B超雙定位法在妊娠期腎絞痛管理中的應用分析

劉文剛，李杰，葉朝陽，黎明，程祎

(廣東省東莞市第五人民醫院泌尿外科，東莞 523900)

腎絞痛是妊娠期最常見的非產科住院疾病，其中大約70%-80%的妊娠期腎絞痛患者通過藥物保守治療可緩解，而約20%-30%患者需進一步外科干預。外科干預可選擇輸尿管內支架管置入術[2]。妊娠期腎絞痛選擇輸尿管內支架管干預的過程中，一次性置管成功率非常關鍵，如術后發現置管失敗，不僅增加了孕婦的產前風險，并增加了非計劃性二次手術的發生率及醫療糾紛的風險。為了提高妊娠期腎絞痛臨床管理水平，就2013年1月-2017年12月我科41例妊娠合并腎絞痛的患者進行分析，以期提高對妊娠期腎絞痛治療的再認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2013年1月-2017年12月我院泌尿外科41例妊娠期腎絞痛的患者，平均年齡為(24.33±3.9)歲，平均孕周為(22.14±7.9)周。 入選標準：⑴內科治理效果不佳；⑵無手術絕對禁忌。⑶梗阻癥狀進行性加重（腎絞痛、腎積水、血尿、感染）；⑷感染及發熱患者給予三代頭孢抗炎。排除標準：有認知、溝通障礙或不愿配合者。術中B超雙定位組設為觀察組，對照組為術中未實時定位者。觀察組 20 例，平均年齡為(23.3±3.6）歲；平均孕周為(23.23±5.6)周；右側 12 例，左側 7 例，雙側 1 例；其中伴惡心15例、嘔吐2例，肉眼血尿3例，13例患者鏡下血尿（大量紅細胞），有尿路感染患者8例（5-30/HP），伴發熱 2 例（＞38.5℃）；B 超發現輸尿管結石5例，1例患者出腎功能異常者。對照組21例。 對照組 21 例平均年齡為(22.5±4.7）歲；平均孕周為(24.34±3.6)周；右側 16 例，左側 5 例；其中伴惡心12例，嘔吐3例，肉眼血尿2例，12例患者鏡下血尿（大量紅細胞），有尿路感染患者6例，伴發熱1例（39.2℃）；B超發現輸尿管結石6例。所有患者手術前后均經行尿、血常規、腎功能、B超、VAS評分，兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1觀察組 B超雙定位法：局部麻醉后，取截石位，用膀胱鏡直視下于患側輸尿管口，插入0.038mm斑馬導絲，通過床邊B超監測確保導絲在腎集合系統內（腎盂最好）；沿導絲置入美國cook F6雙J管1根，再次B超定位等號征確定支架管頭端及尾端的位置情其況（雙管征），結束手術。手術時間（26.35±8.11）min；置管前、后均有產科醫師監測胎心和孕婦宮縮；其中1例難以置入導絲，術中停止手術，視為失敗，給予腎造瘺術。產后進一步處理結石、拔除輸尿管內支架管。

1.2.2 對照組 常規輸尿管D-J管置入術局部麻醉成功后，取截石位，在表面麻醉下，用膀胱鏡直視下于患側輸尿管口，插入0.038mm斑馬導絲，沿導絲置入美國cook F6雙J管1根，其中手術時間（21.35±3.36）min；置管前、后均有產科醫師監測胎心和孕婦宮縮；術后1d復查B超確認D-J管位置，其中3例患者放置支架管位置不佳，二次手術，手術成功。產后進一步處理結石、拔除輸尿管內支架管。

1.3 療效評價 對治療前后患者進行VAS評分，VAS評分為1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，VAS評分 7-10分為重度疼痛。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所選患者均經歷了保守治療后，腎絞痛癥狀難以緩解。37例（90.2%）置管過程順利，B超雙定位法較常規組一次手術成功率提高（P＜0.05），住院時間縮短 （P＜0.05），術后疼痛指數有統計學意義（P＜0.05）；兩種方法術后感染方面無統計學意義。手術時間方面對照組時間短，考慮B超定位延長了手術時間。對照組3例留置D-J管失敗，均存在輸尿管結石，二次手術2例成功，1例行經皮腎穿刺造瘺，留置F6中心靜脈穿刺管，過程順利，術后患者腎絞痛以及泌尿系感染術后均得到緩解，生育前輸尿管D-J管均未脫落?；颊呱蟀纬斈蚬蹹-J管后其中16例患者診斷為輸尿管結石。所有患者均順利渡過圍生期，足月順產或剖腹產，嬰兒健康。

3 討論

妊娠期腎絞痛的發生率大概在1/1500，將近80%-90%發生在中晚期，讓泌尿外科及婦產科醫師頭痛的問題在于臨床診斷、癥狀、藥物應用及外科干預對孕婦、胎兒的副作用[3，4]。頑固性妊娠期積水會誘發腎絞痛、感染、腎積水，而這些并發癥會誘發產科并發癥，如低出生體重，早產和流產等[1]。保守治療效果不佳患者，約20%-30%患者需進一步外科干預。其中外科干預包括：輸尿管內支架管（D-J）置入術、經皮腎造瘺術、輸尿管鏡碎石取石術。D-J管置入術作為泌尿外科常規手術，可在表面麻醉下實行，避免了全麻下的麻醉風險，成為目前處理妊娠期腎絞痛簡單有效的方法[5]。此外，對于一些非結石患者誘發的腎積水，支架管的置入對于患者疼痛及緩解梗阻也是有效的[6]。在保守治療無效時可考慮輸尿管D-J管置入術[7]。因此提高手術的一次成功率顯得尤為重要，但因基礎設施或習慣原因，目前很多醫院并未術中實時監測支架置入，而是術后擇期復查B超，如手術效果不佳，造成二次手術或誘發相應癥狀，產生不良后果，因此泌尿科醫生應意識到術中實時監測置管的重要性。

表1 2組VAS評分結果

表2 2組術后數據對比

本研究過程中有41例患者行輸尿管D-J管的置入術，患者包括：腎絞痛頑固保守治療效果不佳；合并嚴重尿路感染，藥物治療效果不佳；腎功能不全的患者。通過本實驗可見術中B監測患者優勢在于：一次手術的成功率提高，患者滿意度提高，術后疼痛評分降低。當然手術時間有所延長，術后感染及腎積水恢復并無差異。對于非結石患者妊娠期腎絞痛患者，D-J管置入也可降低患者的疼痛改善腎積水的程度。

本實驗這項研究有一些局限性。首先，我們的研究回顧性研究，這就不可避免地引入選擇偏差；第二個限制與樣本量小有關，最后我們沒有能力把我們的病人分層分娩年齡和分組結果；第三，實驗中泌尿外科醫師有一定B超定位基礎，但如果真正實施需一定的培訓，這是一個前提。但是我們應該認識到該操作的重要性和必要性。對此，我們未來的研究可通過提高患者樣本量或多中心臨床研究，以及提高泌尿外科?？漆t師B超專科培訓技術，以此增加妊娠期腎絞痛患者的管理安全性。綜上，術中B超雙定位入輸尿管內支架管，在妊娠期腎絞痛患者的管理中，應逐漸路徑化，成為規范化步驟。

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[7]宋剛，郝瀚，吳翔，等.雙豬尾管在妊娠期腎絞痛治療中的應用[J].中華醫學雜志，2011，91(8)：538-540.