基于三陰理論的四子散藥熨治療風(fēng)寒濕痹證骨性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效

梁葵心

(廣東省佛山市廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨傷三科，佛山 528300)

骨性膝關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病，其發(fā)病初期多采用保守治療，如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等，如癥狀未緩解，才考慮膝關(guān)節(jié)置換。中醫(yī)特色療法在骨性膝關(guān)節(jié)炎的治療中有很大發(fā)展?jié)撃堋ＯリP(guān)節(jié)炎亦稱為膝痹，常見的證型有風(fēng)寒濕痹證，主要表現(xiàn)除了膝部疼痛，或伴有沉重，酸軟、腫脹、骨鳴，屈伸不利外，遇寒加重，得熱則舒[1]，熱熨治療對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有較好的效果。三陰理論是指足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，三者之間的生理、病理關(guān)系，指導(dǎo)了人體內(nèi)傷雜病與足三陰肝、脾、腎的密切關(guān)系[2]。基于三陰理論的指導(dǎo)，我科采用四子散藥熨法治療風(fēng)寒濕痹證骨性膝關(guān)節(jié)炎，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月至2018年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨科住院診斷為骨性膝關(guān)節(jié)炎患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合骨性膝關(guān)節(jié)炎和風(fēng)寒濕痹證型[3]；⑵年齡65-91歲；⑶近3個(gè)月曾接受非甾體抗炎藥治療和外用藥物、物理治療、推拿等中醫(yī)療法，但患膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不能有效緩解者；⑷自愿參加，并簽注同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；⑵對(duì)四子散藥物過敏者；⑶局部皮膚感覺異常者；⑷局部皮膚不完整；⑸不能堅(jiān)持治療或改用替他療法患者；⑹有嚴(yán)重肝、腎、心、肺及精神病患者；⑺熱證或?qū)崯嶙C患者；⑻合并有骨折或韌帶損傷者。

100例患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組50例。干預(yù)組男29例，女21例；年齡 65-91 歲，平均（72.31±6.38）歲；病程 3-4 個(gè)月；其中膝關(guān)節(jié)痛50例，膝關(guān)節(jié)腫脹48例，膝關(guān)節(jié)僵硬40例。對(duì)照組男27例，女23例；年齡66-90歲，平均（73.31±6.51）歲；病程 3-4 月；其中膝關(guān)節(jié)痛48例，膝關(guān)節(jié)腫脹40例，膝關(guān)節(jié)僵硬36例。兩組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀等，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療：局部注意保暖，避免風(fēng)寒濕邪入侵，患肢予軟枕抬高。飲食宜祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)的食品，如姜等，禁忌寒涼、生冷食物。指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌、直腿抬高功能鍛煉。遵醫(yī)囑予塞來昔布 200mg，口服，qd。

觀察組采用常規(guī)方式，將四子散熱奄包敷貼患側(cè)膝部。護(hù)士操作時(shí)，先把1袋備用四子散裝入大小為20cm×15cm專用布袋后，放入微波爐用中火加熱3min，約60-70°，取出綁緊袋口，充分抖動(dòng)布袋，待熱力均勻后，放在患者前臂內(nèi)側(cè)試溫，在患膝部邊熨邊揉，最后待藥包溫度下降到患者可以接受程度或藥包溫度43°以下，放在患膝部最疼的部位。整個(gè)藥熨操作時(shí)間25-30min，1日2次，5日為1療程。

干預(yù)組在三陰理論指導(dǎo)下采用四子散藥熨法。護(hù)士操作時(shí)，先把3袋備用四子散裝入大小為20cm×15cm專用布袋后，放入微波爐用中火加熱3min，約60-70°，取出綁緊袋口，充分抖動(dòng)布袋，待熱力均勻后，然后取其中1袋在患者前臂內(nèi)側(cè)試溫，持藥包沿著患側(cè)足三陰經(jīng)走向，從患側(cè)足背內(nèi)側(cè)、小腿下半部，一直往上到腹部，抵止于胸部。藥熨手法呈向心方向，邊推邊熨，最后待藥包溫度下降到患者可以接受程度或藥包溫度43°以下，將3個(gè)藥包分別放在患側(cè)太白穴、太溪穴、三陰交穴。余操作注意事項(xiàng)和時(shí)間、療程同觀察組。

四子散熱奄包制作：四子散由蘇子30g、萊菔子30g、白芥子 30g、吳茱萸30g，粗鹽 250g，經(jīng)制劑室打成散狀后，裝入密封塑料袋備用。熱熨法操作技術(shù)按照中醫(yī)藥管理局發(fā)布的 《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范》[4]，三陰理論授課和培訓(xùn)指導(dǎo)，均有專門固定的中醫(yī)操作考核員和中醫(yī)醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)，理論和中醫(yī)操作考核合格者，方可參與研究。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)后第5日觀察患者FPS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹情況及膝關(guān)節(jié)屈膝角度恢復(fù)的效果。⑴FPS評(píng)分。應(yīng)用膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)護(hù)理方案評(píng)價(jià)表進(jìn)行，2-4分為輕度疼痛；6-8分為中度疼痛；10分為重度疼痛。⑵膝關(guān)節(jié)腫脹情況。皮紋變淺為輕度腫脹；皮紋消失為中度腫脹；局部出現(xiàn)水泡為重度腫脹。⑶膝關(guān)節(jié)屈膝角度恢復(fù)效果。屈膝≥60°及≤90°為顯效；屈膝>30°及<60°為有效；屈膝≤30°為無效。 有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)量資料比較采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，校驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FPS評(píng)分比較 與治療前比較，兩組治療后5d的FPS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為 142.91 及 133.39，P<0.01）。 與對(duì)照組比較，干預(yù)組治療后5天的FPS評(píng)分降低幅度更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=99.30，P<0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后FPS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組治療前后FPS評(píng)分比較（±s）

組別 n干預(yù)組對(duì)照組5 0 5 0 1 4 2.9 1 1 3 3.3 9<0.0 1<0.0 1 t P治療前 治療后5 d t P 5.2 3±0.9 1 5.2 4±0.8 7 0.3 2>0.0 5 1.3 4±0.7 3 2.7 5±0.4 2 9 9.3 9<0.0 1

2.2 兩組治療后膝關(guān)節(jié)腫脹程度及屈曲效果比較與對(duì)照組比較，干預(yù)組治療后5d的膝關(guān)節(jié)中重度腫脹程度發(fā)生率明顯降低，屈曲效果有效率明顯提高，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為12.96及5.01，P<0.01）。 見表 2。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨纖維化，退行性變和新骨生成，并刺激周圍的軟組織，導(dǎo)致局部炎性水腫、淤血、肥厚等改變[5]。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，屬痹癥、骨痹，是中老年人常見疾病，外因《素問，痹證》曰：“所痹者，各以其時(shí)重感風(fēng)寒濕之氣也”，誘以發(fā)之，痹阻于“筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，致使經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛”[6]。內(nèi)因年老體衰，肝、腎、脾虧虛，筋骨肉失榮，《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者”。當(dāng)脾失健運(yùn)，水谷精微不能滋養(yǎng)四肢肌肉，則關(guān)節(jié)無力，而且脾喜燥而惡濕，病則多濕，致“痰飲”、“瘀血”停滯體內(nèi)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，加重關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利。年老體弱，腎精虧耗，腎虛髓少，則骨質(zhì)疏松，功能減退。肝主筋，主風(fēng)，風(fēng)動(dòng)耗血，肝血匱乏，則筋失所養(yǎng)，日久關(guān)節(jié)不利[7]。

本研究中所采用的四子散，成分有白芥子、蘇子、萊菔子、吳茱萸、粗鹽，其中白芥子、蘇子，藥性辛溫，歸肺、胃經(jīng)，具有辛溫、散寒、止痛之功；而萊菔子，藥性辛、甘、平，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有行氣除脹功效；吳茱萸，性熱，味苦，有燥濕、散寒功效。在中醫(yī)治則指導(dǎo)下，“寒者熱之”通過辯證施藥，采用四子散藥熨對(duì)風(fēng)寒濕痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，達(dá)到活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒燥濕、行氣除脹功效[8]。

表2 兩組治療后膝關(guān)節(jié)腫脹程度及屈曲效果比較（例）

所謂“三陰”，即是足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。足太陰脾經(jīng)，脾也，為陰中之陰，屬土，主四肢、肌肉，為水谷精微化生器官，人體臟腑，四肢白骸，均依賴于脾胃化生氣血津液所滋養(yǎng)。足少陰腎經(jīng)，腎也，為陰中之陰，主骨，為人體生命之本，藏精，腎精化腎氣，具有溫煦、推動(dòng)作用。足厥陰肝經(jīng)，肝也，為陰中之陽，屬木，主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。當(dāng)中太白穴，為足太陰脾經(jīng)原穴，在第一石趾關(guān)節(jié)近端白肉際凹陷中，可以健脾理氣。太溪穴，為足少陰腎經(jīng)原穴，位于足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方與跟骨筋腱之間的凹陷處，能生髓堅(jiān)骨。三陰交穴，為足三陰經(jīng)交匯之穴，位于足內(nèi)踝骨上三寸，既補(bǔ)益氣血，又能行氣活血。足三陰經(jīng)均循于膝，當(dāng)脾氣健運(yùn)，則肝氣調(diào)達(dá)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行暢通，推動(dòng)腎陽，溫煦全身，驅(qū)除膝關(guān)節(jié)寒氣，致膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，屈伸自如、步行有力[9，10]。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后5d的FPS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與對(duì)照組比較，干預(yù)組治療后5d的FPS評(píng)分降低幅度更低，膝關(guān)節(jié)中重度腫脹程度發(fā)生率明顯降低，屈曲效果有效率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果表明應(yīng)用四子散藥熨足三陰經(jīng)對(duì)風(fēng)寒濕痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組。三陰理論四子散藥熨，它通過驅(qū)散寒氣、燥濕通絡(luò)、行氣活血，舒緩膝關(guān)節(jié)疼痛感，減輕皮膚緊縮感，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有效緩解風(fēng)寒濕痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，基于三陰理論藥熨能有效改善風(fēng)寒濕痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)功能，是通過整體觀念，辯證思維，對(duì)癥施護(hù)，發(fā)揮中醫(yī)藥無毒、無害、經(jīng)濟(jì)、有效的特色。由于本研究納入的樣本量有限，今后的研究，本著評(píng)判性中醫(yī)護(hù)理臨床思維，根據(jù)不同證型，選擇不同藥物，結(jié)合不同給藥途徑，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提升中醫(yī)護(hù)理服務(wù)能力。

[1]類玉妗.中國內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥學(xué)出版社.2010.227-232.

[2]高達(dá)，高天旭.高體“三陰理論”學(xué)術(shù)思想探析[J].中國中醫(yī)藥雜志，2017，32(4)：1590-1592.

[3]李春紅，醋愛英，趙亞麗，等.中藥塌漬療法對(duì)風(fēng)寒濕痹型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛及膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2016，23(8)：65-67.

[4]張廣清，彭剛藝.中醫(yī)護(hù)理核心能力讀本[M].廣州：廣東科技出版社.2013.5-22.

[5]崔炳琴，揚(yáng)隆圭，柴平.中藥藥透結(jié)合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 40 例[J].河南中醫(yī)，2018，38(2)：292-295.

[6]李上慶，董愛愛，胡芷君，等.翼來喜針灸優(yōu)勢(shì)技術(shù)組合治療膝痹經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].中國針灸，2018，38(1)：71-74.

[7]黎清斌，張念軍，張兆華，等.陳渭良教授治療膝痹經(jīng)驗(yàn)[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2016，27(11)：2758-2760.

[8]呂麗芬，謝幸華，梁寶珊，等.四子散熨敷手太陰肺經(jīng)上肢段預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入診療患者術(shù)中堯動(dòng)脈痙攣的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，3(21)：65-67.

[9]張齊娟，韓肖華，李琦，等.針刺足厥陰肝經(jīng)對(duì)腦率中后下肢痙攣的影響[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2017，11(23)：96-98.

[10]湯昌華，羅鈺瑩，陳永鋒.毫針針刺療法加用足三陰經(jīng)腧穴針刺聯(lián)合牽引治療神經(jīng)根型頸椎病臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2016，38(5)：746-749.