatment model.

Keywords：family doctor；contract medical service；informatization

2011年上海市啟動家庭醫生制度試點，主要任務是家庭醫生簽約服務。2015年11月，上海市啟動了“1+1+1”醫療機構組合簽約試點，優先滿足本市60歲及以上老年人、慢性病居民、孕產婦、兒童等重點人群簽約需求。

隨著上海市社區衛生綜合改革（以下簡稱“綜合改革”）各項配套措施的落實，居民的簽約意愿不斷提高。為提高簽約居民的健康管理效果，方便居民就醫，提升居民獲得感，幫助社區居民做到疾病早發現、早診斷、早治療，履行“健康守門人”的職責，本項目在指導與協助簽約居民進行健康自我管理，加強簽約醫生與居民的聯系，提高病人對家庭醫生醫囑的依從性，提高慢性病管理的有效率等方面做了大量工作。本文采集綜合改革云管理平臺數據，對2016年和2017年某社區基于信息化的家庭醫生簽約服務效果進行描述性分析和評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在綜合改革云管理平臺上，采集2016年和2017年上海市靜安區某社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務數據。

1.2 服務措施

1.2.1 組建家庭醫生簽約工作團隊

為便于管理和開展工作，結合街道居委的實際情況，成立以全科醫生為主體的家庭醫生簽約工作團隊，團隊由一位全科醫生、一位護士和一位公共衛生醫師組成，同時配備相應的后勤保障部門人員，每個團隊負責一個居委，覆蓋人群4000人左右。

1.2.2 建立居民電子健康檔案

通過家庭醫生簽約服務，為居民建立并完善電子健康檔案，簽約信息與電子健康檔案（包括診療信息、用藥信息、檢驗信息、公共衛生專項信息等） 融為一體，便于簽約居民的動態管理，并對高血壓、糖尿病等疾病的患者，進行專項慢性病管理，實時監控健康指標的變化，及時給予健康教育和咨詢服務。

1.2.3 拓展家庭醫生服務信息化手段

“上海健康云”APP由上海市衛生和計劃生育委員會構建，該社區是首批落實上海市政府實施工程健康管理云平臺使用的單位，該平臺采用移動APP形式開展家庭醫生簽約服務。指導居民利用手機進行健康評估及慢性病指標的自我監測與管理，建立重點人群親情賬戶鼓勵家庭成員共同參與家庭健康管理，學習監測家庭成員健康狀態。同時利用靜安區“健康靜安”微信平臺，加強醫生與居民互動，及時有效溝通、快速解決問題，增強居民對社區衛生服務的感受度。

2 結果

2.1 社區簽約情況的變化

2017年與2016年相比，60歲及以上老年人簽約率增加9.12%，社區居民“1+1+1”簽約率增加4.14%，高血壓和糖尿病管理對象簽約率分別增加16.8%和21.93%，見表1。

2.2 居民月就診情況

2017年本社區居民在社區人均月累計就診次數比2016年增加0.33次， 2017年簽約居民月累計就診次數比2016年下降了0.93次，見表2。

2.3 居民月門診費用情況

2016年該社區居民月門診費總額約400萬元，人均費用351.84元，2017年本社區居民月門診費總額約380萬元，人均費用478.30元，本社區居民月人均門診費2017年同比2016年增加126.46元。2016年本社區簽約居民月門診費總額約250萬元，人均費用601.28元，2017年本社區簽約居民月門診費總額約260萬元，人均費用569.82元，2017年簽約居民月人均門診費同比2016年下降 31.34元。

2.4 居民慢性病管理情況

2017年高血壓和糖尿病管理率與2016年相比基本持平，簽約高血壓和糖尿病患者有效控制率與2016年相比都有所提高，見表3。

3 討論

簽約服務是家庭醫生制服務的特點和具體手段，是家庭醫生與社區居民在相互信任的基礎上，以契約方式讓雙方建立的一種固定聯系[1]。趙影等[2]調查顯示，影響社區患者簽約的因素是居民不清楚簽約家庭醫生可獲得哪些便利。居民對社區開展家庭醫生制服務的不了解，導致簽約意愿不足。家庭醫生深入社區與居民面對面進行家庭醫生簽約服務的宣傳，利用信息化手段，采用移動服務形式，開展健康管理指導，使居民充分認識家庭醫生簽約服務的內涵，同時利用信息化平臺的線上服務，提供在線問診、在線簽約、預約掛號和轉診服務。家庭醫生在線與簽約居民進行一對一的健康咨詢，及時幫助居民解決問題，通過健康云APP幫助重點人群建立親情賬戶，對60歲以上老年人、孕產婦、兒童等重點人群開啟健康管理家庭模式。社區居民通過信息化方法了解家庭醫生簽約服務的意義，同時獲得更多社區衛生服務項目和資源，增加了簽約的意愿，從而提高社區居民的家庭醫生簽約率。

建立基層簽約服務制度利于建立健全分級診療保障機制。基于信息化的家庭醫生簽約服務，使家庭醫生能夠為所簽約的居民及家庭制定個性化、動態的健康管理，吸引更多居民前來就診，為落實常見病、多發病患者社區首診奠定了基礎。數據顯示2017年本社區居民在社區人均月累計就診次數比2016年增加0.33次，提示家庭醫生簽約服務提升了社區居民進基層衛生醫療機構就醫的意愿，提高社區首診率與相關調查一致[3]。通過信息化手段進行雙向轉診，方便群眾就醫，家庭醫生簽約服務，使居民對社區衛生服務機構有了更多的了解，對家庭醫生有了更多的信任，提高了慢性期、恢復期患者向下轉診的依從性，如社區康復設施的利用。數據顯示本社區居民月人均門診費2017年比2016年增加3126.46元，提示居民對社區衛生服務利用度增加[4]。隨著簽約居民各項配套政策的落實如慢性病長處方，其就診頻次數和醫療費用都出現了下降。家庭醫生簽約服務引導有序，就醫新秩序初顯成效，與江萍等[5]研究一致。

高血壓、糖尿病的發生和生活行為方式有密切的關系，通過信息化手段的管理，簽約家庭醫生可以對患者進行個性化的健康指導與管理，對患者家庭的生活方式進行評估與指導，達到提高健康自我管理能力的目的。蘆煒等[6]報道簽約患者開展自我管理效果明顯優于非簽約患者，本組數據顯示簽約高血壓和糖尿病有效控制率有所提高，提示利用信息化的家庭醫生簽約服務對患者的血壓、血糖控制具有一定成效。

本研究發現，家庭醫生簽約服務實施中存在的主要問題是：

① 以慢病防治為核心的服務項目有待加強。社區醫生對原來的服務模式轉變為家庭醫生簽約服務模式的認識度較低。一方面，看不到簽約的實際效益，另一方面是社區醫生對于參與公共衛生服務的認同度不高。由于社區預約就診開展緩慢，醫生每天接待病人數量沒有減少，沒有更多的時間參與慢病管理等公共衛生服務，認為增加了工作量和工作壓力。導致簽約服務與頂層設計的社區衛生服務中心六位一體的服務功能有一定的差距。

② 居民對簽約服務顧慮較多。一方面怕簽約以后影響自由就診和擔心延誤治療[7]；另一方面居民對于家庭醫生簽約服務的項目和內容了解不夠，對于慢病隨訪、康復護理、危險因素監測、并發癥預防以及管理的認識不足，認為簽約與不簽約沒有什么具體的區別。

③ 簽約服務保障和支持不足。目前的簽約制度對居民沒有約束力，缺乏引導居民主動進入社區就診以及接受全程健康管理的政策，導致居民簽而不約；同時家庭醫生的數量較少難以為居民提供更多的優質服務；對家庭醫生簽約服務的激勵政策不足，影響社區醫生對居民健康管理的主動服務，出現簽而不管現象。

目前，世界上已有50多個國家和地區推行家庭醫生制服務，采用這種有效的健康管理模式，在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[8]。我國在20世紀后期才剛剛興起，在進一步深化我國家庭醫生服務體系的形勢下，積極學習和借鑒外國的模式和經驗，對我國的家庭醫生制服務具有重要意義。英國家庭醫生服務主要以全科醫生為主的團隊式服務。團隊配備護士、健康管理師、藥師等人員成為醫生助理，實行全科醫生首診、預約接診和大醫院問診雙向轉診機制[9]。全科醫師以診所工作為主，健康教育、疾病預防都貫穿在日常的工作中。診所中的高級護士可以像醫生一樣看病，對慢性病患者進行定期血壓、血糖監測，可對常用藥續方并可上門服務[10]。目前我國社區全科醫生數量的配置尚未達到社區人口數量的比例的情況下，可以借鑒“家庭醫生助理”的模式，提高家庭醫生簽約服務能力。

建立完善配套政策，加強人才培養，擴大充實隊伍；增強激勵機制，吸引更多的臨床醫生轉入全科醫生隊伍；放開醫師多點執業，有利于醫聯體或協作醫院中的專科醫生下社區開展傳幫帶教和參與簽約服務，以吸引居民留在社區就診。加強信息化建設，形成有效通路，給家庭醫生工作提供有力支撐；改革醫保支付方式，將家庭醫生簽約服務人數與績效掛鉤，激勵家庭醫生做好服務。

發揮家庭醫生助理作用，加強團隊建設，加快社區康復、護理等緊缺人員的培養。充分發揮護理人員和公共衛生醫師在家庭醫生簽約服務中的作用。采用政府購買服務等形式，鼓勵開展社區護理服務、居家護理，積極探索多形式、多層次的社區護理服務模式。積極開展和落實基本公共衛生服務，做好疾病篩查、慢病防治、健康教育等工作，提升社區居民對社區衛生服務的獲得感。

家庭醫生簽約服務，在改變居民的就診行為和方式上已初現成效，居民對“看病難、看病貴”的就醫體驗有所改觀，居民滿意度增加[11-12]，簽約居民對于社區衛生服務的利用度增加，為分級診療模式的推動奠定了基礎，慢性病患者有效管理率的提升，為社區衛生服務中心六位一體的服務功能開拓了前景。但是，在現有人力的不足，慢性病管理對象不斷增加的情況下，將給社區慢性病管理工作帶來新的壓力[13]。家庭醫生簽約服務是一個長遠而艱巨的工程，需要不斷完善和持續的推進，使家庭醫生在醫改中起積極的作用，發揮家庭醫生居民健康“守門人”、醫保費用“守門人”、醫療資源“守門人”的作用，實現國務院關于 “十三五”衛生與健康規劃和《“健康中國2030”規劃綱要》提出的到2020年家庭醫生簽約服務制度基本全覆蓋的目標。

參考文獻

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