彩色多普勒超聲與磁共振在乳腺葉狀腫瘤診斷中的價值＊

單菲菲，孫俊旗，孟志華

(廣東省粵北人民醫院超聲科，韶關 512026)

乳腺葉狀腫瘤是一種潛在惡性的乳腺腫瘤，無論良性分化或惡性分化都有復發可能，手術方式必須擴大切除范圍，利用影像學對其正確診斷和早期發現，將為臨床提供較好的參考依據[1]。但乳腺葉狀腫瘤臨床手術前影像診斷正確率很低，與其他乳腺腫瘤影像征象的存在部分交叉，本研究應用乳腺超聲、磁共振綜合分析乳腺葉狀瘤特點，以達到提高診斷正確率的目的。

1 材料和方法

1.1 研究對象 2014年5月至2017年12月在粵北人民醫院經手術或活檢后病理證實的乳腺葉狀腫瘤25例，年齡20-57歲，平均年齡42.92歲。納入標準：⑴所有病人2周內進行超聲檢查和乳腺磁共振檢查，無檢查禁忌癥，⑵兩種檢查后1周內手術或活檢，⑶病理證實乳腺葉狀腫瘤；⑷無全身其他惡性腫瘤病史。

1.2 超聲檢查方法 超聲檢查采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4-10MHz。超聲檢查范圍包括雙側乳腺、腋窩、鎖骨上下區域、胸壁和胸骨旁，多切面掃查乳腺病灶，觀察乳腺病灶的大小、數目、形態、回聲模式、低回聲裂隙、分葉、囊性變、邊緣、包膜、與周圍組織關系、腋窩淋巴結等二維灰階聲像圖特點以及彩色多普勒血流豐富程度，根據BI-RADS-US分級，評價乳腺病灶。

1.3 MRI檢查方法 MRI檢查使用GE HDXT 1.5T或GE Discovery 750W 3.0T磁共振掃描儀，8通道乳腺專用相控陣線圈?；颊吒┡P位，雙側乳房置于乳腺線圈內。常規平掃橫斷面、冠狀面、矢狀面。DWI掃描采用EPI序列，b值＝1000s/mm2。動態增強序列采用 LAVA 序列，TR：4.6ms，TE：2.2ms，翻轉角 15°， 矩陣：256×256， 激發次數：1 次，FOV：320mm×320mm。對比劑使用Gd-DTPA，按 0.2mmoL/kg，經肘靜脈經高壓注射器以3.0ml/s注射，注射30s后開始掃描，連續掃描7期，每個時相采集時間為60s。DWI圖像及動態增強圖像后處理在GE ADW 4.6工作站上進行。在MRI影像上，觀察征象包括形態學、信號強度、低信號分隔，分葉，囊變、DWI信號及ADC值，乳腺病變時間-信號強度曲線類型；根據BI-RADS-MRI分級標準，評價乳腺病灶。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件。統計分析超聲、磁共振征象診斷乳腺葉狀腫瘤的準確率的差異。計量資料使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點 25例患者均以乳房結節或腫塊就診，均位于單側乳腺，左乳14例，右乳11例。25例患者均為單發病灶。病理診斷結果為乳腺良性葉狀腫瘤18例 （72%），乳腺交界性葉狀腫瘤7例（18%）。

2.2 超聲影像學特點 25例乳腺葉狀腫瘤超聲檢查，檢測到結節病灶5例，腫塊病灶20個；大小平均為 4.8±0.35cm，5例 (20%)病灶最大橫徑≤30mm，12 例(48%)病灶在 31-50mm，8 例(32%)病灶超過50mm(見表1)。低回聲病灶18例（72%），高低混雜回聲病灶7例(28%)，極低回聲囊性變病灶3例。16例病灶（64%）為極低回聲裂隙。7(28%)例病灶內有分葉，18例無分葉。13例灶(52%)可見少量血流信號，9例（36%）為無血供，3例血供豐富。依據BI-RADS-US分級標準，10例為3級，15例為4級（如圖1）。超聲診斷乳腺良性、交界性葉狀腫瘤準確率分別約40%、20%。超聲圖像上，BI-RADSUS分級、分葉征象在診斷乳腺良性、交界性葉狀腫瘤有統計學差異（P<0.05），血流豐富程度、低回聲裂隙在診斷乳腺良性、交界性葉狀腫瘤無統計學差異。

2.3 MRI影像特點 25例MRI檢查上，乳腺葉狀腫瘤在平掃T1WI圖像上，20例（80%）為等/稍低信號，5例（20%）為不均高低混雜信號；在T2WI圖像上，18例（72%）病灶呈較高信號，7例病灶為不均混雜信號，4例 （16%）病灶有低信號分隔；11例（44%）病灶表現為分葉狀（見表2）。25例乳腺病灶DWI圖像上，19例 （76%）DWI彌散受限，平均ADC值為 (1.28±0.16)×10-3mm3/s， 正常乳腺組織ADC 值為(2.10±0.15)×10-3mm3/s，二者差異有統計學意義(P<0.05)。增強后時間信號強化曲線類型，9例呈上升型，9例呈平臺型，1例廓清型。根據BIRADS-MRI分級標準，8例為3級，17例為4級，如圖2。MRI診斷乳腺良性、交界性葉狀腫瘤準確率分別約42%、31%。分葉，T2WI上低信號分隔，強化曲線類型，BI-RADS-MRI分級在診斷乳腺良性和交界性葉狀腫瘤，具有統計學差異（P<0.05）。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的乳腺纖維上皮性腫瘤，組織學表現為由兩層上皮構成的裂隙及周圍豐富間質細胞共同形成葉狀結構[2]。乳腺葉狀腫瘤多發生青中年婦女。乳腺葉狀腫瘤病因不明確，可能與雌激素分泌異常、遺傳表現等多種因素有關。

圖1 a，圖1b，乳腺葉狀腫瘤，呈低回聲，其內多發極低回聲裂隙，周邊少量血流信號。

組別 規則 不規則 低回聲 混雜形狀 回聲 血流 繼發改變 分級豐富 少量 無 裂隙 囊變 3級 4級良性交界性12 7 6 0 13 5 5 2 1 2 9 4 8 1 11 5 1 2 9 1 9 6

表2 乳腺良性、交界性葉狀腫瘤MRI征象比較（例）

圖2 a-f右側乳腺葉狀腫瘤，乳腺結節病變T1WI上呈稍低信號，T2WI-fs上呈高信號，DWI圖像呈高信號，增強后病變時間-信號強化曲線呈上升型。

乳腺葉狀腫瘤最常見臨床表現為乳腺無痛性腫塊，邊界清，活動度好，本研究所有病人均為乳腺結節或乳腺腫塊就診，5例訴乳腺疼痛。腫瘤生長緩慢，病程較長。

第4版WHO乳腺腫瘤組織學分類，將乳腺葉狀腫瘤分為：良性、交界性、惡性。本研究良性葉狀腫瘤占72%，交界性分葉狀腫瘤占28%，無惡性葉狀瘤，可能病例偏少，造成選擇性偏倚。無論良性、惡性乳腺葉狀腫瘤，均有復發可能，因此臨床治療手術切除，在局整切除病變基礎上擴大切除范圍，盡可能降低腫瘤的復發[2]。

本研究顯示乳腺葉狀腫瘤的超聲特征為病灶較大，有分葉、低回聲裂隙、少量血流信號的特征。本研究顯示乳腺葉狀腫瘤內多發極低回聲裂隙影，為本病變較特征性表現，可能極低回聲裂隙影有進一步發展為囊性變，出現此特征高度可疑乳腺良性葉狀腫瘤，此征象國內尚未見相似報道[3]。超聲上，分葉更常見于乳腺良性葉狀腫瘤，交界性葉狀腫瘤發生率不高。乳腺葉狀腫瘤血流信號不豐富，僅有少量病例為豐富血流信號，這可能和葉狀腫瘤主要由豐富的間質細胞組成有關[4]。在BIRADS-US分級中，乳腺葉狀交界性腫瘤大部分為4級，良性葉狀腫瘤即可為3級，也可為4級，這可能和腫瘤的良惡性程度有關[5]。乳腺葉狀腫瘤的囊性變，以往被認為乳腺葉狀腫瘤較特征性征象，但其發生率在各報道中差異很大，從不足5%到60%以上不等[4-8]，本研究無論超聲還是MRI發現囊性變在乳腺葉狀腫瘤的發生率都不高，超聲僅有12%，MRI為16%。

乳腺葉狀腫瘤在MRI圖像表現為乳腺病變分葉狀，邊緣光滑，低信號分隔，囊變出血，時間信號強化曲線呈平臺型等特征。本研究顯示乳腺病變在T2WI上低信號分隔，為乳腺良性葉狀腫瘤較特征性病變，交界性葉狀腫瘤幾乎不發生，這可能和良性葉狀腫瘤部分纖維分隔有關[8]。MRI圖像上，乳腺病灶分葉狀為乳腺葉狀腫瘤較特征性表現，更常見乳腺良性葉狀腫瘤，這和文獻一致[8]。乳腺葉狀腫瘤強化曲線類型基本為上升型或平臺型，交界性乳腺葉狀腫瘤基本為平臺型，這可能和乳腺葉狀腫瘤的血流豐富程度及良惡性程度有關[8，9]。本研究良性腺葉狀腫瘤BI-RADS-MRI分級為3級或4級，交界性葉狀腫瘤均為4級，推斷原因為乳腺葉狀腫瘤良性、惡性不同所致。

總之，乳腺葉狀腫瘤表現為分葉狀，超聲圖像上極低信號裂隙，MRI檢查T2WI圖像上低信號分隔等特征，這些征象相結合提高乳腺葉狀腫瘤的診斷準確率，從而為臨床治療提供更準確的參考依據。

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