浙江省縉云縣人感染H7N9禽流感1例報道

應麗紅 章國寶 胡肖雄 施曲文 章小雨 應露瑤 施婧

摘要：【目的】通過分析1例人感染H7N9禽流感患者的流行病學特征，為防控人感染H7N9禽流感提供參考依據。【方法】對患者、密切接觸者和涉禽場所進行流行病學調查，采集呼吸道樣品和外環境樣品，采用熒光PCR方法檢測H7N9病毒核酸。【結果】患者黃某2017年5月20日發病，24日確診為人感染H7N9禽流感；患者發病前有活禽接觸史與農貿市場暴露史；外環境多份樣品中檢出H7N9陽性；14名密切接觸者均未出現急性呼吸道感染癥狀。【結論】活禽接觸和暴露于有活禽交易的農貿市場是人感染H7N9禽流感的高危因素之一，建議加強農貿市場的衛生管理和消毒工作。

關鍵詞：H7N9；禽流感；流行特征；調查

中圖分類號：R183.3文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18386

文章編號：1004-9231（2018）04-0307-04

Abstract： [Objective] To investigate and analyze the epidemiological characteristics of 1 recent case of human H7N9 avian influenza，and to provide reference for the prevention and control of human infection with H7N9 avian influenza. [Methods] Epidemiological investigation was done on patients，close contacts and wading places，collecting samples and environmental samples of respiratory tract，detecting H7N9 virus DNA by fluorescent PCR method. [Results] Patient Hwang had onset on May 20，2017，and on May 24 was diagnosed with human infection with H7N9 avian influenza； before the onset Hwang had a history of contact with live poultry and exposure with farmers market ； and in his environment were found multiple H7N9 positive samples；14 close contacts did not present with symptoms of acute respiratory tract infection. [Conclusion] Live poultry exposure and exposure to live poultry trading market proves to be a high risk factor for human infection with H7N9 avian influenza，and it is recommended to strengthen the hygiene management and disinfection work in the farmers′ market.

Keywords：H7N9；avian influenza；epidemiological characteristics；investigation

2016年11月以來，浙江的杭州、金華、湖州、紹興、臺州和麗水等地先后報告多例人感染H7N9禽流感病例，麗水市H7N9疫情共報告H7N9病例10人，到2017年2月底疫情已基本結束[1]。但是，縉云縣于2017年5月24日發現報告1例人感染H7N9禽流感的確診病例，本文報道該病例的流行病學調查分析過程，旨在為今后H7N9禽流感的預防控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查方法

縉云縣疾病預防控制中心專業人員按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，采用現場流行病學調查方法，獲取患者的發病及診療經過、暴露及密切接觸者情況。

1.2 樣品采集與檢測

患者咽拭子樣品由麗水市中心醫院采集并檢測，并送麗水市疾控中心復核。所有外環境中動物籠具表面擦拭液、宰殺或擺放禽肉案板表面擦拭液、禽類糞便、禽類飲水、清洗污水、煺毛機表面擦拭液及密切接觸者咽拭子等樣品由縉云縣疾控中心負責采集并檢測，陽性樣品送麗水市疾控中心復核。流感強化監測中的流感樣病例咽拭子樣品由各醫療機構自行采集并檢測，陽性樣品送縣疾控中心復核。甲型流感檢測采用抗原采用金標法，H7N9病毒核酸檢測均采用實時熒光PCR法。

2 結果

2.1 患者基本情況

患者黃某某，男，71歲，農民。戒煙10余年，嗜酒50年，近年來每天要喝白酒1斤，有酒精肝病史多年；無高血壓、糖尿病、心臟病等病史；否認“肺炎、肺結核”等傳染病病史。患者發病前2周無發熱、流感樣患者接觸史，無流感疫苗注射史。

2.2 患者發病就診經過

患者于5月20日在無明顯誘因下出現咳嗽，夜間加重，胸悶、氣促，自覺有發熱，妻子自行到診所購買退熱藥給予服用。5月22日上午患者到當地衛生院參加農民健康體檢，發現白細胞2.8×109/L、血小板29×109/L、谷丙轉氨酶71 IU/L，主檢醫師囑其到上級醫院進一步檢查。5月22日下午患者到縉云縣人民醫院就診，急診室留觀。5月23日，患者病情進展較快，轉診至麗水市中心醫院，以重癥肺炎、膿毒血癥、急性呼吸衰竭收住入院。5月24日患者咽拭子樣品檢出H7N9病毒核酸陽性。確診后立即對病人使用奧司他韋（150 mg，2次/日），治療23天。患者在機械通氣幫助下，呼吸氧合平穩，但肝腎功能衰竭進行性加重。最后因多器官功能衰竭于2017年6月17日死亡。

2.3 流行病學調查

2.3.1 患者居住地情況 患者現住磚混結構自建房，共5層約400 m2，平素與妻子、外甥女三人同住。家里環境衛生較差，家具表面污垢較多。餐桌上堆放雜物，餐桌底下可見較多鼠糞。廚房窗戶外邊和家中樓梯底下各有一個雞舍，二個雞舍均未開展日常的清洗、消毒。

2.3.2 禽類接觸暴露情況 患者家中圈養4只雞，其中1只養了1年多，3只于兩個多月前購于本鎮農貿市場。4只雞大多時間關養在窗戶外邊的雞舍，平時由患者負責喂養。另外，4月25日患者女兒買了一只鴨子送給父母，4月27日由患者自行宰殺烹飪，宰殺時未采取防護措施。患者鄰居兩戶人家都有圈養數只雞，養殖時間均在1年以上。患者因平時身體欠佳，很少外出。但在5月9日，患者曾路過集市的馬路農貿市場；市場上有活禽交易，環境衛生較差，未開展清洗和消毒工作。

2.3.3 密切接觸者情況 根據《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，將診治患者過程中未采取有效防護措施的醫護人員或曾照料患者的家屬，或在患者發病前1天至隔離治療前，與病人有過共同生活或其他近距離接觸的全部人員作為密切接觸者。經追蹤，判定密切接觸者共14人，其中患者家屬親戚8人，出租車司機1人，一起參加體檢人員5人。鎮中心衛生院、縣人民醫院和市中心醫院的相關醫護人員在診治過程中均采取有效防護措施。

2.4 采取措施

2.4.1 密切接觸者管理 由各屬地衛生院的責任醫師對14名密切接觸者開展為期10 d的醫學觀察，并對其中的8名密切接觸者采集咽拭子樣品進行H7N9核酸檢測，結果均為陰性。所有密切接觸者在為期10 d的醫學觀察期間均未出現發熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。

2.4.2 涉禽環境監測 自2017年5月24日至6月1日，采集患者自家及周邊的散養戶、養殖場、活禽交易攤點、屠宰點等場所的外環境樣品共207份，檢出甲型通用陽性15份，N9陽性1份，H7N9陽性7份。外環境監測結果見表1。患者女兒購買的鴨子因來自流動小販，無法進一步溯源，故無檢測結果。

2.4.3 消殺處置 縣疾控中心派出專業人員對病例家庭、周邊農戶的外環境、雞舍和可疑暴露場所開展終末消毒。并對禽類交易市場、屠宰點及周邊禽類散養戶、養殖場等場所進行消毒技術指導。畜牧部門對病家和鄰居的散養禽類進行捕殺，并做無害化處理。

2.4.4 強化監測 根據《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》和《人感染H7N9禽流感強化監測實施方案》要求，在全縣各級醫療機構開展為期2周的流感病例強化監測工作。自2017年5月25日—6月7日，全縣26家醫療機構共報告門診就診病例13862例，流感樣病例690例，流感樣病例百分比（ILI%）為4.98%；嚴重急性呼吸道感染（SARI）病例36例；有禽類接觸史31例。流感樣病例中有360例進行甲型流感通用抗原快速檢測，結果陽性6例；6例陽性樣品經PCR檢測均為陰性。

2.4.5 健教宣傳 采用面對面宣傳咨詢講解，印制宣傳畫報、宣傳展板進行張貼、擺放，在電視、報紙等媒體上開設專題、專欄等多種形式，對公眾特別是患者家屬及周邊人群進行宣傳和普及人感染H7N9禽流感防控相關知識，提高疾病認知和防護能力，消除公眾恐慌心理。

2.4.6 活禽交易休市 自5月25日至6月24日，全縣范圍實行活禽交易休市。休市期間全面暫停活禽交易，包括各類集市、流動攤販，一律禁止買賣活禽；嚴禁使用公共交通工具運輸活禽；散養家禽一律進行圈養；農貿市場一律不得留存活禽，對原活禽交易區進行全面清洗消毒。

2.5 調查結論

根據患者臨床表現、實驗室檢測結果，結合流行病學調查等，認為病例感染H7N9來源于農貿市場的可能性較大，也可能與宰殺鴨子有關，但感染于自家圈養雞的可能性較小。理由如下：

（1）人感染H7N9流感病毒可經呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染，或通過接觸病毒污染的環境傳播至人。病例發病前10天到過馬路農貿市場，不排除近距離接觸活禽的可能，有禽類環境接觸史。

（2）患者4月底曾宰殺食用過鴨子，以及平時喂養自家的雞，有活禽接觸史。根據對外環境樣品的檢測結果以及H7N9潛伏期等綜合因素分析，可能與宰殺鴨子有關，于自家圈養雞感染的可能性較小。

（3）所有密切接觸者在醫學觀察期間均未出現發熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。流感強化監測中未發現和報告新發人感染H7N9流感病例，表明人感染H7N9流感疫情在我縣散在發病，符合人感染H7N9流感散發特征。

3 討論

該患者發病后病情進展較快，第4天已發展至重癥肺炎、呼吸衰竭，發病后29天死亡。這與患者年老體弱，且有酒精肝等基礎性疾病有關，也可能與發病第5天確診后才用達菲治療，錯過了最佳治療時期[2-3]有一定關系。同時也提示患有肝功能損害、糖尿病等基礎性疾病的老年人是人感染H7N9禽流感的高危人群，且易發展為重癥甚至死亡[4-5]。

5月下旬天氣已然轉暖，病毒性呼吸道疾病已明顯減少，該患者在此時期發病可能與以下原因有關：在年初全市H7N9高峰期間，縉云縣在2月11日—3月10日在全縣所有的農貿市場禁止活禽交易，但休市期過后，農貿市場上又出現大量活禽。雖然氣溫明顯升高，外環境禽流感監測中仍檢出多份H7N9陽性樣品。另外，也與患者年老體弱，且有長期酗酒引發肝功能損害，是H7N9的高危人群等因素有關。

縉云縣于2014年2月曾報告1例人感染H7N9禽流感病例[6]。時隔3年，再次發現報告1例H7N9病例。至此，該縣共報告2例人感染H7N9禽流感病例。2例病例分屬兩個不同鄉鎮，外環境監測提示這兩個鄉鎮農貿市場H7N9禽流感病毒陽性率均較高[7]，且陽性率呈逐年升高的趨勢[8]。據流行病學調查，這2名患者均有活禽接觸史和活禽交易農貿市場暴露史。因此，在禽流感高發季節，加強農貿市場活禽交易管理仍然是控制H7N9禽流感疫情的關鍵措施之一[9]。

研究顯示，人感染H7N9禽流感的危險因素是活禽暴露[10-11]，也有研究認為無禽類接觸的活禽市場暴露同樣是重要的危險因素[12]。因此，在H7N9疫情高峰期間，采取活禽交易休市，嚴格實行“殺白上市”是有效的應急控制措施。另外，還要規范禽類宰殺銷售方式，加強對農貿市場環境的清洗消毒工作；加強對年老體弱的高危人群和從事禽類販賣、宰殺等職業人群的宣傳教育，做好個人的衛生安全防護，避免不必要的職業暴露，以減少H7N9的感染風險。

參考文獻

[1]麗水市疾病預防控制中心.麗水市突發事件公共衛生風險評估報告[R].麗水：麗水市疾病預防控制中心，2017.

[2]王幫馬，金晗英，陳章霞，等.杭州市西湖區1例人感染H7N9禽流感死亡病例的調查分析[J].中國預防醫學雜志，2017，18（3）：240-241.

[3]任瑞琦，周蕾，向妮娟，等.中國內地人感染H7N9禽流感疫情流行病學特征分析[J].中華流行病學雜志，2014，35（12）：1362-1365.

[4]柴程良，陳恩富，陳直平，等.浙江省6例人感染H7N9禽流感確診病例的臨床與流行病學特征分析[J].中華流行病學雜志，2013，34（5）：443-445.

[5]陳劍杰，陳穎峰，董曉蓮，等.浙江省德清縣1例人感染H7N9禽流感病例流行病學調查與分析[J].疾病監測，2017，32（1）：82-85.

[6]李羽敏，董升草，應麗紅.浙江省麗水市人感染H7N9禽流感病例流行病學調查[J].疾病監測，2014，29（6）：502-503.

[7]章國寶，應麗紅，章小雨，等.浙江省縉云縣H7N9禽流感外環境標本檢測結果分析[J].中國衛生檢驗雜志，2015，25（16）：2783-2785.

[8]葉夏良，雷永良，李羽敏，等.2009—2015年浙江省麗水市外環境禽流感病毒監測與分析[J].疾病監測，2015，30（7）：564-569.

[9]陳恩富，柴程良，孫繼民，等.浙江省人感染H7N9禽流感流行特征與防控對策[J].中國公共衛生，2013，29（5）：625-627.

[10]劉英，申運動，李燕婷.河南省首例人感染H7N9禽流感病例的流行病學調查[J].上海預防醫學，2013，25（9）：493-496.

[11]HAN J，JIN M，ZHANG P，et al.Epidemiological link between exposure to poultry and all influenza A（H7N9） confirmed cases in Huzhou city，China，March to May 2013[J].Euro Surveill，2013，18（20）：20481.

[12]LIU B，HAVERS F，CHEN E，et al.Risk factors for influenza A（H7N9） disease-China，2013[J].Clin Infect Dis，2014，59（6）：787-794.