眼表綜合分析儀對老年干眼病患者瞼板腺檢查的應用研究＊

丁琦，鄒月蘭，金迦力

(上海眼病防治中心，上海 200041)

干眼癥是眼科門診常見病之一，它是由于患者淚液的量或質的異常引起的淚膜不穩定和眼表面損害而致眼部不適的一類疾病[1]。淚液異常可以造成淚膜不穩定以及眼表損害，最終出現畏光、干澀、刺痛、模糊以及異物感等眼部不適的臨床癥狀，給人們的生活質量帶來較大影響。我國干眼流行病的調查資料顯示：北京市40-84歲人群干眼的患病率21%[2]；西藏40歲以上人群干眼患病率為52.4%[3]；上海市北新涇社區60歲及以上人群干眼的流行病學調查，干眼患病率24.8%[4]。干眼分為水液缺乏型干眼和蒸發過強型干眼，隨著對干眼研究的深入，人們逐漸認識到干眼與瞼板腺功能障礙(Meibomian Gland Dysfunction，MGD)有緊密聯系，尤其是蒸發過強型干眼，因此干眼癥患者的瞼板腺研究越來越受到重視。因此，本研究通過眼表綜合分析儀（OCULUS Keratograph）對60歲以上老年干眼病患者瞼板腺進行一系列相關檢查，了解不同年齡組老年干眼病患者的瞼板腺情況并進行統計學分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 選取2015年1月至2016年12月來我院眼科門診就診的382例 (764只眼)60歲以上老年干眼癥患者為研究對象，其中男179例358眼，女203例406眼。年齡60-98歲，平均年齡(70.8±7.4)歲。對所有干眼癥患者進行眼表綜合分析儀檢查及裂隙燈檢查。所有檢查均由同一名有經驗的檢查者實施。干眼癥患者納入標準：參照中華醫學會眼科學分會角膜病學組提出我國的干眼診斷標準[5]：⑴有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5s或SchirmerⅠ試驗 (無表面麻醉)≤5mm/5min可診斷干眼；⑵有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和 5s＜BUT≤10s或 5mm/5min＜SchirmerⅠ試驗 (無表面麻醉)≤10mm/5min時，同時有角結膜熒光染色陽性可診斷干眼。根據患者年齡分為3組，分別為A組209例418眼（60歲≤70歲）其中男95例190眼，女114例228眼，B組 （70歲≤80歲）116例232眼，其中男56例112眼，女60例120眼，C組 （≥80歲）57例114眼，其中男28例56眼，女29例58眼。

1.2 檢查方法及評價指標

1.2.1 裂隙燈顯微鏡檢查 裂隙燈顯微鏡下進行眼前節檢查，包括瞼板腺開口狀況、瞼板腺脂質分泌物性狀。瞼板腺開口狀況：囑患者向上看，觀察下瞼中1/3區域8條瞼板腺每條瞼板腺的開口狀況并進行分級：0級為正常，無開口阻塞，瞼緣覆蓋一層薄而平滑的油脂；1級為1-2個瞼板腺開口閉塞或分泌物阻塞；2級為3-4個瞼板腺開口阻塞，瞼緣油脂較厚；3級為幾乎一半瞼板腺開口阻塞或狹窄；4級為超過一半瞼板腺開口阻塞或狹窄且伴大量黏性分泌物。瞼板腺脂質分泌物性狀：觀察下瞼中1/3區域8條瞼板腺每個腺體的分泌物性狀。使用大拇指中等力度按壓下眼瞼中1/3區域8條瞼板腺，半定量評價瞼板腺脂質分泌物性狀并進行評分。0分：正常，瞼緣覆蓋清亮、透明瞼脂；1分：瞼脂污濁；2分：瞼脂污濁伴碎屑；3分：瞼脂稠厚呈牙膏狀。

1.2.2 眼表綜合分析儀檢查 眼表綜合分析儀進行非侵入性淚膜破裂時間 (noninvasive break-up time，NIBUT)檢查，包括首次淚膜破裂時間(first tear breakup time，NIBUTf)和平均淚膜破裂時間(average tear breakup time，NIBUTavg)；以及對上眼瞼瞼板腺進行拍攝，觀察瞼板腺形態及缺失情況并進行評分。各項檢查均先測右眼，再測左眼，根據攝取瞼板腺圖像進行評分：0分：無瞼板腺的丟失；1分：丟失面積＜瞼板腺總面積的1/3；2分：丟失面積1/3-2/3；3分：丟失面積≥2/3。

1.3 統計學處理 應用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計學分析，數據用均數±標準差表示。組間數據差異檢驗采用單因素方差分析方法。所有的置信區間被設定為95%；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瞼板腺開口狀況和脂質分泌物性狀隨年齡變化的改變 瞼板腺開口狀況A組：1級占39.0%，2級為 11.0%，3級為 33.3%，4級為 16.7%；B組：1級占 21.9%，2級為 16.7%，3級為 28.1%，4級為33.3%；C組：1級占20.7%，2級為8.2%，3級為29.3%，4級為41.8%。瞼板腺脂質分泌物性狀A組：1分占 38.9%，2分為 11.1%，3分為 33.3%；B組：1分占 38.9%，2分為 11.1%，3分為 33.3%；C組：1分占38.9%，2分為11.1%，3分為41.8%。隨著年齡增加，干眼病患者瞼板腺功能障礙程度加重，瞼板腺開口狹窄、阻塞加重，瞼脂分泌物呈奶黃樣、顆粒狀、牙膏狀，嚴重的呈牙膏狀。

2.2 淚膜破裂時間隨年齡變化的規律 我們對所有患者利用格瓦拉-眼表綜合分析儀進行NIBUT檢查，測量NIBUTf和NIBUTavg，其結果和分析見表1。

從表1結果看出，不同年齡組間的NIBUTf測量值差異具有統計學意義（F=5.01，P=0.007），兩兩比較結果顯示A組大于B組和C組；不同年齡組間的NIBUTf測量值差異具有統計學意義（F=4.72，P=0.009），兩兩比較結果顯示A組和B組大于C組。

2.3 瞼板腺缺失面積隨年齡變化的規律 瞼板腺腺體缺失情況A組：1分占53.6%，2分為25.3%，3分為 21.1%；B組：1分占 20.7%，2分為 37.1%，3分為 42.2%；C組：1分占 18.4%，2分為 29.0%，3分為52.6%。我們發現隨著年齡的增加，瞼板腺腺體數量減少，腺體變細，腺體大片缺失（圖1），有些患者由于慢性炎癥導致瞼板腺腺體影像模糊，結構不清（圖2）。60歲以上老年干眼病患者均患有不同程度瞼板腺功能障礙，隨著年齡增加瞼板腺功能障礙程度加重。

圖1 瞼板腺大面積萎縮

圖2 瞼板腺腺體影像模糊，結構不清

3 討論

干眼是由于淚液的量或質及流體動力學異常引起的淚膜不穩定和(或)眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類常見重要的眼表疾病[1]。隨著年齡增長，淚液分泌功能不足、瞼板腺功能障礙、眼部手術、視頻終端的廣泛使用、環境惡化、濫用滴眼液等原因都使老年患者的干眼患病率更高。干眼分為水液缺乏型干眼和蒸發過強型干眼，蒸發過強型干眼與瞼板腺功能障礙有著緊密聯系，本研究通過眼表綜合分析儀對2015年1月至2016年12月來我院眼科門診就診的60歲以上老年干眼癥患者382例764只眼瞼板腺進行一系列相關檢查，了解老年干眼病患者的瞼板腺情況。

瞼板腺是人體最大的皮脂腺，開口于瞼緣，它分泌的脂質通過瞬目運動分布于眼表。脂質是構成淚膜的主要成分，它能減少淚膜中水液層的蒸發，穩定淚膜，降低淚膜表面張力，具有保護、營養和潤滑角膜的功能，因此它是維持眼表面穩定的重要因素[6]。MGD是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常，它通常以瞼板腺終末導管的阻塞和(或)瞼板腺分泌物質或量的改變為主要特征，根據2011年瞼板腺功能障礙國際研討會建議，發現瞼板腺體缺如、瞼緣及開口異常、瞼板腺分泌物數量和質量改變等任一種體征即可以診斷為MGD[7，8]。MGD發生后，瞼板腺腺體細胞萎縮，分泌功能下降，脂質排出減少，影響淚膜脂質層的形成，增加淚膜的滲透壓，損害眼表[9，10]。同時，在瞼板腺的異常分泌物中，過量的游離脂肪酸通過皂化作用形成泡沫狀的產物，對上皮細胞產生刺激和毒性，引起淚膜穩定性下降，導致淚膜崩解加速和眼部干燥等一系列不適癥狀[9]。瞼板腺口的過度角化引起瞼板腺分泌停滯，及增厚的不透明脂質包裹角化細胞后阻塞了終端導管，可以導致瞼緣局部炎癥反應。我們研究發現，老年干眼病患者均患有不同程度瞼板腺功能障礙，隨著年齡增加瞼板腺功能障礙程度加重，瞼板腺開口狹窄、阻塞加重，瞼脂分泌物呈奶黃樣、顆粒狀、牙膏狀，嚴重的呈牙膏狀，過量的游離脂肪酸刺激瞼緣，加重瞼緣的炎性反應，炎性分泌物又加重瞼板腺開口阻塞，兩者互為因果形成惡性循環，導致患者干眼癥的持續加重。因而，裂隙燈下觀察瞼緣的充血，腺體開口有無堵塞，腺體分泌物的性狀均是臨床上診斷MGD的重要指標，這些檢查不要求特殊設備，簡單易行。

眼表綜合分析儀是德國Oculus公司推出的一款干眼診斷設備，是基于Placido環原理和穿透攝像技術設計，通過計算機智能軟件分析系統，定量測定多種與干眼相關的指標。非侵入性的淚膜破裂時間(NIBUT)可以排除檢測者的主觀判斷標準，更加客觀、精確，克服了傳統的BUT檢測結果與觀察者的經驗以及染色劑對淚膜穩定性的影響[11]。通過紅外攝像系統對瞼板結膜面進行瞼板腺的拍攝，圖片自動經過增強對比處理，從而對瞼板腺狀況進行客觀的分析，本研究主要對上瞼板腺進行觀察，采用Pflugfelder[12]的分級標準，將瞼板腺缺失分為0-3級。我們發現60歲以上老年干眼病患者均患有不同程度瞼板腺功能障礙，隨著年齡增加，NIBUTf和NIBUTavg變短，各組之間的測量值差異均有統計學意義 （P＜0.01），70歲以上老年干眼癥患者NIBUTf和NIBUTavg差異無統計學意義。瞼板腺腺體隨著年齡的增加數量減少，腺體變細，腺體大片缺失，有些患者腺體影像模糊，結構不清。眼表綜合分析儀和裂隙燈顯微鏡檢查相輔相成，互相補充，為干眼癥的病因診斷提供更好的診斷依據。

綜上所述，眼表綜合分析儀是一種方便、快捷的多功能臨床檢測儀器，具有非接觸式、無創性、客觀精準等優點，有較好的重復性，可靠性高，能夠對眼表各項指標：淚膜的穩定性、淚液分泌量以及瞼板腺的形態進行全面綜合的分析，同時結合裂隙燈顯微鏡瞼緣的檢查結果，為患者個性化治療提供臨床指導[13]。

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