成人皮肌炎并泛發性鈣質沉積1例并文獻復習

張細鳳 ，葉鋒 ，朱小潯 ，鄭江霞 ，聞秀珍

(1、江西省九江市第一人民醫院，九江 332000；2、江西省湖口縣人民醫院B超室，湖口 332500)

皮肌炎是一組以皮膚和骨骼肌慢性炎癥為主要特征的系統性自身免疫性疾病。皮肌炎除對稱性四肢近端肌無力，還有特征性的皮疹。典型的皮疹包括眼眶周圍、前胸“V字區”、后背“披巾區”紫紅色皮疹，少數伴有Gottron疹。極少數出現鈣質沉積。本文就我科近年來收治的1例成人皮肌炎并泛發性鈣質沉積癥的診治過程及相關文獻作一報告。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，女，55歲。因反復皮疹、肌痛9年，關節痛4年，多處囊性包塊3年入院。2008年5月因皮疹、肌痛在上海仁濟醫院經皮膚活檢、肺部高分辨CT、骨密度等檢查診斷為皮肌炎、肺間質性病變、骨質疏松癥，給予免疫抑制、抗骨質疏松等治療，皮疹、肌痛癥狀控制一般。2010年有雙手指端缺血、壞死病史，予擴張血管、局部換藥、促表皮生長因子等治療后緩解。后于2012年6月起一直在我院診治，予潑尼松（10-15mg/d）、羥氯喹、阿法骨化醇等治療，皮疹消退、肌痛減輕，間斷有手足小關節痛，無明顯腫脹。但自2013年8月起有關節痛，開始是手關節，2015年底漸至足、膝關節，伴間斷發作性紅腫，予抗炎止痛、中成藥治療癥狀可減輕，但反復發作，時有加重。2014年3月起出現背部、腋下、側胸和膝部軟組織囊性包塊。開始包塊較小，無明顯癥狀，未治療；至2016年包塊明顯增大時才引起重視，給與相應治療。患者診斷為皮肌炎廣泛性鈣鹽沉積癥間質性肺病 骨質疏松癥中度營養不良。

既往患者有營養不良、低蛋白血癥、低脂血癥、貧血病史。無高血壓、糖尿病、心臟病、甲狀腺功能亢進等病史。

2012年6月查體：全身無皮疹，淺表淋巴結無腫大，發育正常，營養差，消瘦。心肺、腹部查體無明顯異常，四肢關節無明顯腫脹，雙手、右足關節輕度壓痛。四肢肌肉輕壓痛，肌力正常。

輔助檢查：2012年本院查 ANA1：640陽性，CRP、ESR均升高，Jo-1抗體陰性。白蛋白輕度減少，血紅蛋白偏低，血鈣、磷基本正常。類風濕因子（RF）陰性，血尿酸正常。

1.2 診療經過 2013年8月起有手、足、膝關節的紅腫、壓痛，予抗炎止痛治療可以緩解，但反復發作。2014年3月始見雙手腕關節硬結（見圖1a）、膝關節囊腫，予調節鈣磷代謝、免疫抑制等治療，治療無明顯緩解，至2016年囊性包塊擴展至右背部、腋下、右側胸（見圖1b）。2016年10月B超（見圖4）示：右側胸延至后背皮下探及范圍約180mm×60mm×18mm的不規則稍強回聲區，壓之可變形，其內稍強光點可蠕動，內部血流信號不明顯。2016年12月B超示：右側膝關節腔（髕上囊）積液（內呈凍膠狀），其中一個大小約62mm×39mm，右背部皮下局部鈣鹽沉積伴積液，右胸部皮下局部積液（內見點狀回聲）。病理（見圖3）示：（右側腋下）送檢物為鈣化組織及少許炎細胞。2017年8月雙手、右足關節X線（見圖2）示：右足第5跖趾關節構成骨對位不佳，相應內側軟組織見鈣化影。右手第2掌指關節、第3近指間關節及左手第2-4掌指關節構成骨對位不佳，其旁軟組織內見若干鈣化影。

本例患者鈣質沉積形成局部包塊時，予局部抽液治療，在患者右側胸背部多次抽出乳酪色沙礫樣物質（見圖1e），同時鈣化局部注射糖皮質激素，漸至包塊明顯縮小，患者無脹滿感。后又在右膝髕上囊附近抽出果凍樣物質（見圖1d）。對腕關節附近大的硬結，予手術切除。藥物治療，包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥、口服潑尼松片（15-20mg/d）及羥氯喹（0.1，2 次/d），并且給予間斷阿倫膦酸鹽（70mg/周）治療。

1.3 轉歸 患者目前膝部囊性包塊明顯縮小、胸背部及腋下包塊消失，手術切除部位未復發，未出現新的鈣質沉著部位，但膝關節仍間斷疼痛，雙手活動稍受限；復查ESR、CRP輕度升高。鈣質沉積現予秋水仙堿、沙利度胺、阿倫膦酸鹽治療；基礎病皮肌炎目前基本穩定，無明顯癥狀，繼續免疫抑制劑維持治療；原肺間質病變目前穩定；后續轉歸有待繼續隨訪。

圖1 皮肌炎并鈣質沉積患者鈣質廣泛沉積于手關節、膝關節囊、右背、右側胸等部位

圖2 患者X線影像

圖3 患者右側腋下包塊抽取物病理檢查（HE染色，x40）

圖4 患者局部囊性包塊處彩超

2 討論

皮肌炎除了容易并發惡性腫瘤[1，2]，和系統性硬化癥等結締組織病一樣，均可并發軟組織內鈣質沉著[3]，資料發現導致末梢血管缺血作用的結締組織病更易發生（本例患者有指端壞疽病史）。致病因素主要是廣泛組織損傷[4，5]。皮膚鈣質沉著癥根據病因主要分為四種，轉移性鈣質沉著癥、營養不良性鈣質沉著癥、醫源性及創傷性鈣質沉著癥，發病機制目前未完全闡明[6，7]，而國外有按部位深淺來分類的[8]。營養不良性鈣化：指變性、壞死的組織或異位的鈣鹽沉積，可發生在玻璃樣變的結締組織等組織，常見于皮肌炎、系統性硬皮病、混合性結締組織病、系統性紅斑狼瘡等結締組織病，且鈣質沉積可發生于這些基礎疾病之前或之后數年[9]；這類沉積一般無全身性鈣磷代謝障礙，鏡下為嗜堿性顆粒狀鈣鹽沉積，不見晶體形成，而晶體形成是與焦磷酸鈣結晶沉積癥的主要鑒別點。另外還需要與骨化性肌炎相鑒別，后者典型超聲表現為大關節旁軟組織內多發鈣化性腫塊，邊界不清楚，常融合呈菜花狀，后方見聲影[10]。本例從發病特點、病理及超聲檢查，明確為營養不良性鈣化。兒童皮肌炎比成人皮肌炎更易于發生鈣沉積[11]，成人皮肌炎只有20%合并鈣質沉積的報道[12]。成人皮膚鈣質沉積癥臨床少見，確診需要病理組織活檢。

關于皮肌炎合并鈣質沉積的治療，有資料[13-1]指出雙膦酸鹽類、秋水仙堿、沙利度胺、氫氧化鋁、華法林及丙種球蛋白、生物制劑等在臨床有一定療效，但目前沒有統一的指南或專家共識，大多基于個案報道。治療藥物主要分兩類⑴針對炎癥反應抗炎治療，包括丙磺舒、沙利度胺、秋水仙堿、甲氨蝶呤、他克莫司軟膏及鈣化部位局部注射糖皮質激素。⑵影響鈣磷代謝，包括鈣離子通道抑制劑地爾硫卓、雙膦酸鹽類阿侖膦酸鈉和帕米膦酸鈉、硫代硫酸鈉、氫氧化鋁。⑶生物制劑，包含英夫利昔單抗、利妥昔單抗、阿巴昔普等。非藥物治療可以通過手術切除。

本例皮膚鈣質沉著癥有以下特點：⑴年齡和部位特殊，相對于鈣質沉積兒童多發，此例見于中老年人；臨床局部多見，而該患者沉積部位廣泛（除了四肢關節囊附件，可見于軀干的腋下、側胸及背部，表現為手、膝關節附近的結節及其他多部位的硬結和囊性包塊）。⑵該患者易發生感染，自2012年至2016年底在我科住院13次，其中有7次伴有感染（主要皮膚、軟組織、肺部的感染），一些文獻[13，16，18]也有相似報道，是否鈣質沉著癥患者容易合并感染，有待大樣本的進一步研究。另外，該例患者提示，對一般狀況差的皮肌炎等結締組織病患者，臨床上需要更多的關注鈣質沉積等并發癥。

[1]蔣文瑞，戴森華.皮肌炎/多發性肌炎伴惡性腫瘤的相關性研究進展[J].江西醫藥，2014，49（9）：942-944.

[2]朱旭利，汪曉華，廖康煌，等.5種腫瘤標記物聯合檢測對中老年皮肌炎患者并發腫瘤的早期診斷價值 [J].江西醫藥2008，43（2）：117-118.

[3]張科培.混合性結締組織病合并廣泛軟組織鈣質沉著1例[J].醫學影像學雜志，2006，16（8）：813-816.

[4]吳學杰，韓青.皮膚鈣沉著癥一例報告[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2010，5（11）：1069.

[5]Pugashetti R，Shinkai K，Ruben BS，et al.Calcium may prefertially deposit in areas of elastic tissue damage[J].AM Acad Dermatol，2011，64（2）：615-622.

[6]Valdatta L，Buoro M，Thione A，et al.Idiopathic circumscripta calcinosis cutis of the knee[J].Dermatol Surg，2003，29 （12）：1222-1224.

[7]奧多姆RB，詹姆斯WD，伯杰TG.安德魯斯.臨床皮膚病學[M].第9版.北京：科學出版社.2004.642.

[8]Bradley C Presley，MD，Jeffrey S Bush，MD，and Simon C Watson.Dermatomyositis with Extensive Calcification in an Adult[J].MDWest J Emerg Med，2012，13(1)：136-138.

[9]Le C，Bedocs PM.Calcinosis Cutis[J].Treasure Island(FL)，2017，28(1)：195-206.

[10]李穎，郭仲霞，姜紅霞.皮膚鈣質沉著癥1例超聲表現[J].中國超聲醫學雜志，2011，27（5）：479.

[11]四榮聯，張曉光，褚京津，等.兒童皮肌炎并發皮膚鈣沉著1例[J].皮膚科雜志，2008，37（8）：532.

[12]Weinel S，Callen Jp.Calcinosis cuits complicating adult-onset dermatomyositis[J].Arch Dermatol，2004，140(3)：365-6.

[13]Bienvenu B.Treatment of subcutaneous calcinosis in systemic disorders[J].Rev Med Interne，2014，35(7)：444-52.

[14]Dima A，Balanescu P，Baicus C.pharmacological treatment in calcinosis cutis associated with connective-tissue diseases[J].Rom J Intern Med，2014，52(2)：327-332.

[15]Fabreguet L，Saurat JH，Rizzoli R，et al.Calcinosis cuit associated with connective tissue diseases[J].Rev Med Suisse，2015，Msr18；11(466)：136-138.

[16]Shinjo SK，Souza FH.Update on the treatment of calcinosis in dermatomyositis[J].Rev Bras Reumatol，2013，53(2)：211-214.

[17]張武，李媛麗，羅麗芳，等.注射半標準劑量丙種球蛋白聯合糖皮質激素治療皮肌炎的臨床觀察 [J].江西醫藥，2015，50（12）：1331-1333.

[18]王伯平，周潔.兒童皮肌炎合并鈣質沉著癥2例[J].中國當代醫藥，2009，16（7）：118.