舒芬太尼不同給藥方式鎮痛在膝關節手術的應用

楊明敏，陶曉三，齊宇珩，陳世新，余文斌，郭丹

(江西省南昌市第一醫院麻醉科，南昌 330008)

膝關節鏡手術(arthroscopic knee surgery，AKS)是診治膝關節疾病常見的微創手術，然而AKS術后存在一定程度的疼痛不適，尤其在術后24h內常伴有明顯重度的疼痛，因此術后早期有效的術后鎮痛有利于患者恢復早期關節功能[1]。目前常用的術后鎮痛方法是持續自控靜脈泵注阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼等，但相關不良反應如嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發生率高[2]，而舒芬太尼關節腔內注射研究報道較少，本研究選擇120例患者進行對比研究，旨在觀察舒芬太尼關節腔內注射對膝關節鏡手術術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2018年3月在我院行膝關節鏡手術患者120例，性別不限，年齡23-68歲，平均體重45-85kg，ASAⅠ-Ⅱ級。擇期分別行交叉韌帶修復、半月板成型或縫合、滑膜清理、游離體取出、膝關節骨性關節炎清理等手術；排除長期大量飲酒，使用止痛劑，有外周神經病變、精神病、嚴重心肺疾患，對局麻藥過敏等患者。所有患者隨機分成A、B、C、D 4組，每組30例。四組患者一般情況及手術時間無明顯差異，具有可比性。該課題研究通過醫院倫理委員會同意，并取得患者及家屬同意。

1.2 研究方法 所有患者入手術室后常規進行血壓、脈搏、血氧和心電監測，開通靜脈補液。實施蛛網膜下腔阻滯，選擇L2-3或L3-4間隙穿刺，于蛛網膜下腔注入0.75%布比卡因10mg，麻醉平面固定T10以下，術中常規使用止血帶，同一名關節外科醫生以標準的外科技能行手術操作。A組術后不使用鎮痛泵；B組術后使用PCIA（配藥及方法：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司瓊4mg+生理鹽水，總量100ml，PCA 劑量 2ml/h，Blos劑量 2ml/20min）；C 組手術結束前10min向關節腔內注射藥物（配藥：舒芬太尼20μg+生理鹽水， 總量 20ml）；D 組手術結束前10min，向關節腔內注射藥物 （配藥：舒芬太尼20μg+生理鹽水混合液，總量20ml），并術后使用PCIA （配藥及方法：舒芬太尼1μg/kg+昂丹司瓊4mg+生理鹽水，總量100ml，PCA劑量2ml/h，Blos劑量2ml/20min）。膝關節不放置引流，如果術后患者疼痛難以忍受時由病房醫生醫囑肌肉注射雙氯芬酸鈉。

1.3 觀察指標 分別記錄四組患者術后6、12、24、48h 4個時點靜息和運動狀態下 (雙足站立，屈膝90°)各組的視覺模擬評分(VAS評分：完全無疼痛0分，難以忍受的疼痛為10分)；記錄術后雙氯芬酸鈉使用量；記錄術后PCA按壓追加的次數；記錄術后 6、12、24、48h 4 個時點患者的血壓（BP）、心率(HR)、意識狀態及SpO2；記錄術后呼吸抑制、惡心、嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0軟件行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2分析，定量變量及有序變量采用秩和檢驗，分類資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 4組患者年齡、體重、手術時間、出血量、麻醉消退時間比較無差異統計學意義（P>0.05，見表 1）。

2.2 術后 VAS評分 與 A組比較，B、C、D 3組的靜息和運動VAS評分均降低；與C組比較，B、D兩組的靜息和運動VAS評分均明顯降低，其中D組的靜息abc和運動VAS評分最低 （P<0.05，見表2）。

表 1 4 組一般情況比較（±s，n=30）

表 1 4 組一般情況比較（±s，n=30）

指標年齡（歲）體重（Kg）手術時間（min）出血量（ml）麻醉消失時間（min）A組 B組 C組 D組45.5±22.4 72.6±10.8 82.3±11.5 41.3±5.4 144.4±55.3 43.4±21.3 73.2±8.8 85.4±10.2 40.4±6.8 142.3±58.6 39.8±18.7 73.1±6.5 86.8±13.2 42.5±3.3 145.6±52.8 42.6±19.3 71.8±9.4 78.8±13.6 43.2±3.6 143.5±56.4

表2 組間靜息和動態VAS評分比較（±s，n=30）

表2 組間靜息和動態VAS評分比較（±s，n=30）

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與 C組比較，cP<0.05。

指標/時點（術后） A組 B組 C組 D組6h 12h 24h 48h 6h 12h 24h 48h靜息VAS評分運動VAS評分5.3±0.8 5.0±0.4 4.4±0.2 4.0±0.5 6.1±0.8 5.5±0.6 5.1±0.5 4.6±0.4 2.8±0.4ab 2.6±0.3ab 2.5±0.2ab 1.8±0.1ab 3.2±0.7ab 3.0±0.6ab 2.6±0.6ab 2.2±0.5ab 3.2±0.5ac 3.0±0.4ac 2.8±0.3ac 2.1±0.3ac 3.6±0.5ac 3.3±0.4ac 2.8±0.3ac 2.4±0.4ac 1.8±0.4abcd 1.6±0.3abcd 1.4±0.2abcd 1.2±0.2abcd 2.3±0.4abcd 2.2±0.3abcd 1.9±0.4abcd 1.8±0.5abcd

2.3 4 組患者術后 6h、12h、24h、48h 4 個時點均意識清楚，監測血壓、心率、SPO2均無明顯差異性變化，無統計學意義。

2.4 追加鎮痛藥情況 與B、D組比較，C組肌肉注射雙氯芬酸鈉的使用量增加；與C組比較，A組雙氯芬酸鈉的使用量明顯增加 （P<0.05）。與B組比較，D組PCA按壓次數明顯減少（P<0.05，見表3）。

表3 追加鎮痛藥物情況比較（±s，n=30）

表3 追加鎮痛藥物情況比較（±s，n=30）

指標肌肉注射雙氯芬酸鈉（mg）PCA按壓次數（次）A組 B組 C組 D組50±10.5無0 0 8±3 10±5.5無2±1

2.5 不良反應發生情況 與A、C、D組比較，B組惡心嘔吐、皮膚瘙癢不良反應發生率均顯著升高（P<0.05，見表 4）。

3 討論

膝關節鏡手術雖為微創手術，術后依然會在一定程度上對滑膜、軟骨以及韌帶等組織造成損傷，可能導致組織局部血管擴張或膝關節囊水腫，白細胞數量增加，作用于周圍神經引起劇烈術后疼痛[3]。隨著術后快速康復外科理念的提出，早期鎮痛治療可以緩解患者在休息、活動時疼痛，解除局部組織痙攣，減少關節僵硬、粘連等并發癥[4]，加快術后關節功能恢復，減輕患者心理負擔，加速術后康復。

表4 不良反應發生率比較（±s，n=30）

表4 不良反應發生率比較（±s，n=30）

指標呼吸抑制惡心、嘔吐低血壓皮膚瘙癢A組 B組 C組 D組0 0 0 0 0 0 15（50%）2（6%）9（30%）0 0 0 0 1（3%）0 1（3%）

舒芬太尼是新型μ受體激動劑，與受體親和力較強，且與血漿蛋白具有較高的結合率，比傳統阿片類藥物芬太尼等鎮痛作用強、作用時間長[5]，能減少手術創傷的痛覺過敏，常用于靜脈鎮痛和硬膜外鎮痛，但使用劑量較大，不良反應增加。由于關節腔內有阿片受體分布，舒芬太尼具有強效親脂性，可通過激活關節腔內μ受體產生鎮痛作用。

有研究證實，外周神經末梢、膝關節滑膜組織及半月板外側1/3等處存在阿片受體，而關節內本身疾病及膝關節手術均可引起關節慢性炎癥，受炎癥激活影響，關節囊內出現阿片受體增高[6]，因此膝關節腔內注射舒芬太尼的鎮痛機制為：AKS后周圍神經末梢的神經束膜斷裂允許阿片類藥物容易和受體進行結合，未活化的阿片受體被炎性反應激活，使局部組織固定阿片類藥物的作用增強[7]。一項研究表明AKS后關節腔內注射舒芬太尼10ug與羅哌卡因復合液能起到良好的鎮痛效果，明顯減少術后止痛藥的用量，對患者全身情況無不良影響[8]。而另一項研究顯示AKS后關節腔內注射舒芬太尼5ug+地佐辛5ug與羅哌卡因復合液也可以提供滿意鎮痛，促進患者早期下床活動，不良反應小[9]。

本項課題研究C組采用單純舒芬太尼20ug膝關節腔內注射，結果顯示C組比A組靜息、運動各時點VAS評分明顯降低，止痛藥的使用量也明顯降低，說明舒芬太尼20ug膝關節腔內注射能夠提供良好的鎮痛，且鎮痛時間長達24h，但是VAS評分稍微高于B組，術后部分患者需要使用雙氯芬酸鈉加強鎮痛，分析原因可能與關節腔內沒有注射鹽酸羅哌卡因進行阻斷關節滑膜表面神經末梢的傷害性刺激傳導有關[10]。雖然B組患者術后鎮痛良好，但是靜脈使用舒芬太尼劑量增加，患者PCA按壓次數增多，不良反應增加，不符合ERAS康復理念。而D組是在關節腔內注射舒芬太尼的基礎上聯合舒芬太尼1μg/kgPCIA，兩種不同給藥方式的聯合應用能明顯降低患者術后VAS評分，延長鎮痛時間，且不良反應最小，利于患者早期康復。

綜上所述，膝關節鏡術后兩種不同給藥方式的聯合應用（舒芬太尼20μg關節腔內注射聯合舒芬太尼1μg/kgPCIA）能顯著緩解患者術后疼痛，減少不良反應的發生，有利于快速康復，提高患者的預后和生活質量，值得臨床推廣。

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