PIVH早產兒的aEEG規律與預后相關性研究＊

余曼莉，晏長紅，曾麗春

(江西省兒童醫院早產兒病房，南昌 330006)

腦室周-腦室內出血 （periventricularintraventricular hemorrhage，PIVH）是早產兒最常見的顱內出血類型，是造成圍生期新生兒死亡的主要原因[1，2]，部分存活者常留有神經系統并發癥及后遺癥。aEEG(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)是一種簡單化的腦電生理檢測技術，能反映腦電背景活動，可用于早期床邊腦功能監護。本研究旨在分析胎齡27-32周PIVH早產兒aEEG的規律，及其與新生兒行為神經測定(Neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)評分及全身運動(general movements，GMs)質量評估的相關性，闡釋aEEG在評估PIVH早產兒腦損傷及預測神經發育預后中的作用，為神經重癥監護及治療提供依據，且為臨床工作采取干預措施提供參考，從而提高早產兒PIVH救治成功率，減少并發癥及后遺癥的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2018年1月在我院早產兒病房住院診斷為PIVH的早產兒。納入條件：⑴胎齡27-32周；⑵日齡≤7d，完善頭顱B超檢查，根據頭顱B超結果診斷PIVH；⑶排除患有遺傳代謝性疾病、中樞神經系統感染、膽紅素腦病、重度窒息及低血糖等疾病的早產兒。

1.2 方法 入組患兒根據胎齡不同分為3組，分別為：胎齡27-28周組、胎齡29-30周組、胎齡31-32周組。入組患兒日齡7d內完善頭顱B超檢查，根據頭顱B超結果診斷PIVH，按Papile分度將以上每個胎齡組患兒再分為2組 （輕度出血組：Ⅰ、Ⅱ度；重度出血組：Ⅲ、Ⅳ度）。Papile分度法為：I度：單純室管膜下生發基質出血或伴極少量腦室內出血；Ⅱ度：出血進入腦室內；Ⅲ度：腦室內出血伴腦室擴大；Ⅳ度：腦室擴大，同時伴腦室旁白質損傷或發生出血性梗死[1]。入組患兒日齡7d內完善aEEG監測，根據Burdjalov等設計的評分系統，將aEEG圖形按連續性、睡眠覺醒周期性、下邊界振幅和帶寬4個方面對腦功能狀態進行評估，總分范圍為0-13分，見表1。入組患兒在矯正胎齡40周進行NBNA評分，內容包括行為能力(6項，共12分)；主動肌張力(4項，共8分)；被動肌張力(4項，共8分)；原始反射(3項，共6分)；一般評估(3項，共6分)。每項評分為3個分度，即O分、1分和2分，滿分為40分，<37分為異常，檢測在新生兒兩次喂奶之間進行，10min內完成，檢查環境要求半暗及安靜。入組患兒在矯正胎齡3個月（不安運動期）進行GMs質量評估 采用數碼攝像機進行GMs記錄，攝錄盡量在活動覺醒時進行，避免在哭鬧、煩躁、持續打嗝或使用安慰奶嘴時記錄，攝錄時盡量記錄嬰兒的臉部，以確認嬰兒的僵直運動是否源于哭鬧，房間溫度與嬰兒年齡和衣著相適應，每次記錄約15min。根據檢查結果記錄正常者為3分，不安運動可疑為2分，不安運動缺乏為1分。aEEG評分、NBNA評分及GMs評估均由1-2名獲得相關資質證書的專業人員進行評估及記錄。

1.3 統計學分析 統計學處理采用SPSS 18.0軟件，P<0.05為有統計學意義，非正態分布計量資料以中位數及四分位數[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；不同胎齡、不同程度PIVH早產兒的aEEG評分、NBNA評分及GMs質量評估的變量之間進行相關性分析。

2 結果

研究期間收治符合入組條件胎齡28-32周PIVH早產兒92例，剔除中途放棄治療8例及出院后失訪6例，最終入選78例，男50例，女28例，其中27-28周早產兒PIVH輕度出血組6例，重度出血組12例；29-30周早產兒PIVH輕度出血組18例，重度出血組8例；31-32周早產兒PIVH輕度出血組24例，重度出血組10例。同胎齡組輕度、重度出血組資料之間的性別及出生體重比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

27-28周PIVH早產兒的重組出血組aEEG的睡眠覺醒周期性評分及總分低于輕度出血組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組的電壓連續性評分、下邊界振幅評分及帶寬評分之間的差異無統計學意義（P>0.05），見表2。29-32周PIVH早產兒的重度出血組aEEG的電壓連續性評分、睡眠覺醒周期性評分、下邊界振幅評分、帶寬評分及總分均低于輕度出血組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3、4。

28-32周PIVH早產兒輕度、重度出血組患兒的aEEG評分、NBNA評分及GMs質量評估之間均存在正相關性，具有統計學意義（P＜0.05），見表5、6、7。

3 討論

腦室周-腦室內出血（PIVH）是早產兒最常見的顱內出血類型，至少占新生兒顱內出血的80%以上，胎齡愈小，發病率愈高，胎齡≤32周的發病率為78.6%，95%發生于出生1周內。早產兒發生PIVH的高危因素有胎齡、出生體重、有無貧血、IMV、宮內窘迫或新生兒窒息、酸中毒、母孕期合并癥、低血鈉、低血鈣、低體溫和糖代謝紊亂[2]。顱腦超聲檢查是臨床早期診斷PIVH的重要手段[3]。早產兒易發生PIVH的根本原因是室管膜下不成熟的胚胎生發基質出血所致[4]，它是造成圍生期新生兒死亡的主要原因[1-4]，部分存活者常留有不同程度和不同類型的神經系統并發癥及后遺癥，如腦積水、腦性癱瘓、癲癇、視力或聽力障礙、智力運動發育落后等[5，6]。因此，在早產兒PIVH診治過程中，如何積極有效的監測、治療及早期預測預后，是每位新生兒科醫務人員所關注的問題。

表1 aEEG評分表

表2 27-28周胎齡PIVH早產兒aEEG評分[M(P25，P75)]

表3 29-30周胎齡PIVH早產兒aEEG評分[M(P25，P75)]

表4 31-32周胎齡PIVH早產兒aEEG評分[M(P25，P75)]

表5 27-28周胎齡PIVH早產兒aEEG評分、NBNA評分與GMs質量評估相關性分析

表6 29-30周胎齡PIVH早產兒aEEG評分、NBNA評分與GMs質量評估相關性分析

表7 31-32周胎齡PIVH早產兒aEEG評分、NBNA評分與GMs質量評估相關性分析

aEEG作為常規腦電圖的一種簡化形式，是通過監測腦皮質電活動來評估腦功能的簡便有效的方法，可直觀反映腦細胞功能狀態。aEEG最初是用于足月兒新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的監測，有研究表明aEEG監測可用于早期評估HIE新生兒病情嚴重程度[7]、選擇合適的病例進行神經干預[8-10]及早期判斷預后[11-14]。由于早產兒aEEG隨胎齡呈現規律性變化，不能用足月兒評價指標評估早產兒aEEG是否異常，因此，Burdjalov等[15]設計了一個評分系統用于早產兒aEEG分析，該評分系統描述了新生兒aEEG的各種參數 (電壓連續性、睡眠覺醒周期性、下邊界振幅、帶寬)，并對其進行量化，能很好的反映早產兒腦發育過程，其分值與胎齡高度相關，分值越高，表明腦發育越成熟[16]。aEEG評分系統中的電壓連續性主要依賴中樞神經系統腦電活動的一般狀態[17]，伴隨著早產兒腦發育成熟，低電壓活動時間縮短，爆發持續時間相對延長，背景活動由不連續性逐漸具有連續性[18，19]；睡眠覺醒周期的出現和穩定取決于高級中樞神經系統的整合水平，它是判斷早產兒腦發育成熟度的最好指標，可以用來判斷神經系統受損的程度[19，20]，腦干功能受損可表現為缺失或不成熟；下界振幅隨著胎齡增大而逐漸升高，在胎齡32周左右達到最大值[17]。帶寬反映aEEG電壓的跨度及受抵制的程度，其隨胎齡增加逐漸變窄，其分值相應增加。aEEG在早產兒腦損傷評估方面，有研究發現PVL的早產兒上邊界電壓增高[21]、下邊界電壓顯著降低及周期性出現延遲[23]，且aEEG異常嚴重度與PVL發生顯著相關[22]。嚴重顱內出血的早產兒表現為下邊界電壓顯著降低(多<2μV)[23]，周期性不成熟或延遲[24]。PIVH早產兒因腦損傷導致aEEG背景模式不成熟，可出現連續性電壓延遲[25]。本研究發現29-32周PIVH早產兒的重度出血組aEEG的電壓連續性評分、睡眠覺醒周期性評分、下邊界振幅評分、帶寬評分及總分均低于輕度出血組，差異有統計學意義 （P＜0.05），27-28周PIVH早產兒的中重組出血組aEEG的睡眠覺醒周期性評分及總分低于輕度出血組，差異有統計學意義，而兩組的電壓連續性評分、下邊界振幅評分及帶寬評分之間的差異無統計學意義（P>0.05），原因可能與小胎齡早產兒腦發育極不成熟，評分改變不明顯相關，其次本研究樣本量過小。本研究結果提示aEEG評分可較好反映PIVH的嚴重程度，可為臨床神經監測及治療提供參考依據。

PIVH可導致早產兒腦損傷、神經系統并發癥及后遺癥，為了更早期采取治療及干預措施減少早產兒腦損傷后遺癥的發生，學者們正關注如何選取更早的時間節點預測及隨訪腦損傷患兒的神經發育。有研究表明，NBNA評分及GMs質量評估在早期隨訪早產兒腦損傷預后方面均具有較好的預測價值。NBNA評分通常在早產兒矯正胎齡40周完成，它是根據新生兒的行為反應判斷其腦部發育水平，可早期發現新生兒腦損傷及監測腦損傷情況，并對遠期預后進行評估，可作為評估早產兒腦損傷的重要指標之一[26，27]。GMs質量評估通常是在矯正年齡2-4月齡時完成，是采用攝像的方法評估嬰兒自發性運動質量，可以超早期的預測早產兒的神經發育結局，對于腦性癱瘓結局的敏感性為98.0%，對于運動發育異常的陽性預測值達90.2%[11]。本研究發現28-32周PIVH早產兒輕度、重度出血組患兒的aEEG、NBNA評分及GMs質量評估之間均存在相關性，具有統計學意義 （P＜0.05），結果提示aEEG可用于預測評估PIVH早產兒后期的神經發育情況，為臨床治療及干預提供參考依據。

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